История болезни и ее значение как медицинского и юридического документа. Обследование сердечно-сосудистого больного

Оглавление.

 

История болезни и ее значение как медицинского и юридического документа. Обследование сердечно-сосудистого больного.

 

История болезни - это своеобразный отчет  о лечении больного.

Цели  ведения истории болезни:

1. лечение больного,
2. обеспечение финансовой и юридической отчетности
3. проведение клинических исследований.

История болезни обобщает то, что было с  пациентом в прошлом (анамнез  заболевания и жизни), а также  документирует наблюдения, диагнозы и планы врача.

История болезни является также средством взаимодействия между врачами-специалистами, между врачами и медицинскими сестрами и т.д. В больнице она является основным проводником действий. Врачи назначают диагностические и терапевтические процедуры, записывают соответствующие распоряжения в историях болезни. В историю болезни подклеиваются результаты лабораторных тестов, назначения врача, медицинские сестры записывают детали своего взаимодействия с пациентами.

История болезни является основным механизмом, обеспечивающим преемственность лечения.

История болезни является основным документом, по которому можно судить, получил  ли пациент надлежащее лечение. В  ней нередко содержится информация о действиях медицинских работников и основаниях для этих действий. Для медицинского работника, вынужденного участвовать в судебном разбирательстве, содержание истории болезни может быть защищающим или обвиняющим. Помимо соответствия юридическим требованиям, история болезни служит основой для профессиональной или ведомственной оценки качества медицинской помощи; организации по контролю за соблюдением профессиональных стандартов медицинской помощи и организации по аккредитации больниц судят о качестве оказанного лечения на основании информации, содержащейся в историях болезни.

Юридические требования также оказывают влияние на способы ведения историй болезни и на их содержание. Записи в истории болезни должны быть нестираемыми и храниться по меньшей мере семь лет с момента последнего визита пациента. Исправления в историях болезни недопустимы. Истории болезни детей должны храниться, пока те не станут взрослыми; многие эксперты рекомендуют хранить записи в истории болезни всю жизнь пациента плюс еще семь лет.

Ведение историй болезни влияет также  на финансовое положение учреждения. Информация, обеспечивающая классификацию пациентов по клинико-статистическим группам системы, извлекается из историй болезни. Плательщики за лечение пациента отказываются оплачивать процедуры, не зафиксированные в истории болезни. Если, к примеру, плательщики обнаруживают общий счет за лекарства, без детализации по номенклатуре, количеству и цене, то администраторам больниц приходится обращаться к истории болезни за детальной информацией о выписанных рецептах. С другой стороны, в больницах тщательно просматриваются истории болезни в поисках выполненных процедур, которые не вошли в счета на оплату лечения пациента.

История болезни имеет также и научное  значение. Издавна истории болезни являются источниками новых медицинских знаний. Ретроспективные исследования выписок из истории болезни позволяют выявить важные медицинские причинно-следственные. Большинство медицинских исследований основано на ретроспективном анализе значительного числа историй болезни.

 

Схема истории болезни.

1. Паспортная часть
2. Субъективные методы – жалобы, ANAMNESIS MORBI, ANAMNESIS VITAE.
3. Объективные методы обследования (STATUS PRAESENS – настоящее состояние) – осмотр(INSPECTIO)
4. Диагноз

- при  поступлении

- клинический  (через 3-7 дней)

- окончательный  - при выписке (основной, сопутствующий,  осложнения)

- дифференциальный.

 

Нозологии:  Стенокардия (гр. жаба) – синдром  острой коронарной недостаточности  из-за  дефекта коронарного кровотока.

ИМ  – острый коронарный синдром.

Миокардит

Эндокардит          Воспаление

Перикардит     оболочек Cor

Аритмия – нарушение сердечного ритма.

Пороки Cor – дефект клапанного аппарата.

АГ -        САД и ДАД.

Обморок – кратковременная потеря сознания.

Шок (коллапс) –  САД      80 мм.рт.ст.

Жалобы.

Боль  – синдром кардиалгии – попросить показать, где болит.

Локализация за грудиной – стенокардия.

Связь с физ. нагрузкой и эмоциями –  на пике нагрузки: стенокардия; после  нагрузки: остеохондроз, невроз.

Продолжительность: от 1 мин. до 15 мин. – стенокардия; больше 30 мин. – ИМ; меньше 1 мин. – невроз.

Иррадиация: в левую руку, лопатку, плечо, шею – стенокардия (м.б. вправо).

Характер  боли: давящая, сжимающая – стенокардия, ИМ; острая, колющая – невроз, остеохондроз.

Чем купируется: нитроглицерин – стенокардия; валериана  – невроз; анальгин – остеохондроз.

Одышка  – синдром СН. Вначале при сильной нагрузке, а далее в покое.

Сердцебиение (тахикардия).

Перебои (синдром аритмии).

Отёки – отёчный синдром или синдром  ХСН. В начале на ногах к вечеру, к утру проходят, затем не проходят + появляется асцит, гидроторакс, гидроперикардит, анасарка. Сердечные отёки возникают из-за венозного застоя, что ведёт накапливанию жидкости в тканях. Есть скрытые отёки, их определяют методом взвешивания и суточного диуреза; явные – методом пальпации. Пастозность – не явно выраженные отёки.

Другие  жалобы: ГБ – синдром АГ; обморок – синдром ССН.

Осмотр.

1. Вынужденное положение тела (ортопноэ) – разгружается МКК.
2. Цианоз – ССН или м.б. бледность при S.Н.
3. Отёки – отёчный синдром.

Осмотр  области Cor.

1. Сердечный горб (если порок Cor с детства).
2. «Пляска каротид» - видимая на глаз пульсация артерий при недостаточности аортального клапана.
3. Набухание шейных вен из-за перегрузки МКК.

Пальпация.

- определение  верхушечного толчка. В норме  он расположен на 1-1,5 см. кнутри  от среднеключичной линии (V межреберье). Рука расположена запястьем к грудине, пальцы в подмышечной области. Мякотью указательного пальца определяют площадь. В норме = 2 см.²  Если больше – признак гипертрофии левого желудочка (АГ, пороки Cor), и называют развитой. Определяют также «кошачье мурлыкание» - диастолическое дрожание г/к при митральном стенозе.

Перкуссия.

Определение границ относительно сердечной тупости (больной лежит или стоит). Проводят тихо.

Правая  граница – по среднеключичной  линии справа до печёночной тупости, вверх на один палец, палец параллельно грудине. Норма – 1-1,5 см. от края.

Верхняя граница – по парастернальной  линии слева до притупления. В  норме это III ребро.

Левая граница – соответствует верхушечному толчку. Идёт от переднеподмышечной линии  по V межреберью до притупления.

Расширение границ будет при АГ, пороках и называется – кардиомегалия.

Аускультация.

В норме  выслушиваются два тона.

I тон (систолический) – образуется захлопыванием митрального и 3-х створчатого клапана + напряжение миокарда при сокращении.

II тон (диастолический) – образуется закрытием аортального клапана лёгочного ствола и ударом крови о них при обратном токе.

Правила выслушивания: больной раздет по пояс, тишина, слушать стоя, сидя, лёжа на боку после физической нагрузки. Попросить пациента задержать дыхание.

Точки аускультации (метод «8»)

1. Верхушка Cor по среднеключичной линии V м/р. – точка выслушивания митрального клапана.
2. II м/р. справа у грудины – Аорта и её клапаны.
3. II м/р. слева у грудины - лёгочный ствол.
4. На мечевидном отростке -  3-х створчатый клапан.
5. Место прикрепления III-IV ребра к грудине слева. Точка прослушивания аортального клапана (точка Боткина – Эрба).

Тоны  м.б.:

1. Ослабленные. Если умерено, то приглушены, если очень – глухие.
2. Усилены (акцент).
3. Ослабление обоих тонов: полные люди, миокардит, кардиосклероз, коллапс, ИМ.
4. Усиление обоих тонов: у худых и после физической нагрузки.

Если  мы слышим акцент первого тона на верхушке, а на аорте этого нет – митральный стеноз. Ослабление первого тона на верхушке – недостаточность аортального  и митрального клапана. Акцент второго тона на аорте – АГ. Акцент второго тона на Arterie Pulmonalae – перегрузка МКК.

I тон лучше выслушивается на верхушке, II на аорте и Arterie Pulmonalae.

Шумы Cor

- это  звуковые явления, они м.б.:

1. Функциональные  – в анатомически не измененном Cor (беременность, гипотония, анемия, в период роста).

2.Органические  – в анатомически измененном Cor.

Выслушивают шумы в точках аускультации. При  перикардите м.б. шум трения перикарда  – выслушивается над грудиной.

Дополнительные  методы.

Исследования PS (колебания стенки артерий синхронно с систолой).

Правило:

1. Исследовать  сразу с обеих рук – синхронность.

2. Пальпируется 3-мя пальцами.

3. В N – 60-80,           тахикардия,           брадикардия.

4. Ритмичность  – считать за 15 или 30 сек., при аритмии за 1 мин.

Аритмия м.б.: мерцательная (считать дефицит PS); пароксизмальная (PS= 150-200); экстрасистолия (внеочередное сокращение Cor).

5. Напряжение – напряжен при АГ; мягкий при гипотонии; нитевидный при шоке, коллапсе.
6. Наполнение – жесткий при АГ; слабый – гипотония.

       Измерение АД

ЭКГ –  запись электрических потенциалов  возникающие в рабочем Cor.

УЗИ Cor – размеры, пороки, зоны некроза.

Велоэргометрия  – ЭКГ с нагрузкой.

Rg  г/к и лёгких.

Коронароангиография – вводят контрастное вещество и делают Rg.

Мониторование по Холтеру – суточная запись ЭКГ.

БАК (биохимия крови) – протромбин; холестерин в N= 3,6-5,2 ммоль/л, если больше 6,2 – группа риска; сахар крови, ферменты.

Назначение  истории болезни – фиксирует  данные, полученные при обследования больного врачом. Это юридический документ хранится 25 лет. Это финансовый документ – проверяется страховой компанией и по ней выдаётся справка о нетрудоспособности.

Гипертоническая болезнь.

Артериальная  гипертензия — состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и более при том условии, что эти значения получены в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время на фоне спокойной обстановки, и больной при этом не принимал ЛС, изменяющих АД.

• Если удаётся выявить причины артериальной гипертензии, то её считают вторичной (симптоматической).

• При отсутствии явной причины гипертензии она называется первичной, эссенциальной, идиопатической, а в нашей стране — гипертонической болезнью.

• Изолированная систолическая артериальная гипертензия диагностируется при повышении систолического АД более 140 мм рт.ст. и диастолического АД менее 90 мм рт.ст.

• Артериальную гипертензию злокачественной считают при уровне диастолического АД более 120 мм рт.ст.

Распространённость. Артериальной гипертензией страдает 20–30% взрослого населения. С возрастом распространённость увеличивается и достигает 50–65% у лиц старше 65 лет, причём в пожилом возрасте больше распространена изолированная систолическая артериальная гипертензия, которая в возрасте до 50 лет встречается менее чем у 5% населения. До 50-летнего возраста артериальная гипертензия чаще бывает у мужчин, а после 50 лет — у женщин. Среди всех форм артериальной гипертензии на долю мягкой и умеренной (см. ниже) приходится около 70–80%, в остальных случаях наблюдают выраженную артериальную гипертензию.

Вторичные артериальные гипертензии составляют 5–10% всех случаев  артериальной гипертензии, остальные  случаи — гипертоническая болезнь. Вместе с тем, по данным специализированных клиник, с помощью сложных и дорогостоящих методов исследования вторичные артериальные гипертензии можно выявить у 30–35% больных.

В настоящее  время используют несколько клинических  классификаций артериальной гипертензии. В настоящее время в России наиболее распространена классификация гипертонической болезни, представленная в табл. 1

Табл. 1. Классификация гипертонической болезни, применяемая в России (классификация ВОЗ, 1962).

I стадия — повышение АД более 160/95 мм рт.ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы

II стадия — Повышение АД более 160/95 мм рт.ст. в сочетании с изменениями органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды глазного дна), обусловленными артериальной гипертензией, но без нарушения их функций

III стадия — артериальная гипертензия, сочетающаяся с поражением органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, глазное дно) с нарушением их функций

 

ВОЗ и Международное  общество гипертензии в 1999 г. предложили следующую классификацию артериальной гипертензии по уровню АД (табл. 2).

Табл. 2. Классификация артериальной гипертензии ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999).

Категория	Систолическое АД, мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт.ст.
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130–139	85–89
I степень (мягкая)	140–159	90–99
подгруппа: пограничная	140–149	90–94
II степень (умеренная)	160–179	100–109
III степень (выраженная)	>180	>110
Изолированная систолическая	>140	<90
подгруппа: пограничная	140–149	<90