Деформирующий остеоартроз- проблема XXI века

• Боли в области пораженного сустава (или суставов) – ведущий клинический признак ОА.

 

 

• Боли определяются поражением костей (остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале), суставов (воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава), околосуставных тканей ( повреждение связок, мышечный спазм, бурсит), психоэмоциональными и другими факторами.

10

 Боли обычно имеют «механический» характер, то есть усиливаются при

физической активности и ослабевают в покое.

• О наличии «воспалительного» компонента в происхождении болей свидетельствует их внезапное, без видимых причин усиление, появление ночных болей, утренней скованности (чувство «вязкости геля» в пораженном суставе), припухлости сустава (признак вторичного синовита).
• Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава.
• Крепитация (хруст, треск или скрип) в суставах при движении, ограничение подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости). 
• Увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений (остеофиты), но может быть и следствием отека околосуставных тканей. 
• Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых

суставов 

• Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, но могут возникать при вторичном синовите.
• Утренняя скованность менее 30 минут  
• Ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставах   
• Атрофия окружающих мышц 
• Деформации суставов за счет костных разрастаний(узелки Гебердена, Бушара варусная деформация коленных суставов, голеней)
• «Стартовые боли» в суставах появляются при первых шагах пациента, затем исчезают и вновь возникают при продолжительной нагрузке

 

 

11

• Периодическое «заклинивание» сустава («блокадная боль») –внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной
• «мышью» - ущемлением кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями.

 

Коксартроз

Коксартроз - наиболее частая и тяжелая форма деформирующего остеоартроза. Обычно приводит к потере функции сустава и инвалидности больного. У 60% больных коксартроз является вторичным и развивается в результате перенесенных остеонекроза, пороков развития костно-суставной системы (протрузия), травм, функциональных перегрузок (ожирение, разная длина конечностей и др.). Обычно больной начинает прихрамывать на больную ногу. В дальнейшем появляются и постепенно усиливаются боли в паховой области с иррадиацией в колено, наступают хромота, ограничение ротации бедра кнутри и отведения его, позже ограничиваются наружная ротация и приведение бедра, а также его сгибание и разгибание. Иногда возникает «заклинивание» тазобедренного сустава. Довольно быстро развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, позже - сгибательная контрактура, укороче-

ние конечности, изменение походки, нарушение осанки, выраженная хромо-

та, а при двустороннем поражении - «утиная походка». Рентгенологически патологический процесс начинается с сужения суставной щели и появления костных разрастаний, затем головка бедра сплющивается, что ведет к укорочению конечности: в мягких тканях могут наблюдаться обызвествления. Течение коксартроза постоянно прогрессирующее.

Гонартроз

Гонартроз чаще бывает вторичным, связанным с травмой коленных суставов или нарушением статики; течение его благоприятнее, чем течение коксартроза. Основные симптомы - боль с внутренней или передней стороны сустава при ходьбе, особенно до лестнице, проходящая в покое; боль наблюдается в

12

течение месяца, предшествующего моменту постановки диагноза; нестабильность сустава, хруст при активных движениях в коленном суставе, утренняя скованность в пределах 30 минут. На рентгенограмме обнаруживают заострение и вытягивание межмыщелкового возвышения, сужение суставной щели, обильные остеофиты.

Остеоартроз мелких суставов кисти

Характеризуется следующими признаками:

1. наличие твердых узелков (за счет остеофитов) на боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и на тыльно-боковой поверхности проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара пс одному с каждой стороны); в период формирования узелков ощущается жжение, покалывание, онемение, исчезающие после образования узелков;

2. боль и скованность в мелких суставах кисти; ограничение движения в

3. рентгенография кистей выявляет остеофиты, сужение щелей суставов и в редких случаях (при эрозивной форме остеоартроза) деструкцию суставных поверхностей;

4. узелковый остеоартроз межфаланговых суставов характеризуется генетической предрасположенностью, причем эта форма передается по женской линии (бабушка-мать-дочь);

5. наличие узелков Гебердена или Бушара считается прогностически неблагоприятным признаком для течения остеоартроза.

Остеоартроз пястно-запястяого сустава большого пальца

Наблюдается у женщин обычно в периоде климакса, обычно двусторонний, проявляется болями по внутреннему краю запястья (в месте сочленения I пястной кости и трапециевидной кости запястья) при движениях большого пальца. Одновременно отмечается ограничение движений большого пальца и

13

хруст. Выраженная стадия заболевания проводит к значительной деформации кисти. Однако обычно боли беспокоят мало, ограничение подвижности выражено незначительно.

Остеоартроз локтевого сустава

Проявляется болями при движении в суставе, возможно некоторое ограничение подвижности (преимущественно разгибание сустава), что обусловлено значительными костными разрастаниями вокруг суставной поверхности локтевой кости.

Остеоартроз плечевого сустава

Сопровождается поражением субакромиального сустава, что обусловливает болезненное ограничение отведения плеча в сторону. При движениях в плечевом суставе отмечается хруст.Возможна небольшая атрофия прилежащих мышц. Деформации плечевого сустава не отмечается. Плечевой артроз первичный бывает очень редко, чаще это вторичный остеоартроз.

Остеоартроз грудинно-ключичного сочленения

Часто сочетается с плечелопаточным периартритом. Характерны припухлость и деформация грудинно-ключичного сочленения, боли при движениях. На рентгенограмме этого сустава обнаруживается сужение суставной

щели и остеофиты.

Остеоартроз голеностопного сустава

Обычно посттравматического происхождения, обусловливает нарушение ходьбы, деформацию сустава.

Остеоартроз первого плюснефалангового сустава

Чаще всего бывает двусторонним и большей частью обусловлен плоскостопием, иногда травмой, профессиональными факторами. Основными симптомами являются болезненность и ограничение подвижности большого пальца стопы, затруднения при ходьбе, отклонение пальца в наружную сторону , деформация сустава (за счет остеофитов).Деформированный сустав часто травмируется (в

 

14

частности, неудобной обувью), нередко возникает воспаление околосуставной

 сумки (бурсит). При рентгенографии определяются  сужение суставной щели, кисты, остеосклероз (субхондральный) и в дальнейшем подвывих или полный вывих головки первой полюсневой кости.

Полиостеоартроз

Полиостеоартроз (артрозная болезнь, генерализованный остеоартроз, болезнь Келлгрена) - вариант остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. В основе полиостеоартроза лежит генетически обусловленная генерализованная хондропатия со снижением резистентности хряща к давлению, физической нагрузке и слабость связочно-мышечного аппарата, обусловленная распадом протеогликанов.

Основными клиническими проявлениями полиостеоартроза являются:

• генерализованный артроз (трех и более суставов), поражение суставов обычно двустороннее, при этом в первую очередь страдают коленные, тазобедренные, дистальные межфаланговые суставы (геберденовские узелки); реже поражаются суставы большого пальца стопы и кисти и голеностопные суставы;

• наличие одновременно остеохондроза межпозвоночных дисков (боли и скованность различных отделов позвоночника; парестезии, снижение рефлексов при сдавлении остеофитами нервных волокон в межпозвонковых отверстиях; при сдавлении позвоночных артерий появляются головные боли, головокружения, расстройства зрения);

• спондилоз шейного и поясничного отделов;

• различные периартриты: плечелопаточный, стилоидит, эпикондилит, трохантерит;

• тендовагиниты.

Полиостеоартроз подразделяется на безузелковую и узелковую формы (узелки

15

Гебердена и Буршара). По клиническим проявлениям выделяют малосимптомные и манифестные формы деформирующего остеоартроза. Манифестные формы, в свою очередь, подразделяют на медленно и быстро прогрессирующие.

Малосимптомные формы отмечаются преимущественно в молодом возрасте. Больных беспокоят редкие, слабой интенсивности кратковременные боли и (или) хруст в 1-3 суставах, появляющиеся после значительной нагрузки; могут наблюдаться судороги икроножных мышц, узелки Гебердена. Функции суставов не нарушены. Рентгенологические изменения I-III стадии определяются в одном или нескольких суставах.

Медленно прогрессирующее течение манифестной формы выявляется в любом возрасте. Суставный болевой синдром умеренно выражен. Существенные клинико-функциональные проявления во многих суставах развиваются в течение 5 и более лет после начала заболевания. Боли в суставах возникают или усиливаются при охлаждении, изменении погоды, после перенапряжения сустава; появляются боли в начале движения (стартовые боли). Боли ноющего или грызущего характера, сопровождаются утомляемостью регионарных мышц, тугоподвижностью сустава, периодическим «заклини-

ванием» его. Со временем развиваются деформации суставов. Рентгенологические изменения преимущественно 1-й стадии.

Быстро прогрессирующее течение манифестной формы деформирующего остеоартроза обычно возникает у молодых людей, при этом существенные клинико-функциональные изменения развиваются в срок до 5 лет от начала заболевания. Отмечаются частые и довольно интенсивные боли одновременно во многих суставах. Они усиливаются при нагрузке, длительном покое; беспокоят судороги конечностей. Определяются узелки Гебердена, часто узелки Бушара, другие деформации суставов. Рано появляются периартриты, атрофия мышц, синовиты, неврологические осложнения. Рентгенологические измене-

16

 

ния варьируют от II до III стадии.

 

4. Диагностика, лечение и профилактика деформирующего остеоартроза.

Диагностические критерии

Клинические критерии

• Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи.

• Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое.

• Деформация суставов за счет разрастаний (включая узелки Гебердена и Буршара).

Рентгенологические критерии

• Сужение суставной щели.

• Остеосклероз.

• Остеофитоз.

Критерии диагноза коксартроза и артроза суставов кистей 

А. Критерии диагностики коксартроза

Вариант 1. Боль в тазобедренном суставе в течение более, чем половины прошедшего месяца + как минимум два из 3 критериев:

• СОЭ < 20 мм/ч.

• Остеофиты головки бедренной кости и/или вертлужной впадины (на рентгенограмме).

• Сужение суставной щели на рентгенограмме.

Вариант 2. Боль в области тазобедренного сустава в течение 2 недель и более

17

+ как минимум  три из 4 признаков:

• Уменьшение наружной ротации бедра

• Боль при внутренней ротации бедра

• Утренняя скованность < 60 минут

• Возраст > 50 лет