Эхонококкоз легкого

Как показали исследования, до 50% больных легочным эхинококкозом  имеют одновременное поражение  печени. Естественно, патология этого органа вносит дополнительные черты в клиническое течение заболевания, что следует учитывать при решении вопросов диагностики распространенности болезни, выборе лечебной тактики

Диагноз эхинококкоза основывают на данных клинического и эпидемиологического анамнеза, результатах инструментальных исследований и серологических реакций.

Основным методом диагностики  эхинококкоза легких является рентгенологическое исследование: рентгенография в прямой и боковой проекциях, томография и по специальным показаниям - бронхография. В выявлении эхинококкоза легких очень большую роль играет массовое флюорографическое обследование населения, которое с каждым годом применяется все шире. Именно профилактическое обследование позволяет в настоящее время распознать заболевание до появления каких-либо клинических симптомов. Необходимо отметить, что и такие случайно обнаруженные кисты могут достигать 5-10 см в диаметре.

Форма одиночной эхинококковой  кисты легкого в рентгенологическом изображении, как правило, округлая или овальная, но может иметь выпуклости и выемки. Контуры эхинококковой кисты обычно четкие, однако, при возникновении перифокального воспаления становятся неровными. Большие кисты могут сдавливать прилежащие бронхи и сосуды, в связи с чем наблюдаются сегментарные и долевые ателектазы, изменения легочного рисунка. Томография позволяет обнаружить небольшие кисты, которые не видны на обычных рентгенограммах. Типичным для эхинококковой кисты бронхографическим симптомом является феномен субкапсулярного контрастирования, в основе которого лежит проникновение вводимого под некоторым давлением контрастного вещества под фиброзную капсулу. При гибели паразита объем жидкости в эхинококковой кисте уменьшается, напряжение кисты падает и рентгенологически может быть отмечено отслоение кутикулярной оболочки от фиброзной капсулы, между которыми появляется полоска воздуха («симптом отслоения», «симптом воздушной шапки», «симптом расщепления контура»). Дифференциальную диагностику эхинококкоза легких необходимо проводить с непаразитарными кистами, злокачественными и доброкачественными опухолями легких, плевры и средостения, туберкуломами, артериовенозными аневризмами, релаксацией диафрагмы в области кардиодиафрагмального угла.

Из специальных методов  диагностики эхинококкоза легких широкую известность получила кожная аллергическая проба - реакция Каццони, предложенная автором еще в 1912 году. Она сводится к внутрикожному введению на предплечье 0,1-0,2 мл эхинококковой жидкости, полученной из паразита, выращенного во внутренних органах экспериментального животного. Для контроля в кожу другого предплечья вводится такое же количество изотонического раствора натрия хлорида. Появление красноты на месте введения антигена в период до 6 ч может свидетельствовать о наличии в организме больного паразита. Считают, что с помощью этой пробы правильный диагноз может быть установлен в 80,5% наблюдений. Определенное значение имеет постановка этой реакции в эозинофильно-аллергическом варианте: с подсчетом числа эозинофилов в крови больного до и спустя 24 часа после введения антигена. Увеличение их процентного содержания патогномонично для эхинококкоза.

Следует иметь  в виду, что проба Каццони может  сопровождаться тяжелыми аллергическими реакциями, а также активизацией процесса с прорывом эхинококкового пузыря в бронх, поэтому в настоящее время отдавать предпочтение методам иммунологической диагностики эхинококкоза - постановке реакции непрямой микрогемагглютинации и реакции агглютинации с латексом. Реакция проводится между эритроцитарным эхинококковым диагностикумом (очищенным антигеном из эхинококковой жидкости от овцы) и сывороткой больного. Она исключает неблагоприятные ответные реакции в организме больного и при положительном результате позволяет поставить точный диагноз эхинококкоза.

Осложнения:

· нагноение  кисты (присоединение вторичной  бактериальной инфекции при гибели паразита);

· холангиты;

· вскрытие кисты  в брюшную или плевральную  полость и развитие перитонита, плеврита;

· развитие механической желтухи, цирроза печени; легочное кровотечение, анафилактический шок.

В последние  годы проводятся интенсивные работы в области изыскания препаратов, действующих на личиночную форму Echinococcus granulosus. Появились отдельные сообщения  о возможности консервативного  лечения эхинококкоза с помощью препарата вермокса.

Однако, по общему признанию, в настоящее время  единственным методом, решающим проблему лечения больных эхинококкозом  легких в социальном аспекте, остается хирургический.

Оперативный метод  лечения легочного эхинококкоза должен применяться, возможно раньше, как только установлен диагноз. Лишь абсолютные противопоказания, обусловленные тяжестью общего состояния больного при наличии сопутствующих заболеваний, могут быть причиной отказа от операции.

Оптимальной операцией, к выполнению которой следует стремиться во всех случаях, является «идеальной эхинококкэктомией» - это удаление, вылущивание из фиброзной капсулы паразита в хитиновой оболочке, не нарушая ее целостности (без вскрытия пузыря).

Легочная ткань  надсекается в месте наиболее поверхностного залегания кисты, и пузырь тупо вылущивается. Как правило, он легко отслаивается от фиброзной капсулы, для чего удобно использовать тупую ложку (чайную или столовую - в зависимости от размеров паразита), а также периодически создавать повышенное давление газовой смеси в дыхательном аппарате. После удаления пузыря полость дважды обрабатывается 5% раствором формалина в глицерине, дважды 96% этанолом и промывается антисептическим раствором. Это делается для того, чтобы уничтожить сколексы, которые могут находиться в фиброзной капсуле или попасть в нее из небольших надрывов пузыря, оставшихся незамеченными при его выделении.

Нередко при  крупных эхинококковых пузырях  удалить их без опорожнения не представляется возможным, так как имеется реальная опасность разрыва капсулы при выделении. Тогда осуществляется пункция пузыря толстой иглой с переходником и аспирация содержимого в замкнутую систему. При этом следует всячески предупредить попадание жидкости из пузыря в плевральную полость, что может привести к развитию тяжелого анафилактического шока вплоть до смертельного исхода и, вследствие попадания сколексов, к возникновению эхинококка плевры. Для предупреждения попадания жидкости из пузыря в рану перед пункцией следует дополнительно ограничить этот участок легкого салфетками (сухими или смоченными гипертоническим раствором или раствором какого-либо антисептика). После завершения максимально возможного освобождения кисты паразита от содержимого в нее вводят 5% раствор формалина в глицерине на срок не менее 5 минут - достаточный для уничтожения оставшихся сколексов. После этого рассекается фиброзная капсула и предпринимается попытка удалить опорожненный эхинококковый пузырь. В случае невозможности это сделать - рассекается хитиновая оболочка, полость паразита осушается, он отделяется от фиброзной капсулы и удаляется, фиброзная капсула дополнительно обрабатывается формалином и спиртом.

При невозможности  отделить хитиновую оболочку от фиброзной  капсулы паразит удаляется вместе с ней, т.е. выполняется так называемая «радикальная эхинококкэктомия». При этом необходимо тщательно обрабатывать все мелкие сосуды и бронхи, идущие в капсулу. Особенно тщательно следует выделить и обработать бронх, находящийся в наиболее глубоко расположенной части капсулы - в области ее «дна».

Полость, оставшаяся после удаления пузыря, может ликвидироваться  самостоятельно, если она небольших  размеров. Однако лучше произвести ее облитерацию путем наложения  кисетных швов в несколько этажей. начиная с наиболее глубоких отделов. После завязывания они обеспечивают тесное соприкосновение стенок полости.

При значительных по размеру полостях, остающихся после  удаления гигантских эхинококковых  кист, возможно использование приема, предложенного А.А. Вишневским (1956), Производится частичное иссечение фиброзной капсулы, а затем ее края обшиваются непрерывным швом. После расправления легкого стенка полости, составляющая ее «дно», несколько растягивается, выпрямляется, как бы превращаясь в поверхность легкого, соприкасается с париетальной плеврой, а в дальнейшем - припаивается к ней.

Эти методы оперативных  вмешательств обычно применяются либо при закрытых кистах, либо после  вскрытия их в бронх, до развития гнойных  осложнений.

В последнее  время, с появлением новых антибактериальных средств, эхинококкэктомия с ушиванием полости используется и в случаях, осложненных нагноением.

Если органосохраняющая  операция невозможна, то выполняются  клиновидные резекции, удаление доли или всего легкого.

Хирургические вмешательства по поводу множественного эхинококкоза имеют существенные особенности, но наибольшие трудности возникают при оказании помощи больным с двусторонним поражением.

При двусторонних эхинококковых кистах приняты последовательные операции: сначала удаляют кисты  из одного, а затем из другого легкого. Обычный интервал между операциями 2-3 мес. Одномоментное удаление кист из обоих легких не рекомендуется вследствие большого операционного риска. Определяя очередность оперативного лечения при двустороннем эхинококкозе, учитывают распространенность поражения. Вначале следует оперировать со стороны наиболее измененного легкого. Тогда больные легче переносят послеоперационный период. Затем предпринимается второй этап операции.

Летальность после  операций по поводу эхинококкоза легких составляет 0,5-1%. Рецидивы наблюдаются примерно у 1% больных.

Избежать заболевания  эхинококкозом, главным образом, может  помочь соблюдение правил и норм личной гигиены, повышение информированности  о путях заражения, общий уровень  знаний основных сведений об этой болезни. Там где никогда не забывают про личную гигиену, где высоко развита культура приготовления и употребления пищи, соблюдаются правила ухода за домашними животными - эхинококкоз практически отсутствует. Особенно важно с самого раннего возраста обучать навыкам санитарно-гигиенической культуры детей. Следует не забывать об эндемичности эхинококкоза. Основными регионами его распространения являются места с развитым животноводством, главным образом - овцеводством. По статистическим данным наибольшее количество случаев заболевания среди населения и животных приходится на южные страны, такие как Тунис, Алжир, Марокко, Австралия, Аргентина, Уругвай, Турция, Греция… Среди стран СНГ - это Узбекистан, Кыргызстан, Казахстан, Молдова, страны Кавказского региона. В России - Татарстан, Ставропольский и Краснодарский край, Приморье, Алтай… В связи с миграцией населения и ростом завозки мяса, зелени и свежих овощей из южных республик, участились случаи заболевания и в других регионах Необходимо с особой осторожностью относиться к покупкам свежего мяса и овощной продукции на базарах, избегать покупок на стихийных рынках. Санитарно-эпидемиологический контроль поступающей в торговлю продукции сельского хозяйства не всегда проводится должным образом, а иногда и вовсе отсутствует. Конечно, это не означает, что надо отказываться от употребления свежих овощей или мяса. В этом случае выполнение простейших требований гигиены снижает риск заражения до минимума.

Зелень необходимо промывать, окуная в воду, затем под  струей воды и по возможности, обдавать кипятком. Особенно тщательно надо мыть зелень, употребляемую в свежем виде, без термической обработки. Принесенное с рынка мясо надо сразу помыть, т. к. на его поверхности могут находиться не только яйца эхинококка и другие инвазивные материалы, но и просто рыночная пыль, сор, а с ними и возбудители разных болезней. Разделывать мясо необходимо на отдельной разделочной доске. После обработки сырого мяса, всё, что с ним контактировало - тщательно помыть с мылом. В дальнейшем мясо следует подвергать достаточной термообработке. Например, куски толщиной 15 см надо варить не менее 3-х часов, жарить на сковороде кусочки толщиной 3-4 см не менее 15 минут. Категорически не рекомендуется пробовать мясо на вкус до готовности.

Учитывая, что  по статистике более 70% случаев заражения эхинококкозом происходят через контакты с домашними животными - собаками, кошками - общение с ними лучше ограничить, особенно для детей. После игр или ухода за животными - тщательно мыть руки, менять одежду. Также необходимо периодически проводить профилактическую дегельминтизацию домашних собак и кошек, не допускать к ним бродячих животных и никогда не кормить сырым мясом. Немалую роль в защите от заражения конкретного человека может сыграть его общий уровень здоровья и развитый иммунитет. Учеными, исследователями доказано, в частности, влияние кислотности желудка на возможность заражения эхинококкозом. Пищеварительные соки здорового человека в большей степени способны уничтожить онкосферы, нежели у человека с вялым пищеварением.

Меры коллективной профилактики эхинококкоза в основном сводятся к следующему:

- ветеринарному  надзору на скотобойнях, контролю  над процессами мясопереработки,  отбраковке и уничтожению (сожжению), недопущению скармливания собакам  пораженных эхинококкозом органов;

- преграждению  доступа собакам на территорию  мясокомбинатов и скотомогильников;

- проведению  мероприятий по гигиеническому  воспитанию населения, особенно  среди животноводов, охотников, собаководов  и членов их семей;

- принятию мер  по сокращению количества сторожевых служебных собак, их регистрации, а также по отлову бродячих животных.

В неблагополучных  по эхинококкозу местах рекомендуется  регулярно проходить диспансерное обследование с целью заблаговременного  выявления заболевания. В первую очередь это касается работников скотобоен, звероводческих хозяйств, лиц, связанных с разделкой мяса и выделкой шкур, пастухов, охотников.

Альвеококкоз  легких возникает либо метастатически, либо вследствие прорастания из печени. В любом случае он всегда вторичный, так как первичный очаг находится в печени. Узлы в легком могут быть одиночными и множественными, с полостью распада и без нее. Л.Е. Кевеш и С.Л. Прибыловский (1970) различают несколько форм: очаговую, инфильтративную, узловую (опухолевидную), полостную, пневмоническую, смешанную. Уже по наименованию форм альвеококка легких ясно, насколько трудна дифференциальная диагностика.

Необходимо  не забывать о существовании такого заболевания, целенаправленно собирать анамнез, тщательно исследовать  печень, памятуя, что при альвеококкозе она обязательно поражена. Иногда приходится производить лапароскопическую биопсию ткани печени.

Диагностике способствует постановка серологических реакций. На мысль о возможности этого  заболевания наводит повышенное количество эозинофилов в крови. Следует помнить, что это редкое и эндемичное заболевание встречается в Алтайском крае и Сибири, чаще у лиц, так или иначе связанных с охотой. В заключение нельзя обойти вопрос о дифференциации доброкачественных опухолей от одиночных метастазов в легких.

Этиология и  патогенез: личинки альвеококка - онкосферы  попадают в организм алиментарным путем  после соприкосновения с загрязненными  шкурками лисиц, песцов, собак, при употреблении для питья воды из непроточных  водоемов, при употреблении не мытых лесных ягод, овощей, собранных в эндемичной местности. Размножаясь в органах личинки, в основном в печени, вызывают локальные воспалительные изменения, инфильтрируют и прорастают в ткани, нарушают кровоснабжение органов, оказываю общее токсико-аллергическое действие. Симптомы, течение. Заболевание протекает медленно, исподволь, зачастую проявляется уже в запушенном состоянии. При обследовании определяется увеличение печени, появляются тянущие боли в правом подреберье, постоянные, умеренные. Со временем контур печени становится бугристым, плотность её увеличивается. Нарушается функция печени, страдает белковый обмен, может появиться желтуха, нередко увеличивается селезенка. Возможен асцит. Может повышаться температура тела, особенно при распаде узлов и поступлении токсинов в кровь. При инвазии образования в кровеносные сосуды наблюдаются профузные кровотечения. При метастазах в легкие могут возникнуть симптомы пневмонии, бронхита,

Альвеококкоз - природно-очаговое заболевание. Эндемичными  очагами являются Центральная Европа, Аляска, Северная Канада. В России заболевание встречается в Западной Сибири, на Дальнем Востоке, в Кировской области, в странах СНГ - в республиках Средней Азии, Закавказья. Ech. vogeli и Ech. oligarthrus встречаются в Центральной и Южной Америке. Окончательным хозяином цепня альвеококка являются лисицы, пе-сцы, собаки, кошки, в тонкой кишке которых паразитируют половозрелые формы. Зрелые яйца и членики, заполненные яйцами, выделяются во внешнюю среду с фекалиями животных. Человек заражается при охоте, обработке шкур убитых животных, уходе за собаками, сборе ягод и трав.

Патогенез. Пути распространения онкосфер в организме  человека такие же, как при эхинококкозе. Особенностями альвеококка являются инфильтри-рующий рост и способность  к метастазированию, что сближает данное заболе-вание со злокачественными опухолями. Первично всегда поражается печень, узел чаще локализуется в ее правой доле. Размеры узла варьируют от 0,5 до 30 см и более в диаметре, возможно солитарное и многоузловое поражение печени. Паразитарный узел прорастает в желчные протоки, диафрагму, почку, кости. В пораженном органе развиваются дистрофические и атрофические изменения, фиброз стромы. Компенсация функции органа достигается за счет гипертрофии непораженных отделов печени. Развивается механическая желту-ха, в поздних стадиях - билиарный цирроз. В случае некротизации паразитар-ного узла в его центральных отделах формируются полости с ихорозным или гнойным содержимым. В патогенезе заболевания играют роль, помимо ме-ханических факторов, иммунологические и иммунопатологические механизмы (формирование аутоантител, иммуносупрессия).