ИБС.Инфаркт миокарда

Клиническая картина 

 

• Боль – возникает внезапно и длится от 30 минут до нескольких часов (иногда целые сутки). Длительный болевой приступ указывает на то, что инфаркт захватывает все новые и новые зоны сердечной мышцы. Интенсивность болей варьирует от случая к случаю, однако чаще всего боль сильная, жгучая. При инфаркте боль локализуется за грудиной и в левой части груди. Боль распространяется (иррадиирует) в левое плечо, в спину между лопатками, в шеи и нижнюю челюсть. Очень редко боли распространяются к низу в нижнюю подвздошную ямку или в бедро, в таких случаях боль при инфаркте часто путают с болью при заболеваниях органов брюшной полости. У больных диабетом боли могут быть очень слабыми (у диабетиков страдают нервные волокна, проводящие болевой импульс). Лишь в очень редких случаях боль при инфаркте отсутствует.

• Кроме боли за грудиной инфаркт миокарда характеризуется следующими симптомами и признаками:
• Частое поверхностное дыхание
• Учащенное неритмичное сердцебиение
• Учащенный и слабый пульс на конечностях
• Обморок (синкопе) или потеря сознания
• Ощущение слабости, может быть очень выраженным
• Обильный липкий холодный пот
• Тошнота и даже рвота
• Бледность кожи лица

 

Атипичные формы

 

• Гастритический вариант инфаркта миокарда. Проявляется как выраженная боль в надчревной области и напоминает обострение гастрита. Нередко при пальпации, т.е. ощупывании живота, отечается болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки. Как правило, при таком виде поражаются нижние отделы миокрада левого желудочка, прилежащие к диафрагме.
• Астматический вариант инфаркта миокарда. Этот нетипичный вид инфаркта и очень похож на приступ бронхиальной астмы. Он проявляется надсадным сухим кашлем, чувством заложенности в груди.
• Безболевой вариант инфаркта. Проявляется худшением сна или настроения, ощущением неопределенного дискомфорта в грудной клетке («сердечная тоска») в сочетании с выраженным потоотделением. Обычно такой вариант характерен в пожилом и старческом возрасте, в особенности при сахарном диабете. Такой вариант начала инфаркта миокарда является неблагоприятным, так как заболевание протекает более тяжело.

 

Диагностика

 

• Ранняя:
• Электрокардиография
• Эхокардиография
• Анализ крови на кардиотропные белки (MB-КФК, АсАТ, ЛДГ1, тропонин)
• Отсроченая:
• Коронарография
• Сцинтиграфия миокарда

 

Физикальные методы исследования

 

Во многих случаях у больных доминирует реакция на боль в грудной клетке. Они беспокойны, возбуждены, пытаются снять боль, двигаясь в постели, корчась и вытягиваясь, пытаются вызвать одышку или даже рвоту. Прекардиальная область обычно не изменена. Пальпация верхушечного толчка может быть затруднена. Другие физикальные признаки дисфункции левого желудочка, которые могут встречаться при остром инфаркте миокарда, в : IV (S4) или III (S3) сердечные тоны, приглушенность тонов сердца и, редко, парадоксальное расщепление II тона.

Преходящий систолический шум на верхушке сердца, возникающий преимущественно как следствие вторичной недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана (митральной недостаточности) из-за дисфункции сосочковых мышц, имеет средне- или позднесистолический характер. При выслушивании у многих больных с трансмуральным инфарктом миокарда временами прослушивается шум трения перикарда. У больных с инфарктом правого желудочка часто возникает пульсация растянутых яремных вен, отмечается уменьшение объема пульса на каротидных артериях, несмотря на нормальный сердечный выброс. В 1-ю неделю острого инфаркта миокарда возможен .подъем температуры тела до 38 °С,. Величина артериального давления варьирует в широких пределах. У большинства больных с трансмуральным инфарктом миокарда систолическое артериальное давление снижается на 10-15 мм рт. ст. от исходного уровня.

 

Лабораторные методы исследования

 

 

• 1) неспециинческие показатели тканевого некроза и воспалительной реакции; 2) данные электрокардиограммы; 3) результаты изменения уровня ферментов сыворотки крови.
• Проявлением неспецифической реактивности организма в ответ на повреждение миокарда является полиморфно-клеточный лейкоцитоз, который возникает в течение нескольких часов после появления ангинозной боли, сохраняется в течение 3-7 сут и часто достигает значений 12-15o109/л. СОЭ повышается не так быстро, как число лейкоцитов в крови, достигает пика в течение 1-й недели и иногда остается повышенной 1-2 нед.
• Электрокардиографические проявления Хотя не всегда имеется четкая связь между изменениями на ЭКГ и степенью повреждения миокарда, однако появление патологического зубца Q или исчезновение зубца R обычно позволяет с большой вероятностью диагностировать трансмуральный инфаркт миокарда. О наличии нетрансмурального инфаркта миокарда говорят в тех случаях, когда на ЭКГ выявляются лишь транзиторные изменения сегмента ST и стойкие изменения зубца Т. Однако эти изменения весьма вариабельны и неспецифичны и поэтому не могут служить основой для диагностики острого инфаркта миокарда. В этой связи рациональная номенклатура для диагностики острого инфаркта миокарда должна лишь разграничивать последний на трансмуральный и нетрансмуральный в зависимости от наличия изменений зубца Q или волн ST-Т.

 

 

Сывороточные ферменты

 

 

• Активность MB-фракции "креатинфосфокиназа" (КФК) обычно повышается через 8—10 ч от начала инфаркта миокарда и возвращается к норме через 48 ч. Определение активности проводят каждые 6—8ч. Для исключения инфаркта миокарда необходимо по меньшей мере три отрицательных результата. Лечение начинают, не дожидаясь повышения активности КФК. Наиболее информативным при ИМ является "Тропонин" (Тп). Активность 1-го изофермента "лактатдегидрогеназа" (ЛДГ) становится выше на 3-и, — 5-е сутки ИМ. Активность ЛДГ определяют ежедневно в течение 3 сут, если больной поступает через 24ч после появления симптомов инфаркта миокарда. Если активность ЛДГ достигает пограничных значений или если больной поступает через 3 сут и более после появления симптомов, показана сцинтография миокарда с 99m Tc-пирофосфатом

Лечение

 

• Лечение на ранних этапах при возможности сводится к устранению боли, восстановлению коронарного кровотока (тромболитическая терапия, ангиопластика коронарных артерий) При выраженной сердечной недостаточности в условиях клиники возможна постановка внутриаортальной баллонной контрпульсации.
• В случае остановки сердца необходимо немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию. Доступность автоматических наружных дефибрилляторов увеличивает выживаемость в таких ситуациях.
• Устранение боли, одышки, тревоги
• Антитромбоцитарная терапия - ацетилсалициловая кислота,клопидогрел
• Антикоагулянты
• Тромболитическая терапия
• Бета-адреноблокаторы
• Лечение стволовыми клетками

 

 

Осложнения

 

ранние:

• острая сердечная недостаточность
• кардиогенный шок
• нарушения ритма и проводимости
• тромбоэмболические осложнения
• разрыв миокарда с развитием тампонады сердца
• перикардит

поздние:

• постинфарктный синдром (синдром Дресслера)
• тромбоэмболические осложнения
• хроническая сердечная недостаточность
• аневризма сердца

 

Течение и прогноз 

 

• Около 15—20% больных инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе, еще 15% — в больнице. Общая летальность при инфаркте миокарда — 30—35% (в США — 140 человек в день). Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому основные лечебные мероприятия проводят именно в этот период. Контролируемые испытания показали, что восстановление перфузии в течение первых 4—6ч инфаркта миокарда способствует ограничению его размеров, улучшению локальной и общей сократимости левого желудочка, снижению частоты больничных осложнений (сердечной недостаточности, ТЭЛА, аритмий) и летальности. Восстановление перфузии в течение первых 1—2ч инфаркта миокарда особенно благоприятно. Позднее восстановление перфузии также сопровождается увеличением выживаемости, что связывают с улучшением заживления миокарда и уменьшением частоты аритмий (но не ограничением размеров инфаркта).

Заключение 

 

• Инфаркт миокарда возникает у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), при атеросклерозе, артериальной гипертонии. К факторам риска развития инфаркта миокарда относится курение (т.к. оно вызывает сужение коронарных сосудов сердца и снижает снабжение сердечной мышцы кровью), ожирение, недостаток двигательной активности.  
  В то же время инфаркт миокарда может стать первым проявлением ИБС.
• К сожалению, инфаркт миокарда является сейчас одной из основных причин инвалидности во взрослом возрасте, а смертность среди всех заболевших составляет 10-12%.

 

Список используемой литературы

 

• 1. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. - М; Медицина, 1991.- 304с
• 2. Инфаркт миокарда, Предупреждение и реанимация. Коллектив авторов (перевод с анг.) М. «Медицина», 1976
• 3. Руководство по кардиологии, Н.А. Манак , В.М Альхимович, В.Н. Гайдук. Мн; Беларусь,2003-624
• 4. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. диагностика болезней сердца т сосудов.: Мед. Лит., 2003. =464 с.: ил.
• 5. диагностический справочник терапевта: клинические симптомы, прогр. обследования больных, интерпретация данных / А. А. Чиркин, А. Н. Окороков, И. И. Гончарик.- 2-е изд., стереотип.-Мн.: Беларусь, 1993.-688 с.

 

СПАСИБО ЗА  ВНИМАНИЕ!!!!!

 

1