Цирроз печени

В настоящее время признано, что  для прогноза большее значение имеет  определение этиологии и степени  тяжести цирроза печени по шкале Чайлда-Пью. При классе «А» выживаемость составляет 6-7 лет, при классе «С» - 2 месяца. Класс тяжести учитывается при отборе лиц для трансплантации печени.

В 1964 году была предложена система критериев Чайльда-Турко, в 1973 году Пью модифицировал её и заменил упадок питания на индекс Квика (ПТИ). Эта система в основном применяется вне резкого обострения цирроза. При осложенениях, у пациентов реанимационных отделений используют другие системы (SAPS).

Система критериев Чальда-Пью

Класс тяжести	Билирубин	Альбумины	Время Квика (ПТИ)	Асцит	Печёночная  энцефалопатия
А	До 20,5 мкмоль/л (N)	До 35 г/л (N)	До 2 секунд (80-60%)	Отсутсвует	Латентная или отсутствует
В	20-30 мкмоль/л	35-25 г/л	2-4 секунды (60-40%)	Краевой	I-II стадии
С	Более 30 мкмоль/л	Менее 25 г/л	Более 4 секунд (менее 40%)	Субтотальный, тотальный	II-IIIстадии

Техника использования  критериев Чальда-Пью: один показатель группы «А» оценивается в 1 очко, группы «В» в 2, группы «С» в 3 очка. По суммарным критериям определяют общий класс тяжести:

• 5-6 очков (5-7 по Турко) = класс «А»;
• 7-9 очков (8-10 по Турко) = класс «В»;
• Более 9 очков (11 и более по Турко) = класс «С».

Кроме оценки степени тяжести цирроза  по Чальду-Пью возможна оценка по основным клиническим синдромам – печёночной недостаточности, портальной гипертензии и печёночной энцефалопатии (см. ниже).

Цирроз является терминальной стадией  развития гепатита. Поэтому по классификации  гепатитов Десмета (1994) цирроз рассматривается  как IV стадия гепатита (фиброз + формирование ложных долек и нарушение архитектоники печени).

Примеры диагностических  заключений

• Цирроз печени вирусной этиологии (HBC), класс тяжести «В» по шкале Чальда-Пью.
• Цирроз печени в исходе вирусного гепатита В. Гепатоцеребральная недостаточность II степени.
• Хронический вирусный гепатит С, выраженная степень активности, IV стадия (цирроз).

Основные клинико-лабораторные синдромы и их патогенез

^{Портальная  гипертензия}

Портальная гипертензия – синдром  повышенного портального давления с нарушенным кровотоком, сопровождающийся спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода, желудка, асцитом, возможными кровотечениями из расширенных вен пищевода и кавернозных телец прямой кишки.

Система кровообращения печени включает 2 приносящих кровеносных сосуда:

• V. portae (воротная вена) – 70-80% общего объёма притекающей крови;
• Aa. Hepaticae propriae (собственные печёночные артерии) – 20-30% общего объёма притекающей крови.

Оба приносящих сосуда разветвляются  в печени до общей капиллярной  сети, в которой капилляры, образующиеся в результате ветвления артериол, соединяются с синусоидными капиллярами портальной системы. Эти капилляры открываются в v. centralis, по которым кровь попадает через собирательные вены в главные печёночные. Стволы печёночных вен открываются в нижнюю полую вену.

Давление в прекапиллярной части артериальной системы 110-120 мм. рт. ст., а в венулах 5-10 мм. рт. ст. Эта огромная разница должна была бы привести к исключительно артериальному потоку крови, но это предотвращается довольно сложной системой специальных сфинктеров, которые выравнивают давление, давая возможность адекватному потоку крови попадать в систему нижней полой вены. Имеется 3 основных сфинктера:

1. Сфинктер Пинкмаутера. Это входной сфинктер на границе дольки и синусоида;
2. Сфинктер мышечного уплотнения в артериальной стенке, где артерия открывается в печёночную дольку;
3. Сфинктер в месте впадения синусоида в центральную вену.

Таким образом, на пути артериального  потока имеется три препятствия, которые, как редукторы, понижают артериальное давление, доводя его до адекватного уровня с венозным.

Формированию портальной гипертензии  способствуют гибель сфинктеров при  циррозе, увеличение размеров гепатоцитов, возрастание количества коллагена  в пространстве Диссе.

Формы портальной гипертензии

1. Внутрипечёночная форма (80-87%). Возникает в результате поражения венозного руса в печени, преимущественно в зоне синусоидов. Развивается при диффузных заболеваниях печени.
2. Подпечёночная форма (10-12%). Полная или частичная блокада воротной вены и её крупных ветвей (сдавление опухолью, лимфатическими узлами, пилефлебит).
3. Надпечёночная форма (2-3%). Развивается при часточном или полном блоке печёночных вен (Облитерирующий эндофлебит или тромбофлебит печёночных вен – синдром Бадда-Киари, правожелудочковая недостаточность, констриктивный перикардит);

Использование катетеризации  печёночной вены дает представление  о заклиненном печёночном венозном давлении (ЗПВД). Для определение  ЗПВД сердечный катетер проводят через локтевую вену в одну из печёночных вен до упора (заклинивания) в небольшой  внутрипечёночной вене. Следовательно, давление, измеренное с помощью катетера, равняется давлению в сосудах проксимальнее зоны стаза. Портальное давление определяется при катетеризации или пункции основного ствола воротной вены и наряду с внутриселезёночным давлением отражает давление в пресинусоидальных разветвлениях воротной вены. У здоровых людей градиент между ЗПВД и портальным венозным давлением составляет 1-4 мм. рт. ст. Нормальное портальное давление 5-10 мм. рт. ст. (70-140 мм. вод. ст.). Клиника портальной гипертензии возникает при давлении выде 200-220 мм. вод. ст., а при давлении более 300 мм. вод. ст. возможно развитие порто-системной энцефалопатии.

Измерив ЗПВД и портальное венозное давление можно определить более  точно форму портальной гипертензии:

1. Пресинусоидальная форма: ЗПВД < P_{портальное};
2. Синусоидальная форма: ЗПВД = P_{портальное};
3. Постсинусоидальная форма: ЗПВД > P_{портальное –} обструкция расположена на уровне печёночных вен, сердца;

Пресинусоидальная и  постсинусоидальная форма могут  быть вариантами внутрипечёночной портальной гипертензии.

Основные причины портальной гипертензии

1. Увеличенный портальный венозный кровоток
• Артериовенозная фистула (болезнь Рандю-Ослера, травма, биопсия печени, гепатоцеллюлярная карцинома);
• Спленомегалия, не связанная с заболеваниями печени (полицитемия, миелофиброз, болезнь Гоше, лейкоз, миелоидная метаплазия);
2. Тромбозы или окклюзия портальных вен или селезёночных вен
3. Заболевания печени
• Острые
• Алкогольный гепатит;
• Алкогольная жировая дистрофия печени;
• Фульминантный вирусный гепатит;
• Хронические
• Алкогольные заболевания печени;
• Хронический активный гепатит;
• Первичный билиарный цирроз;
• Болезнь Вильсона-Коновалова;
• Вирусный цирроз печени;
• Гемохроматоз;
• Недостаточность a₁-АТ;
• Криптогенный цирроз печени;
• Кистозный фиброз;
• Идиопатическая портальная гипертензия;
• Заболевания печени, вызванные мышьяком, винилхлоридом, солями меди;
• Врождённый фиброз печени;
• Шистосомоз;
• Саркоидоз;
• Метапластическая карцинома;
4. Заболевания печёночных венул и вен и нижней полой вены
• Веноокклюзионная болезнь;
• Тромбоз печёночных вен;
• Тромбоз нижней полой вены;
5. Заболевания сердца
• Кардиомиопатия;
• Заболевания сердца с поражением клапанов;
• Констриктивный перикардит.

Механизмы компенсации  портальной гипертензии

3 этапа развития шунтирования:

1. Внутрисинусоидальные шунты;
2. Внутрипеченочные шунты – между междольковыми ветвями системы воротной вены и междольковыми ветвями печёночной вены;
3. Внепечёночные шунты – между воротной веной и системой нижней полой вены вне печени (порто-кавальные анастомозы):
• В пределах передней брюшной стенки между v. paraumbilicalis c vv. epigastricae superior et inferior; v. thoracoepigastrica et v.epigasrica superficialis;
• В кардиальной части желудка: v. portae à v. gastrica sinistra à v. oesophagei à v. hemiazygos à v. azygos à v. cava superior;
• В стенке прямой кишки: v. portae à v. mesenterica inferior à v. rectalis media à v. pudenda interna à v. iliaca interna à v. iliaca communis à vena cava inferior.

Следствия портальной гипертензии:

• Спленомегалия à гиперспленизм;
• Переброс крови минуя печёночную паренхиму à выключение дезинтоксикационной функции печени à развитие интоксикации, в т. ч. с поражением ЦНС (экзогенная, портокавальная, ложная, обходная печёночная энцефалопатия).

Клиника и диагностика портальной гипертензии

• Вздутие живота и чувство переполнения желудка после приёма любой пищи («ветер перед дождём»);
• Ощущение постоянного переполнения кишечника;
• Прогрессирующий полигиповитаминоз;
• Гепатоспленомегалия à гиперспленизм (лейкопения, тромбоцитопения, возможна анемия);
• Асцит;
• Олигоурия;
• Признаки колатерального кровообращения – расширение вен передней брюшной стенки (в т. ч. caput medusae), геморрой и флебоэктазии пищевода – 3 степени (по этому признаку можно диагностировать степень портальной гипертензии):

1. Подслизистые вены расширенные, извитые. Диаметр 2-3 мм;
2. Пережимаются эндоскопом. 3-5 мм;
3. Эндоскопом пройти нельзя + контактные кровотечения, изъязвление слизистой. Диаметр более 5 мм.

• Портосистемная энцефалопатия (гепатаргия, гепатоцеребральный синдром). Можно определить степень шунтирования с помощью аммиачной пробы. Дают внутрь 3 г хлорида аммония, а затем определяют его содержание в крови. У здорового человека после нагрузки концентрация аммиака крови не изменяется (11-35 мкомоль/л). При наличии шунтирования – увеличивается в 2-3 раза.

• УЗИ – наличие жидкости в брюшинной полости, увеличение диаметра селезёночной (в норме – 10 мм), воротной (в норме 15 мм) и нижней полой вен (в норме 19-21 мм).
• Измерение давления внутриселезёночного, или при катетеризации печёночных вен и воротной вены.
• Радионуклидное исследование. Используют макроагрегат альбумина и препараты коллоидного золота.

Клиника отдельных видов  портальной гипертензии

Надпечёночная форма характеризуется ранним развитием асцита, не поддающегося диуретической терапии, и сопровождающегося болями в области печени, значительной гепатомегалией при относительно небольшом увеличении селезёнки.

Подпечёночная форма. Основной симптом – спленомегалия. Печень обычно не увеличена. Часто гиперспленизм, но без кровотечений и асцита, реже гиперспленизмом и кровотечениями из вен пищевода и всегда следующим за ними асцитом. Обычно развивается медленно, плавно, с многократными пищеводно-желудочными кровотечениям.

Внутрипечёночная портальная гипертензия. Ранним симптомом служит упорный диспептический синдром, метеоризм, поносы, похудание. Значительное увеличение селезёнки, варикозное расширение вен с возможным кровотечением и асцит – поздние симптомы портальной гипертензии. В отличие от подпечёночной формы портальной гипертензии часто уже первое кровотечение из флебоэктазий бывает роковым, так как ведёт к резкому ухудшению функции печени. Развивается гиперспленизм. Гипертензия всегда тотальна, но возможно её преобладание в гастролиенальной или кишечно-мезантериальной зоне портальной системы.

Стадии портальной гипертензии

1. Компенсированная
• Выраженный метеоризм;
• Частый жидкий стул;
• Расширение вен передней брюшной стенки;
• Увеличение диаметра воротной вены;
2. Начальная декомпенсация
• Выраженное расширение вен пищевода;
• Гиперспленизм;
3. Декомпенсированная
• Гиперспленизм;
• Геморрагический синдром;
• Расширение вен нижней трети пищевода и желудка, кровотечение;
• Отёки, асцит;
• Порто-кавальная энцефалопатия.

^АСЦИТ

Асцит – накопление жидкости в  полости брюшины.

Патогенез асцита

Патогенез асцита сложен и неоднозначен. Его нельзя объяснить только повышением давления в портальной системе à он является одним из симптомов портальной гипертензии, но типичен и для печёночно-клеточной недостаточности (гипопротеинемия). Факторы патогенеза:

1. Повышение гидростатического давления в системе портальной вены;
2. Повышенная лимфопродукция в печени вследствие блокады венозного оттока («печень плачет»);
3. Падение онкотического давления плазмы;
4. Активация РААС как за счёт снижения венозного возврата к сердцу и ОЦП, так и за счёт уменьшения инактивации альдостерона в печени à гиперальдостеронизм à задержка натрия.