Эджуайз-техника, показания, противопоказания, прямой и непрямой методы приклеивания

Показания к применению эджуайз-техники.

 

Ошибки заключаются в применении на одной челюсти брекетов различных систем, выпускаемых отечественными фирмами («Пумпа», «Кассис»), брекетов совместного производства («Ортодент-Т»), а также производимых зарубежными фирмами (брекеты систем Александера, Эндрюса, Бурстоне, Хасунда, Хильгерса, Риккетса, Твида и др.).

В ряде зарубежных систем брекеты выполнены с пазом в горизонтальном направлении, расположенным под углом к длинной оси зуба, чем достигают нормальной ангуляции зубов, т. е. их расположения в мезиодистальном направлении, а также инклинации зубов — расположения их продольных осей в вестибулооральном направлении. В связи с этим нет необходимости применять сложные в изготовлении пружины, изгибаемые на назубных дугах.

Степень ангуляции и инклинации каждого зуба верхней и нижней челюстей в брекетах различных систем не аналогична. Инклинация более вариабельна, чем ангуляция. Для центральных резцов верхней челюсти она составляет от 7° (системы Эндрюса, Бурстоне) до 22° (системы Хильгерса, Риккетса), в то время как ангуляция колеблется от 0 до 5° (0° — система Риккетса; 5° — системы Александера, Эндрюса, Бурстоне, Хасунда, Хильгерса, Рота). Для других зубов верхней и нижней челюстей также характерна более выраженная вариабельность инклинации по сравнению с ангуляцией.

Для обеспечения правильного наклона  осей опорных первых или вторых постоянных моляров предусмотрен антиротационный высокий дистальный наклон трубок. Он выполнен для первых постоянных моляров верхней челюсти под углом от 7 до 15°, а для вторых — от 0 до 14°, для первых и вторых постоянных моляров нижней челюсти — от 0 до 12°.

 

 Выбор и применение брекетов.

  Ошибочным является использование брекетов, предназначенных для зубов правой половины челюсти, на зубах левой половины, а также брекетов, предназначенных для зубов противоположной челюсти. Для предотвращения названных ошибок на брекетах имеется маркировка в виде точек в их дистальном пришеечном участке. Для дистального перемещения клыков верхней и нижней челюстей выпускают брекеты на клыки, выполненные с выступом, заканчивающимся округлой головкой. Такой выступ предназначен для зацепления эластичного кольца с целью дистального перемещения клыка или осуществления одно- или межчелюстной тяги. Выступ следует располагать на клыках верхней челюсти с дистальной стороны по направлению кверху, на клыках нижней челюсти — также с дистальной стороны по направлению книзу. Ошибки заключаются в расположении крючка с мезиальной стороны коронки клыка: на клыке верхней челюсти — по направлению книзу, на клыке нижней челюсти — по направлению кверху. При расположении крючка ближе к мезиальной поверхности коронки клыка и применении тяги для дистального его перемещения наблюдается нежелательный поворот зуба по вертикальной оси. С целью дистального перемещения клыка на место удаленного премоляра допустимо располагать брекет не по центру продольной оси коронки, а с небольшим дистальным сдвигом, что предотвращает поворот зуба по оси в процессе его перемещения.

В комплекты брекетов для стандартной эджуайз-техники и системы Рота входят опорные для концов дуги трубки, которые припаивают или приваривают к вестибулярной поверхности колец, чаще на первые или вторые постоянные моляры. Применяют круглые и четырехгранные трубки.

 

Отверстия для введения назубных проволочных дуг в щечные трубки на молярах могут сочетаться: прямоугольные для эджуайз-техники с круглыми для лицевых дуг и внеротовой тяги, по два прямоугольных отверстия для частичной дуги и ютилити-дуги в ситеме Риккетса, а также прямоугольные и круглые отверстия для лицевой дуги (диаметр трубки 1,15 мм). На такой комбинированной трубке располагают крючок для наложения резиновых колец и применения межчелюстной тяги. Трубки выпускают двух видов: для приваривания к кольцам на опорные моляры, а также для их приклеивания к эмали зубов.

 

Приклеенные трубки фиксируются на опорных молярах верхней челюсти  недостаточно прочно, особенно при  использовании лицевой дуги и  внеротовой тяги. В связи с этим предпочтительнее применять кольца на опорные зубы с приваренными, а не приклеенными трубками. Первые рекомендуются при использовании вестибулярных назубных и оральных дуг или крючков с оральной поверхности зуба.

Замки-трубки, предназначенные для  опорных первых постоянных моляров  в стандартной эджуайз-технике, имеют два прямоугольных отверстия, расположенных под прямым углом к продольной оси зуба. Замки-трубки системы Рота той же фирмы имеют два прямоугольных отверстия. Отверстие, находящееся ближе к жевательной поверхности зуба, расположено под углом —10° по отношению к постоянным молярам верхней челюсти и под углом 25° — к молярам нижней челюсти.

 

Кроме прямоугольных отверстий, имеется  одно большое круглое отверстие  для вставления концов лицевой дуги. Замкитрубки системы Рота выпускают с круглым отверстием для лицевой дуги и без него. Для каждой системы следует использовать соответствующие ей замки-трубки.

 

 

 Противопоказания к приклеиванию  брекетов к эмали зубов с помощью композитных материалов.

 

Применение бондинг-техники противопоказано при:

1) плохом гигиеническом содержании зубов и полости рта, отсутствии навыков ежедневной добросовестной двукратной чистки зубов — утром и вечером;

2) наличии меловидных пятен на эмали зубов, трещин и кариозных полостей, множественных пломб, в том числе при нетипичной их локализации;

3) пользовании пастой, содержащей  фтор, проведении ремотерапии за 1 мес до приклеивания брекетов;

4) привычке к употреблению большого  количества напитков (кока-колы, пепси-колы), сахара.

Прежде чем приступить к выбору конструкции ортодонтического аппарата для устранения зубочелюстно-лицевой аномалии, следует определить резистентность зубов к кариесу и выявить пациентов с повышенным риском его возникновения. С этой целью определяют индекс гигиены и рН налета, скорость слюноотделения, текучесть и кристаллообразовательную способность слюны, а также ее толерантность к глюкозе (глюкотест). Кроме того, определяют кислотную резистентность эмали зуба, используя для этого тест эмалевой резистентности (ТЭР) и CRT-тест (цветовая реакция во времени).

 

При использовании несъемных конструкций  ортодонтических аппаратов особое внимание необходимо уделять навыкам гигиены полости рта и ее качеству.

 

При обучении чистке зубов следует  объяснять пациенту значения всех манипуляций  и их последовательность:

1) вымыть руки;

2) прополоскать полость рта водой;

3) тщательно промыть зубную щетку  проточной водой из-под крана;

4) выдавить зубную пасту на  зубную щетку на длину ее  головки;

5) чистить зубы каждой половины  челюсти в течение 0,5 мин;

6) прополоскать полость рта водой;

7) промыть зубную щетку, намылить  ее и оставить намыленной в  стакане головкой кверху.

 

 Чистку зубов начинают с  верхних правых коренных зубов.  Рекомендуется делать по 10 движений  щеткой на каждом сегменте  зубной дуги: в области моляров,  премоляров и передних зубов с их наружной, внутренней и жевательной поверхности чередуя вертикальные, горизонтальные и вращательные движения (рис. 20.8). Чистить зубы следует 3—5 мин.

 

На состояние полости рта, как  известно, оказывают влияние техника  чистки зубов, ее регулярность, умение подобрать необходимое гигиеническое  средство для ухода за полостью рта (профилактическое, лечебное или лечебно-профилактическое). Выполнение этой процедуры пациентами, пользующимися ортодонтическими аппаратами, необходимо постоянно контролировать. Зубную щетку желательно подрезать ножницами так, чтобы ее рабочая поверхность имела два выступа крышеобразной формы, расположенных вдоль щетины. Такая форма щетины облегчает очищение зубов и замковых приспособлений от остатков пищи, зубного налета и слюны. Зубную щетку желательно менять 2—3 раза в год.

 

В настоящее время, в связи с  появлением в стоматологической  практике композитных материалов, брекеты фиксируют непосредственно на эмаль зубов, исключая при этом использование ортодонтических колец. Аппарат становится более комфортным и эстетичным, что является важным условием для проведения успешного ортодонтического лечения.

 

Композитный материал – это обычно смесь препаратов, состоящих как  минимум из двух компонентов. Он обладает высокими физико-химическими свойствами, минимальной растворимостью в полости  рта, высоким сопротивлением к сжатию, хорошей адгезией к твердым тканям зуба за счет проникновения в протравленные  участки эмали. В настоящее время  ортодонтические клеевые материалы подразделяются на три группы:

1) смесь компонентов (клей и  паста), которые смешиваются между  собой;

2) несмешиваемый материал;

3) светоотверждаемый материал;

 Для хорошей фиксации брекета на эмаль зуба с помощью композитного материала на опорной площадке брекета выполняют дополнительные ретенционные пункты в виде канавок, борозд или сетки.

 Впервые в ортодонтической практике в 1965 году американским врачом- ортодонтом Ньюманом для приклеивания брекетов на эмаль зуба был применен композитный материал. В 1968 году Смитт предложил методику техники приклеивания (bonding technique), которая стала применяться повсеместно.

 

 Техника бондинга включает в себя обработку зуба ортофосфорной кислотой с последующим использованием клеевого материала для фиксации брекета.

 Протравливание эмали (экспозиция) проводят с целью создать микропористость поверхностного слоя эмали, в который проникает клеевая масса. Принцип протравливания эмали основан на характерной растворимости трубочной структуры эмали при воздействии на нее ортофосфорной кислоты. Выявлено, что гистопатологические и топографические эффекты травления кислотой не имеют неблагоприятных последствий.

 В настоящий момент ортодонты располагают двумя видами методики техники приклеивания брекетов на эмаль зуба.

 

Методика прямого приклеивания.

 

При приклеивании замковых приспособлений - брекетов необходимо соблюдать ряд общих условий:

- тщательная подготовка зуба  перед приклеиванием аппарата  путем их очищения;

- использование губного ретрактора, слюноотсоса, упора для языка, пинцета обратного действия, позициометра для правильной постановки брекета на зуб.

 Механическая очистка эмали  зуба с его вестибулярной поверхности  осуществляется острым экскаватором, абразивным резиновым кругом, бором.  После обработки перекисью водорода  эмаль зуба высушивают струей  теплого воздуха в течение  1 минуты. Затем проводят экспозицию, т. е. протравливание эмали  жидкостью или гелем, содержащим  в своей основе неконцентрированную  ортофосфорную кислоту, приложенную  к упаковке клеевого композитного  материала.

 По истечении минуты (в зависимости  от используемого материала) сильной  струей воды (или в комбинации  с воздухом) тщательно, неоднократно  промывают зубы до полного  удаления геля. Затем высушивают  вестибулярную поверхность зуба. Затем подготовленный к работе  клеевой материал наносят на  опорную площадку брекета и на протравленный участок вестибулярной поверхности эмали зуба.

 

 Далее с помощью пластмассового  шпателя смешивают каталитическую  и основную пасты в равных  пропорциях и готовую массу  размером примерно со спичечную  головку наносят на внутреннюю  поверхность опорной площадки  брекета. С помощью пинцета обратного действия фиксируют его в правильной позиции на вестибулярной поверхности зуба. Гладилкой или обратной стороной пинцета брекет прижимают к зубу и удерживают в таком положении до отвердевания композитного материала.

 Важно помнить, чтобы в  этот момент до затвердения  клея ни в коем случае не  было движения руки. Излишки материала  снимаются с эмали зуба с  помощью гладилки или зонда.

 Проволочную дугу фиксируют  на брекетах, как правило, через 40 -60 минут после проведения приклеивания или в следующее посещение.

 На весь период ортодонтического лечения больному рекомендуют не прибегать к контрастному приему пищи (сочетание горячей и холодной), не употреблять мороженое, отказаться по возможности от грубой пищи, которая может способствовать отклеиванию брекета от эмали зуба. Врачом даются определенные рекомендации по уходу за зубами на период лечения.

 

Методика непрямого приклеивания.

 

Впервые технику непрямого приклеивания применили в Японии, а затем  в США и Европе.

На точные гипсовые модели челюстей карандашом наносят линии, определяющие долевые оси зубов; затем с  помощью специального шаблона проводят поперечные оси. Центр брекета должен быть установлен в точке пересечения этих линий. На предварительно подогретую гипсовую модель челюсти, используя жженый сахар, фиксируют брекеты. После завершения этой работы оценивают правильную постановку брекетов на зубах гипсовой модели челюсти. Далее поверхность, которая будет закрыта массой, закрашивают. Впоследствии краска легко смывается водой и щеточкой. Модель устанавливается в аппарат «Биостар» фирмы «Scheu – dental» (Германия) для выполнения каппы из эластомерной заготовки типа «Копипласт» толщиной 0,5 мм. После штамповки пленку обрезают ножницами по модели. Брекеты чуть приподнимают с помощью шпателя с модели, скальпелем разрезают пленку и снимают каппу с модели челюсти вместе с замками.

 

 Затем следует повторная  штамповка каппы с этой же  модели эластомерным диском толщиной 1,0 мм. После обрезания по модели через пленку видны окрашенные квадраты на коронках зубов.

 При помощи электрошпателя на второй каппе вырезаются рамки по границе окрашенных квадратов, соответствующие позиции опорной площадке брекета. Установленная на предварительно подготовленные зубы каппа с рамками используется для ограничения площади протравливания эмали. Нанесенный на эмаль гель через 1 минуту смывается сильной струей воды с последующим снятием каппы с зубов и их высушиванием.

 Каппу с замками высушивают  так же тщательно, как и вестибулярную  поверхность зубов. На протравленные участки эмали и на опорные площадки брекетов, установленных в каппе, наносят клей и затем каппу фиксируют на зубах. По истечении 8 – 10 минут каппа снимается. Зондом или экскаватором удаляются излишки клея, после чего фиксируются кольца с щечными трубками на моляры и устанавливается ортодонтическая дуга.