Энзимопатии

Смесь "Pregestemil” (США) —  с высокой степенью гидролиза  белка; на 100 мл готовой смеси содержится белка — 1,9 г, жиров — 2,7 г, углеводов  — 3,9 г и 67 ккал. Смесь "Dietta Extra” (Финляндия) — жидкий высокобелковый продукт, в  состав которого входят белки молочной сыворотки и сои (в сумме 6,1%), растительные масла (пальмовое и подсолнечное — 3,4%), гидролизованный кукурузный крахмал — 14,5%, фруктоза — 1,0%, вода — 74,0%. Обогащена витаминами и минеральными солями. К указанной группе смесей относится "Humana Heilnahrung mit MCT” (Германия) — низкожировой молочный продукт, содержащий обезжиренное молоко и белки молочной сыворотки — 17,9%, среднецепочечные триглицериды и растительные масла  — 10,3%, гидролизованный кукурузный крахмал, сироп глюкозы и банановое  пюре — 65,8%. Предназначена для детей  первого года жизни.

"Dietta Plus” (Финляндия)  — сухой молочный продукт.  В состав входит молочный белок  — 20%, обезжиренное сухое молоко, растительные масла (пальмовое,  соевое) — 10,3%, сливочное масло  — 6,7%, гидролизованный кукурузный  крахмал —35%.Используют как добавку  к питанию для обогащения готовых  блюд (каш, пюре, супов, напитков) — 15–25 г порошка на порцию.

Улучшение абсорбции липидов  в указанных выше смесях достигают  путем использования среднецепочечных триглицеридов жирового компонента. Они легко всасываются непосредственно  в кровяное русло системы V. portae, минуя  лимфатические сосуды, а также  не нуждаются в эмульгировании и  расщеплении панкреатической липазой. Смеси являются низко- и безлактозными, что существенно, так как у  больных муковисцидозом наблюдается  вторичная лактазная недостаточность. Указанные выше смеси дают от 50 до 200 мл. Суточный белок, таким образом, увеличивается на 10-15%.

Химический состав продуктов  и смесей, применяемых в диете  больных муковисцидозом, представлен  в табл. 3.

Медикаментозная терапия. Успехи в лечении получены при применении современных панкреатических ферментов (микрокапсулированные ферменты с рН чувствительной оболочкой) — панцитрат, креон, панкреаза, зимаза, ультраза и др. Панцитрат (активное вещество панкреатин) содержит в 1 капсуле по 10 000 и 25 000 ЕД. Доза в сутки для грудных детей до 18 мес. — до 50 000 ЕД липазы. Дозу распределяют в течение дня по числу приемов пищи. Продолжительность лечения не ограничена.

При выраженной гипотрофии назначают средства метаболической терапии: карнитина хлорид, калия  оротат, липоевая кислота, липамид, кобамид, кокарбоксилаза, АТФ. Для нормализации кишечной флоры используют биологические  препараты: бифидумбактерин, лактобактерин  по 2-3 дозы на один прием (в сутки 6-10 доз). Курс в течение 1,5-2 мес. Применяют  антиоксиданты — витамины Е, С, А, и -каротин. Регулярный прием витаминов  группы В — В₁, В₂, В₃, В₅, В₆, В₁₂, В₁₅, PP. В лечении по показаниям используют гепатотропные препараты: легалон, зиксорин, карсил, катерген, эссенциале и др. При фокальном желчном фиброзе печени прием урсодезоксихолевой кислоты, "Урсольфак” (Германия).

Для понижения вязкости слизистого секрета, разжижения слизи и очищения дыхательных путей показана ингаляционная  терапия 5-10% раствором ацетилцистеина и прием внутрь 20% ацетилцистеина, разведенного пополам кипяченой  водой или физиологическим раствором, 3 раза в день детям до 1,5 лет —  по 1 мл разведенного раствора на прием, от 1,5 до 3 лет — 2 мл на прием. Используют муколитик "Пульмозим” ( -дорназа), расщепляющий внеклеточную ДНК ( в обилии находящуюся  в слизи), составляющую значительную часть вязкой мокроты больных  муковисцидозом. Курс 7 дней в виде ингаляций  посредством небулайзера.

Таблица 3. Химический состав продуктов и смесей, применяемых в диете больных муковисцидозом

Можно применять флегамин — препарат с муколитическим и  отхаркивающим действием. Нашли применение фосфолипидные липосомы — препарат "Липин” в виде ультразвуковых ингаляций однократно в суточной дозе 10 мг/кг массы тела. Ингаляции проводят через день, на курс 7 введений. Он оказывает антигипоксическое действие, улучшает опорожнение бронхиального дерева от вязкого секрета; уменьшаются вентиляционные и обструктивные нарушения. Фосфолипидные липосомы влияют на диффузионную способность легких и корригируют метаболические нарушения.

С конца 1980-х годов используют диуретики — амилорид, лазикс ингаляционно, с целью повлиять на функцию хлорных  каналов. Блокатор натриевого канала амилорид, уменьшая реабсорбцию натрия клетками, увеличивает содержание водного  компонента в бронхиальном секрете.

В лабораторных условиях достигнуты успехи по исправлению генетического  дефекта в эпителиальных клетках  больных муковисцидозом с помощью  ретровируса, несущего в себе исправленный ген, который восстанавливает первичную  структуру белка и обеспечивает нормальную функцию хлоридного канала в этих клетках. Ген муковисцидоза  уже был введен трем больным в  дыхательные пути с помощью аденовирусного вектора. Таким образом, намечаются подходы к лечению муковисцидоза  методами генной инженерии.

При поражении бронхолегочного  аппарата назначают антибиотики  широкого спектра действия, муколитики в ингаляциях до 4–5 раз в день и другие препараты, улучшающие дренажную  функцию бронхов, постуральный и  вибрационный массаж, стимулирующую  терапию.

Медико-социальная реабилитация. Наблюдение за ребенком проводится в детской поликлинике участковым врачом и патронажной медицинской сестрой. Больного наблюдают и обследуют в медико-генетическом центре и в специализированных центрах по муковисцидозу, в соответствии с рекомендациями которых педиатр и медицинская сестра проводят лечебно-оздоровительные мероприятия. Они включают режим, диету, лечение не только основного, но и фоновых заболеваний (рахит, анемия, аллергозы и др.), решение вопроса о профилактических прививках, лечение интеркуррентных заболеваний, лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, копрологическое исследование кала). В условиях поликлиники осуществляется регулярное наблюдение стоматолога (1 раз в 3 мес), ларинголога (1 раз в 6 мес), невропатолога (не менее 1–2 раз в год), при необходимости специалисты проводят лечение, особенно хронических очагов инфекции (кариес зубов, стоматиты, синуситы).

Родители должны быть полностью  информированы о сути заболевания, особенностях течения и лечения  их ребенка. Родителей необходимо обучать  ряду лечебных и методов (вибрационному  массажу и постуральному дренажу, проведению ингаляций, ЛФК и др.). Важно психологическое воздействие  медицинского персонала на больного ребенка и родителей — это  очень ответственная функция.

Медсестрам среднего и  высшего звена необходимо четко  представлять новейшие достижения в  лечении и наблюдении больных  муковисцидозом, с тем чтобы активно  участвовать в терапевтическом  процессе, так как большую часть  лечения больные дети получают амбулаторно. Это позволяет избегать внутрибольничных инфекций и способствует значительному  продлению жизни больных.

Профилактика  муковисцидоза. Медико-генетическое консультирование семей в центрах, в которых наблюдался больной муковисцидозом, является пока единственным путем профилактики данного заболевания. Используется ранняя идентификация муковисцидоза у плода, пренатальная диагностика гена муковисцидоза. Окончательное решение о деторождении принимает сама семья.

Возможно ДНК-обследование для родителей, планирующих в  будущем иметь ребенка.

Прогноз. Несмотря на определенные успехи в лечении больных муковисцидозом, прогноз до настоящего времени остается серьезным.

Целиакия

Целиакия — наследственно  обусловленное заболевание, протекающее  с нарушением процессов всасывания вследствие непереносимости глиадиновой  фракции глютена, белка, входящего  в состав зерен ржи, пшеницы, овса, ячменя. В основе процесса лежит  врожденный дефект фермента глиадинаминопептидазы  тонкой кишки, способной дезаминировать пептиды глютена. Установлена сцепленность целиакии с антигенами HLA В8 и A3. Носителями антигена В8 являются около 80% детей, страдающих целиакией, тогда как в общей  популяции его частота составляет 22%. В последние годы появилось  представление о том, что целиакия — это модель иммунокомплексной  болезни. В состав иммунных комплексов входит глутеновый белок (антиген) и  соответствующие ему антиглиадиновые  антитела. За счет этого активируются лизосомы энтероцитов, вызывающие цитолиз. Повышение антиглиадиновых антител, относящихся к классу IgG и IgA, наблюдается  у 90% больных с впервые выявленной целиакией.

Образующиеся иммунные комплексы  обусловливают развитие местной  реакции гиперчувствительности, которая  ведет к повреждению клеток слизистой  оболочки тонкого кишечника с  последующей атрофией ворсинок и  к появлению синдрома нарушенного  всасывания. При эндоскопическом  исследовании гистологически наблюдают  субтотальную или полную атрофию  ворсин, дистрофические изменения энтероцитов. В слизистой оболочке тонкой кишки  отмечают выраженную инфильтрацию лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофильными гранулоцитами  и особенно внутриэпителиальными лимфоцитами.

Патогенез. У больных отмечается снижение уровня кишечных ферментов и нарушение всасывания всех ингредиентов пищи. Вследствие нарушений процессов всасывания и глубоких обменных нарушений развивается прогрессирующая гипотрофия. Значительные сдвиги в белково-аминокислотном обмене приводят к замедлению роста ребенка. При лабораторном исследовании выявляют гипопротеинемию, гипоальбуминемию, снижение содержания незаменимых аминокислот; снижение содержания общих липидов, холестерина, фосфолипидов; низкий уровень сахара крови, плоские гликемические кривые при нагрузке сахарами. Отмечается нарушение минерального обмена — снижение концентрации Fe, Са, Р, Zn. Развивается вторичная лактазная недостаточность (у ряда больных и сахаразная недостаточность), дисбактериоз. В копрограмме выявляют наличие в кале нейтрального жира, жирных кислот, йодофильной флоры. При дисбактериозе характерно отсутствие бифидо- и лактобактерий, увеличение количества патогенных вариантов Е. coli. При проведении специальной пробы резко снижена экскреция D-ксилозы с мочой. У пациентов с целиакией развиваются полигиповитаминоз, рахит, гипохромная анемия.

Восстановление процессов  метаболизма и морфофункционального состояния кишечника наступает  очень медленно.

Показано, что в течение 3 лет у 70% детей с целиакией  сохраняется лактазная, а у 50% сахаразная недостаточность.

Клиника. Заболевание начинается с введения прикорма, продуктов, содержащих глютен, поэтому чаще развивается у детей после 6 мес первого года жизни. Однако начало болезни нередко приходится на 2–3-й год жизни ребенка. Ухудшается аппетит вплоть до анорексии, стул становится жидким, обильным, пенистым, со значительным содержанием жира. Масса кала за сутки достигает 1 кг и более. Живот становится больших размеров, вздут в результате резкого метеоризма, может наблюдаться псевдоасцит. Подкожный жировой слой повсеместно истончается, туpгор тканей снижен, развиваются мышечная гипотония, явления полигиповитаминоза. Дети плохо адаптируются к окружающей среде, постепенно появляется отставание в психомоторном развитии, росте. Вследствие дефицита витамина D формируются выраженные рахитические изменения скелета, остеопороз, могут возникнуть спонтанные переломы.

Лечение — диета аглиадиновая — полное исключение из рациона больного ребенка продуктов, содержащих глиадин (мука из зерна злаковых культур — пшеницы, ржи, овса и ячменя). Для детей до 1 года при искусственном вскармливании нельзя назначать адаптированные смеси, содержащие муку из указанных злаковых, манную и овсяную каши, овсяные хлопья. Детям раннего и старшего возраста не следует использовать в питании (кроме указанных каш) макаронные изделия, продукты, в состав которых при изготовлении вводятся производные злаков (сосиски, колбаса, печенье, мороженое, майонез, шоколад и др.).

Не содержат глютена и  могут использоваться продукты из риса, кукурузы, гречихи, сои. Можно употреблять  в пищу рисовую, кукурузную, гречневую  каши, картофель, яйца, рыбу, нежирную говядину и птицу, печеные и отварные овощи  и фрукты, соки.

В грудном возрасте наилучшим  вариантом питания является естественное вскармливание. При искусственном  вскармливании цельное молоко следует  заменить кисломолочными продуктами "Ацидолак”, "Бифидокефир”, "Биолакт”, "Бифилин” и др. В случае непереносимости  белка молока и лактозы, а также  при выраженном аллергодерматите у  ребенка с целиакией можно  использовать смеси на основе изолята  соевого белка — "Нутрилаксоя” (Россия), "Симилак-Изомил” (США), "Хумана-СЛ” (Германия), "Тутелли-соя” (Финляндия), "Нутрисоя” (Голландия), "Соял”  и "Просоял” (Индия), "Фиталакт” (Россия) и продукты с низким содержанием  лактозы. Это трехдневный кефир, низколактозная смесь "Алактозит-Н” (Россия), растворимые безглютеновые  инстантные каши, восстановленные на воде, бульоне или соке.