Орындаған: Терлікбаева
Г.Ж
Факультеті: А и Г
Курсы: 6
Тобы: 603-3
Тексерген:
Хирургические и гинекологические
болезни у беременных
Хирургические болезни
- Распространенность
хирургических болезней у беременных
составляет примерно 2:1000. эти заболевания
«доставляют врачу двойное беспокойство,
так как под угрозой одновременно находятся
жизни двух больных — матери и плода.
Решая вопрос о диагностической лапаротомии,
необходимо тщательно взвесить показания
и риск осложнений — гибели плода, самопроизвольного
аборта, рождения недоношенного ребенка».
- С другой стороны,
когда хирургическое вмешательство показано,
промедление недопустимо. Принципы лечения
хирургических и гинекологических болезней
те же, что у небеременных. Прогноз для
матери и плода в большей степени зависит
от тяжести заболевания, чем от объема
и продолжительности операции.
Лабораторные и инструментальные
исследования.
- Рентгенографию
брюшной полости во время беременности
производят только в тех случаях, когда
невозможно поставить диагноз с помощью
других методов. Исследование производят
в минимальном необходимом объеме.
- У беременных наблюдаются
физиологические изменения многих лабораторных
показателей — умеренное снижение
уровня гемоглобина, легкий лейкоцитоз,
снижение уровней АМК и креатинина,
повышение СОЭ и уровня фибриногена.
Хирургическое вмешательство
- Предоперационная
подготовка
- Срок операции в первую
очередь зависит от остроты и тяжести
заболевания. Никогда не следует откладывать
хирургическое вмешательство до созревания
плода или родов, если такая отсрочка повышает
риск тяжелых осложнений или гибели матери.
- Плановые хирургические
вмешательства лучше проводить после
родов, а если длительная отсрочка невозможна —
во II триместре беременности. В этот
период матка увеличена незначительно,
риск самопроизвольного аборта невысок.
- В I триместре
беременности операция нежелательна,
потому что велик риск самопроизвольного
аборта и тератогенного действия общих
анестетиков.
- В III триместре
беременности хирургическое вмешательство
сопряжено с техническими сложностями
из-за больших размеров матки: часто возникает
артериальная гипотония вследствие сдавления
маткой брюшной аорты и нижней полой вены.
Кроме того, возможны преждевременные
роды.
Другие рекомендации.
- Если позволяет
состояние беременной, необходимо получить
ее согласие на операцию.
- Если операционное
поле не совпадает с местом установки
датчика, КТГ проводят даже во время
операции.
- При угрозе преждевременных
родов готовят все необходимое для интенсивной
терапии новорожденного.
- Наготове должно
быть достаточное количество препаратов
крови.
- При продолжительности операции более 30 мин, возрасте беременной больше 40 лет, анамнестических указаниях на сердечную недостаточность, а также инфаркт миокарда, тромбоз вен, инсульт, большие ортопедические операции и злокачественные новообразования проводят профилактику тромбозов. Для этого назначают гепарин, 5000 ед п/к за 2 ч до операции, в дальнейшем — 5000 ед п/к каждые 12 ч до активизации беременной.
- Вместо
гепаринотерапии можно использовать эластичные
чулки и перемежающуюся пневматическую
компрессию ног
Выбор метода анестезии.
- Во время беременности
хирургические вмешательства лучше проводить
под регионарной анестезией. Местные анестетики
не вызывают врожденных пороков, поскольку
через плаценту проникает значительно
меньшее количество препарата, чем при
общей анестезии. Регионарная анестезия,
однако, часто осложняется артериальной
гипотонией. Это требует проведения инфузионной
терапии перед вводной анестезией. К наиболее
безопасным средствам для комбинированной
общей анестезии относятся закись
азота, галотан, энфлуран, изофлуран в малых дозах, тиопентал
натрия, миорелаксанты и наркотические анальгетики. Физиологические изменения функции органов дыхания во время беременности повышают риск передозировки ингаляционных анестетиков и быстрого развития гипоксемии. Неостигмин для снятия
блокады нервно-мышечного проведения
не рекомендуется, так как выброс ацетилхолина
может провоцировать преждевременные
роды.
Острый живот .
Диагностика.
- Во время беременности
клиническая картина острых заболеваний
органов брюшной полости меняется, что
сильно затрудняет их диагностику. Подробное
изучение анамнеза и лабораторных данных,
а также тщательное физикальное исследование
помогают поставить правильный диагноз
и решить вопрос о необходимости госпитализации
и экстренного хирургического вмешательства.
Острый аппендицит.
- По мере увеличения
размеров матки меняется локализация
аппендикса, что обусловливает разнообразие
клинических проявлений острого аппендицита.
Риск гангренозного аппендицита и перфорации
аппендикса в III триместре беременности
выше (69%), чем в I и во II (31%).
- При перфорации
перинатальная смертность достигает 28%,
а в ее отсутствие — только 5%. В связи
с этим, если нельзя исключить острый аппендицит,
показано экстренное хирургическое вмешательство.
- При своевременном
хирургическом лечении острого аппендицита
материнскую смертность удается свести
практически к нулю, при этом в 20—25% случаев
имеет место гипердиагностика заболевания.
Поскольку высок риск ошибочного диагноза,
в I триместре беременности наиболее
удобным оперативным доступом считается
срединная лапаротомия. В поздние сроки
беременности разрез выполняют непосредственно
над местом наибольшей болезненности.
Независимо от того, изменен аппендикс
или нет, его удаляют. При перитоните и
аппендикулярном абсцессе брюшную полость
дренируют и назначают антибиотики широкого
спектра действия. При доношенной беременности
и разлитом перитоните показано кесарево
сечение. При гангренозном аппендиците,
если высок риск распространения воспалительного
процесса на матку, производят ее экстирпацию.
- Осложнения аппендэктомии — преждевременные роды и раневая инфекция, поэтому обычно необходима токолитическая терапия и наложение отсроченных швов на переднюю брюшную стенку.
Острый холецистит
- второе по распространенности
(после острого аппендицита) хирургическое
заболевание у беременных.
- Приступы желчной
колики, требующие холецистэктомии, наблюдаются
редко. У 3,5% беременных камни в желчном
пузыре обнаруживают случайно (при плановых УЗИ).
- Среди женщин 16—45 лет,
которым производилась холецистэктомия,
беременные составляли 0,3% . Диагностика
острого холецистита и желчнокаменной
болезни у беременных такая же, как у небеременных.
Локализация и характер боли у беременных
не изменяются, однако местные симптомы
обычно мало выражены. Острый холецистит
у беременных приходится дифференцировать
с острым аппендицитом, язвенной болезнью
и другими хирургическими заболеваниями.
Для подтверждения диагноза вместо рентгенографии
и изотопного исследования теперь используют УЗИ.
- Острый холецистит
вначале лечат консервативно: аспирация
содержимого желудка через назогастральный
зонд, инфузия жидкостей, анальгетики.
Показания к хирургическому вмешательству —
неэффективность консервативного лечения,
повторные приступы, механическая желтуха,
подозрение на перфорацию желчного пузыря
или другие осложнения . Если есть возможность
отложить операцию, лучше выполнить холецистэктомию
во II триместре беременности, поскольку
в I триместре высок риск самопроизвольного
аборта и тератогенного действия общих
анестетиков, а в III триместре операцию
выполнить технически сложнее.
Кишечная непроходимость
- у беременных может
быть обусловлена спайками, заворотом
кишки, инвагинацией и ущемлением грыжи
(в порядке убывания частоты). Требуется
неотложное хирургическое вмешательство.
- Предоперационная
подготовка (аспирация содержимого желудка
через назогастральный зонд и лечение
метаболических нарушений) должна занимать
как можно меньше времени. После восстановления
проходимости кишки производят тщательную
ревизию органов брюшной полости.
Гинекологические
болезни
- Абсцесс большой
железы преддверия проявляется отеком и сильной
болью. В отсутствие флюктуации рекомендуют
сидячие ванны. При появлении флюктуации
в области вульвы абсцесс вскрывают со
стороны слизистой. Поскольку абсцесс
большой железы преддверия — частое
осложнение гонореи, обязательно проводят
посев его содержимого. При подтверждении
диагноза гонореи назначают антимикробную
терапию. Для полноценной эпителизации
выводного протока в полость абсцесса
по крайней мере на 4 нед устанавливают
тонкий катетер с надувным баллоном на
конце (катетер Уорда). При рецидивирующих
абсцессах и кистах производят марсупиализацию —
подшивание капсулы кисты к слизистой
малой половой губы.
Остроконечные кондиломы
- наблюдаются
достаточно часто.
- Возбудитель —
вирус папилломы человека. Остроконечные
кондиломы необходимо дифференцировать
с широкими кондиломами — проявлением
вторичного сифилиса. У беременных возможен
быстрый рост остроконечных кондилом,
которые в некоторых случаях даже препятствуют
рождению головки плода. Возможно заражение
новорожденного с развитием папилломатоза
гортани. В связи с этим беременным обязательно
проводят лечение остроконечных кондилом. Остроконечные
кондиломы лечат амбулаторно. Проводят
криотерапию или лазерную терапию
(углекислотный лазер). При их использовании
не отмечено каких-либо осложнений у матери
и плода. Электрокоагуляцию применяют
только в условиях стационара, так как
часто требуется общая анестезия. Если
лечение проведено в III триместре беременности,
риск рецидива заболевания невысок.
Трихомонадный вагинит
- характеризуется
обильными гноевидными пенистыми выделениями
из половых путей с неприятным запахом,
а также зудом и жжением вульвы и болезненностью
при мочеиспускании.
- При осмотре влагалища
и шейки матки в зеркалах у 25% женщин на
фоне гиперемированной слизистой обнаруживают
мелкие абсцессы, расположенные под эпителием.
Это придает слизистой влагалища и шейки
матки земляничный вид. Диагноз подтверждают
с помощью микроскопии влагалищного мазка.
Больной (в отсутствие беременности) и
ее половому партнеру назначают метронидазол, 2 г внутрь однократно или 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7—10 сут.
- Беременным проводят местное лечение раствором повидон-йода или свечами
с клотримазолом. В тяжелых случаях назначают метронидазол (только во II и в III триместрах беременности).
Дисплазию шейки
матки
- обнаруживают
у 3% беременных. Среди 1000 беременных
в 1,3 случая выявляют тяжелую дисплазию
и рак in situ, а в 0,45 случая — инвазивный
рак шейки матки. Диагностические критерии
те же, что у небеременных. При обнаружении
дисплазии шейки матки беременной проводят
кольпоскопию и прицельную биопсию. У
беременных осмотр переходной зоны облегчен
из-за эктопии цилиндрического эпителия.
Диагностическое выскабливание канала
шейки матки во время беременности не
применяют, так как это повышает риск самопроизвольного
аборта. В редких случаях, когда при гистологическом
исследовании биоптата диагноз неясен
либо обнаружен микроинвазивный рак (инвазия
в строму не более 3 мм), проводят конизацию
шейки матки. Осложнения операции включают
кровотечение и самопроизвольный аборт.
Если обнаружена дисплазия эпителия, беременную
наблюдают, регулярно проводят кольпоскопию.
При подозрении на прогрессирование дисплазии
производят биопсию. Родоразрешение при
дисплазии шейки матки проводят через
естественные родовые пути. Кесарево сечение
производят по акушерским показаниям.
При микроинвазивном раке шейки матки
больную консультируют у онкогинеколога
для решения вопроса о тактике ведения.
Обязательны регулярные обследования.
Рак шейки матки
- Диагностика. В последние десятилетия
благодаря широкому использованию цитологического
исследования мазков с шейки матки и своевременной
диагностике дисплазии распространенность
рака шейки матки значительно снизилась.
Эта опухоль чаще поражает женщин детородного
возраста, среди беременных распространенность
составляет 1:2500. Беременность не влияет
на рост опухоли. Прогноз такой же, как
у небеременных. Для диагностики используют
биопсию. Рак шейки матки необходимо исключать
во всех случаях кровянистых выделений
из половых путей, прежде всего контактных.