Эпидемический очаг

Исходя из цели эпидемиологической диагностики, основными данными, которые необходимо собирать, являются:

• Исходы, как результат благоприятных или неблагоприятных воздействий на определенную популяцию людей. Примерами изучаемых исходов могут быть любые заболевания, до нозологические состояния, изменения лабораторных показателей, и т. п.
• Воздействующие факторы, которые включают данные о состоянии окружающей среды, социально-бытовых факторах, вредных привычками т. п.
• Примерами воздействующих факторов являются материалы государственной службы наблюдения и контроля за уровнем загрязнения внешней среды, об употреблении алкоголя, о типах проводимых операций в стационарах, о характере манипуляций в ЛПУ и т. п.
• Данные о составе и численности изучаемых популяций.

Эпидемиологическое  определение случая представляет собой набор стандартных критериев для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума определенного заболевания/состояния.

Стандартное эпидемиологическое определение случая обеспечивает единообразную  диагностику каждого случая, независимо от того, когда или где он возник и кто его выявил, позволяет  сравнить количество случаев, возникших в определенное время/в определенном месте с количеством случаев, возникших в другое время/в другом месте. Эпидемиологическое определение далеко не всегда совпадает с клиническим определением случая, поскольку предназначено не для клинической диагностики и выбора лечения, а для того чтобы, пропустив все многообразие спектра клинических и лабораторных проявлений данного заболевания через призму определения случая, отделить случаи от «не-случаев». Эпидемиолог имеет дело с популяциями людей, его задача — разделить их на случаи и «не-случаи» с тем, чтобы можно было оценить, прежде всего частоту возникновения заболеваний как отражение действия причинных факторов и, применяя одно и то же определение случая, сопоставить данные, полученные в различных ситуациях. В эпидемиологической практике применение определения случая позволяет обеспечить активное выявление случаев при эпидемиологических расследованиях даже тогда, когда клинический диагноз не сформулирован. Пример эпидемиологического определения случая кори, разработанный ВОЗ.

Клиническое определение случая. Любой пациент, имеющий следующие признаки : лихорадка и макулопапулезная (т. е. не везикулярная) сыпь и кашель, ринит (т. е. насморк) или конъюнктивит (т. е. красные глаза). Или любой пациент, у которого врач заподозрил коревую инфекцию. Лабораторные критерии диагностики :по крайней мере, четырехкратное нарастание титра антител или выделение в вируса кори или наличие специфических коревых IgM антител.

Классификация случаев. Клинически подтвержденный: случай, удовлетворяющий клиническому определению случая. Лабораторно подтвержденный: случай, удовлетворяющий клиническому определению случая и подтвержденный лабораторно или связанный эпидемиологически с лабораторно подтвержденным случаем.

Диагностика большинства заболеваний, определяющая дальнейшую их регистрацию, зависит от квалификации клиницистов и их отношения к учету не только явно выраженных случаев, но и легких и атипичных форм.

В ряде случаев важны, а  иногда имеют решающее значение эпидемиологические данные (чаще всего в условиях развившейся или развивающейся вспышки, особенно локальной, а также при массовой заболеваемости, например, при эпидемии гриппа).

Помогают лабораторные, особенно микробиологические, исследования (последние, как правило, только при положительных результатах, причем тоже отнюдь не всегда, поскольку на фоне развития легкой формы одной болезни возможно носительство других возбудителей). Лабораторные методы часто бывают полезными при дизентерии, дифтерии (выделение токсигенного штамма дифтерийной палочки) и некоторых других нозоформах. К сожалению, подобное микробиологическое подтверждение заболевания возможно не во всех случаях. В частности, при вирусных инфекциях лабораторные исследования не всегда используются для индивидуальной диагностики из-за дороговизны, продолжительности исследования и необходимости иметь соответствующую, хорошо оснащенную лабораторию. Однако вирусологические исследования применяются для определения природы возникающей эпидемии, особенно это характерно при эпидемиях гриппа.

Иммунологические методы, использование которых при некоторых инфекциях дает удовлетворительные результаты (испытания парных сывороток), к сожалению, часто носят запоздалый характер, поэтому при решении оперативных задач они не всегда имеют значение.

Итак, диагностика легких форм инфекции в значительной степени  зависит от квалификации врача, который, в частности, должен учитывать лабораторные данные и эпидемическую ситуацию.

Полнота регистрации и  учета больных зависит от поведения самих больных. В ряде случаев заболевшие не считают нужным обращаться за медицинской помощью. Это касается, конечно, прежде всего лиц, страдающих легкими формами заболеваний.

За пределами официальной  регистрации и учета нередко  оказываются неработающие люди, поскольку для них вопросы социального страхования становятся актуальными только при необходимости госпитализации.

К сожалению, все еще  встречается сознательное занижение  показателей заболеваемости.

Указанное сознательное занижение  регистрации и учета больных, особенно страдающих легкими формами заболеваний, имеет место не только в практике поликлиник и противоэпидемических учреждений, но и в госпитальных условиях.

Дефекты регистрации и  учета имеют значение при общей  оценке сложившейся ситуации, но особенно они проявляются при оценке среди населения структурного распределения заболеваний. Особенно часто подобное явление имеет место при нозоформах, которые не всегда проявляются в виде ярко выраженных клинических форм болезни.

Такая неполная регистрация в каждом месте, в каждой административной единице имеет некую, более или менее постоянную величину, т. е. ошибка в учете несет в себе в некоторой степени стандартную, систематическую ошибку. В результате, если требуется вести оценку событий, развивающихся во времени, то можно иногда получить при эпидемиологической диагностике относительно достоверную картину динамики эпидемического процесса.

Таким образом, первая задача практических учреждений в диагностической работе для установления причин возникновения и распространения заболеваний — это упорядочение регистрации и учета, их унификация на различных территориях, т. е. разработка единых критериев в диагностике заболеваний и строгое их выполнение. Наилучшим образом это решается, как уже было отмечено, путем применения стандартного определения случая. Все это позволит достаточно точно констатировать факты, а далее своевременно установить (уловить) возникающие вспышки, обеспечить эффективное эпидемиологическое обследование очагов и провести полноценные популяционные исследования. Кроме материалов государственной статистики эпидемиологи и врачи других специальностей широко пользуются другими источниками информации.

Весьма полезными могут  оказаться публикации различных  регистров заболеваемости, демографических данных. Регистры — это персональные списки или картотеки на все население или определенную его группу. Чаще всего регистры формируются на больных с хронической патологией или умерших от определенного вида патологии. За заболевшими наблюдают в течение всей жизни. Эпидемиологические данные, собранные в регистрах, позволяют эффективно прослеживать развитие болезни и устанавливать факторы риска. Существуют регистры онкологических, сердечно-сосудистых, профессиональных заболеваний и т. п.

Часто информация может  быть получена путем извлечения записей  из уже имеющихся баз данных, создававшихся для иных целей. Например, для изучения частоты инфекций в области хирургического вмешательства и влияния на риск их возникновения сроков применения профилактических антибиотиков можно с успехом в качестве основного источника данных использовать истории болезни хирургических пациентов («медицинские карты стационарного больного»). Данные при этом собираются с помощью специально разработанных форм или вводятся непосредственно в портативный компьютер. Эпидемиологические данные часто приходится собирать с помощью специальных анкет (вопросников), которые могут заполняться опрашиваемыми самостоятельно либо в ходе опроса самими исследователями или их помощниками.

Описательный этап.

К описательным приемам  исследования относятся:

-прием наблюдения;

-клинические приемы;

         -приемы лабораторных и инструментальных  исследований;

-приемы изучения пространственного  распределения заболеваний,

-прием распределения заболевших по времени;

           -прием распределения заболевших  по различным группам населения;

-приемы формальной  логики;

-приемы статистики (критерий-Т  Стьюдента, Хи-квадрат, критерий Фишера, коэффициент корреляции, коэффициент регрессии).

Целью описательных приемов исследования является определение проблем медицины и профилактики в общем и по нозологическим формам болезней. Формирование гипотез о факторах риска.

Задачами описательных (дескриптивных) приемов эпидемиологических исследований являются описание интенсивности, динамики, пространственной характеристики и структуры заболеваемости (смертности и т. д.) и, соответственно, выявление времени, групп и территорий повышенного риска заболеваемости.

Инцидентность.

Среди частотных (интенсивных) показателей важнейшим надо считать инцидентность. В отечественной литературе чаще используется термин «заболеваемость», между тем это последнее понятие отражает не только показатель частоты, а скорее, используется в более широком понимании («есть заболеваемость», «высокая заболеваемость», «ожидается заболеваемость» и т. д.).

Именно в связи с  неопределенностью термина «заболеваемость» целесообразно, когда речь идет о характеристике частоты события, употреблять принятый в международной практике термин «инцидентность». Этот термин может считаться синонимом «заболеваемости» только в тех случаях, когда последняя действительно предназначена для демонстрации частоты события. Кроме того, «инцидентность» является более удачным термином еще и потому, что применяется для обозначения частоты не только заболеваний, но и всех других явлений (исходов), которые изучает эпидемиология.

В общем виде показатель инцидентности представляет собой  результат измерения частоты возникновения случаев заболеваний в популяции риска, т. е. среди тех лиц, у которых существует вероятность возникновения данного заболевания. Для этого используются два основных показателя: кумулятивная инцидентность (КИ) и плотность инцидентности (ПИ).Наиболее употребительным является показатель кумулятивной инцидентности, который рассчитывается как отношение количества случаев заболевания п, возникших («накопившихся» — отсюда «кумулятивная») за определенный период времени Т, к численности популяции риска N в тот же период времени (численность популяции к началу или к концу наблюдения, или полусумма этих значений в качестве единицы измерения (на 100, на 1000, на 100 000 и т. п.). Например, если в популяции риска численностью 300 000 человек в течение года возникло 60 случаев заболевания, отношение n/N будет равно 0,0002. Если воспользоваться соответствующим множителем (10⁵=100 000), показатель КИ=20 случаев/100 тыс.

При расчете показателей  кумулятивной инцидентности обязательно следует учитывать продолжительность временного интервала, в котором возникают учитываемые случаи. КИ может рассчитываться за год, за месяц, за любой другой промежуток времени.

Знаменатель в показателе инцидентности, представляя численность  популяции риска, не должен включать в себя лиц, вообще не имеющих риска возникновения заболеваний. В случаях точечного (моментного) воздействия фактора риска (например, однократное употребление контаминированного пищевого продукта или хирургическая операция) показатель кумулятивной инцидентности является вполне удовлетворительной мерой частоты заболеваемости. Однако в случае, когда вероятность заболевания связывается с временем пребывания в месте риска заражения или если речь идет о зависимости от продолжительности действия факторов риска, различия в сроках воздействия факторов риска могут иметь важное значение при сравнении показателей. В таких случаях используется показатель плотности инцидентности. Плотность инцидентности (темп инцидентности, «сила заболеваемости») измеряет частоту возникновения новых случаев заболевания (п), возникших за определенный период времени (период наблюдения), с учетом суммарного времени воздействия факторов риска, добавленного всеми членами популяции риска (рТ).

Например, при сравнении показателей кумулятивной инцидентности инфекции нижних дыхательных путей ИНДП), ассоциированных с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), рассчитанных на 100 пациентов, подвергшихся ИВЛ, оказалось, что частота ВБИ в отделении Б почти в два раза превышает соответствующий показатель в отделении А. Однако ИНДП — еще один пример заболеваний, при которых вероятность их возникновений тесно связана с продолжительностью воздействия основного фактора риска (в данном случае — ИВЛ). Оценка продолжительности ИВЛ в двух отделениях путем сравнения показателей, отражающих интенсивность использования ИВЛ (кол-во дней ИВЛ на 100 пациентов с ИВЛ) показала, что продолжительность искусственной вентиляции в отделении Б также почти в два раза превышает соответствующий показатель в отделении А.

Если рассчитать соответствующие  показатели плотности инцидентности, то оказывается, что сравнение заболеваемости с учетом различий в продолжительности ИВЛ позволяет прийти к выводу, что риск ИНДП в двух отделениях на самом деле примерно одинаков.

Еще одним важным достоинством показателя плотности инцидентности является то обстоятельство, что он позволяет решить проблемы, связанные с оценкой частоты заболеваний в изменяющихся по численности популяциях.