Бронхиальная астма

    Приступ может  перейти в астматический статус  – самое сложное проявление астмы с дыхательной недостаточностью, посинением. Сложность связана со скоплением в бронхах густой мокроты; в конце приступа она выходит в виде слепков [8].

    У некоторых пациентов единственным триггером приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5—10 мин после прекращения нагрузки и редко — во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30—45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, имеет значение при этом вдыхание сухого холодного воздуха  [4].

    Вздутие лёгких. Оно наблюдается у астматиков  потому, что у них мышцы дыхательных  путей плохо развиты, пути сужены  – пациент не может из лёгких  вытеснить воздух полностью, который  там остаётся, и лёгкие раздуваются. Во время дыхания, а особенно приступов, больной использует дополнительные мускулы плеч, шеи и туловища. Количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха так уменьшается, что свист становится практически не слышен [7].

    Если приступ тянется слишком долго, то он может перетечь в астматический статус – самое сложное проявление бронхиальной астмы с дыхательной недостаточностью и посинением. Основная трудность проявляется в скоплении в бронхах густой мокроты; в конце приступов она отходит в виде слепков [6].

    Патологические изменения, приводящие к обструкции бронхов, затрагивают слизистую оболочку, подслизистый слой и мышечную оболочку бронхиального дерева. Патологический процесс распространяется от трахеи и крупных бронхов к терминальным бронхиолам. К сужению бронхов приводят следующие причины:

Образование слизистых  пробок. При астме образуется густая, вязкая слизь, содержащая слущенный  эпителий бронхов, эозинофилы, кристаллы  Шарко-Лейдена. Слизь может частично или полностью закупоривать просвет  бронхов. С длительностью и тяжестью приступа из-за дегидратации слизь становится более вязкой.

    Обструкция усиливается на выдохе, так как в этом случае происходит динамическое сужение дыхательных путей.Из-за обструкции бронхов часть воздуха задерживается в альвеолах, что приводит к перерастяжению легких и удлинению выдоха. Избыточное сопротивление дыхательных путей приводит к увеличению работы дыхания, что ведет к включению вспомогательных мышц, одышке. В процесс могут быть вовлечены крупные и средние бронхи, однако чаще на первый план выступает обструкция мелких бронхов.       Шумное, свистящее дыхание — признак обструкции крупных бронхов, а приступы одышки и кашля чаще возникают при обструкции мелких бронхов. Обструкция ведет к увеличению остаточного объёма, уменьшению ЖЕЛ и повышению общей емкости легких. Вследствие обструкции дыхательных путей снижается их вентиляция. В норме снижается перфузия плохо вентилируемых участков, но при астме это происходит далеко не всегда, равновесие между вентиляцией и перфузией нарушается, что приводит к снижению O2 [4].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                             5. Аллергия

    Заболевания,  которые напрямую связаны с  аллергией, поражают около 10-15% населения земли. Рассматривая  детально болезни аллергического  характера, особое место отводят заболеваниям поражающим респираторный тракт, в числе которых самым тяжёлым является бронхиальная астма – хроническое воспаление дыхательных путей, при котором резкое изменение реактивности и чувствительности бронхов сопровождается периодическими приступами удушья [7].

    Аллергия – ненормальная реакция или увеличенная чувствительность к некоторым веществам или аллергенам. Аллергик испытывает симптомы, когда подвергается воздействию этих веществ, которые являются безопасными для обычных людей. Многие люди имеют несколько аллергий. Другие люди - аллергики настолько, что просто взяв аспирин или будучи ужаленным пчелой, могут привести в действие аллергическую реакцию, потенциально опасную для жизни [6].

    Основные комнатные аллергены:

домашняя пыль

грибки 

перья птиц

шерсть 

косметика

перхоть или домашние животные

табачный дым 

аэрозоли 

свежая краска

    Когда ваша иммунная система подвергается воздействию аллергенов, она производит антитела, которые прикрепляются к некоторым клеткам вашего тела. Эти клетки находятся в ваших дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте, в вашей коже и в вашей крови. В качестве продукта аллергической реакции эти клетки производят мощные химические вещества (например, гистамин). Это приводит ко многим из известных аллергических симптомов, отмеченных при аллергии верхних дыхательных путей (например, слезы и насморк, зуд и чихание.

    Вы не можете предотвратить аллергию. Все, что Вы можете сделать для избавления от симптомов - избегать известных аллергенов.

    Если у Вас аллергия на обычные наружные/внутренние аллергены (например, пыльца, деревья, пыль, перхоть или трава), существуют простые шаги, которые Вы можете выполнять для облегчения:

• Когда аллергия активизируется, держите окна закрытыми и избегайте открытого воздуха.

• Использование качественных очистителей воздуха (воздухоочистителей) поможет Вам уменьшить уровень аллергенов в вашем помещении.

• Носите защитную аллергическую маску, когда Вы находитесь во дворе.

• Избегайте свежескошенной травы.

    Причиной аллергического воспаления выступают всевозможные аллергены (пух, перья, пыльца растений, перхоть и др.), в том числе и те, что имеются в воздухе, именно в этой связи астма рассматривается как заболевание аллергическое, и его лечением занимаются специалисты – аллергологи и дерматологи. Если человек заболел бронхиальной астмой, то даже в период отсутствия проявлений каких-то симптомов и приступов удушения, в бронхах всё-равно наблюдаются признаки аллергического воспаления. Именно поэтому о бронхиальной астме говорят как о хроническом заболевании, основное лечение которого должно быть направлено на борьбу с воспалением – являться противовоспалительным [6].

        Пациенту должны быть созданы условия гипоаллергенного быта, активного физического режима, щадящее питание с исключением аллергенных продуктов, максимальное ограничение вредных неспецифических раздражителей внешней среды (курение, резкие запахи) и отрицательных эмоциональных воздействий [11].

 

                                 6. Устранение факторов риска

 

    Элиминация (устранение) факторов риска позволяет значительно улучшить течение заболевания. У пациентов с аллергической астмой в первую очередь имеет значение устранение аллергена. Имеются данные, что в городских районах у детей с атопической бронхиальной астмой индивидуальные комплексные мероприятия по удалению аллергенов в домах привели к снижению болезненности бронхиальной астмой [4].

    Домашние клещи живут и размножаются в различных частях дома, поэтому полное их уничтожение невозможно. В одном из исследований показано, что использование чехлов для матрацев позволило несколько уменьшить бронхиальную гиперреактивность у детей. Использование чехлов, удаление пыли и уничтожение очагов обитания клещей показало уменьшение частоты симптомов в популяциях детей в детских домах.

    Домашние животные. При наличии повышенной реактивности к шерсти животных следует удалить животных из дома, однако полностью избежать контакта с аллергенами животных невозможно. Аллергены проникают во многие места, в том числе в школы, транспорт и здания, в которых никогда не содержали животных.

    Курение. Пассивное курение увеличивает частоту и тяжесть симптомов у детей, поэтому необходимо полностью исключить курение в комнатах, где бывают дети. Помимо увеличения выраженности симптомов астмы и ухудшения функции легких в отдаленном периоде, активное курение сопровождается снижением эффективности ИГКС, поэтому всем курящим пациентам следует настоятельно советовать бросить курить [4].

    Грипп и другие инфекции. Необходимо проводить по возможности ежегодную вакцинацию против гриппа. Инактивированные гриппозные вакцины редко осложняются побочными эффектами и обычно безопасны у лиц с астмой старше 3 лет, даже при трудно поддающейся лечению астме. Больным следует обезопасить себя и от других инфекций (риниты, синуситы), особенно в холодное время года.

    Лекарственные препараты. Больным с аспириновой астмой следует остерегаться приема аспирина и НПВП. Также нежелателен прием β-блокаторов, особенно неселективных [4].

    Многие из  этих факторов риска (домашний  клещ, пыльца, животные, аэрополлютанты, табачный дым, вирусная респираторная  инфекция) могут вызывать обострения  бронхиальной астмы, поэтому их  также называют триггерами. Кроме  того, триггерами являются дым от сжигания дерева, физическая активность (включая бег и другие виды физических упражнений), чрезмерные эмоциональные нагрузки (смех, сильный плач), холодный воздух, изменения погоды, пищевые добавки и аспирин. Для больного бронхиальной астмой могут иметь значение один или несколько триггеров. Исключение контакта с триггером позволяет снизить риск возни

овения раздражения  дыхательных путей [9].

 

 

 

                                     7. Диагностика и лечение

Диагностика

    При постановке диагноза бронхиальной астмы учитываются следующие ключевые моменты:

• Жалобы (кашель, одышка, приступы удушья, затруднение при выполнении физической нагрузки), анамнез заболевания, клинические проявления (прерывистая речь, положение ортопноэ).

• Результаты физикального обследования (ускорение или замедление ЧСС, одышка, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе).

• Наличие эозинофилов в мокроте или бронхиальном секрете, эозинофилия крови, мокрота вязкая, трудноотделяемая, чаще двухслойная, с большим количеством эозинофилов, спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов), кристаллов Шарко-Лейдена (некротизированные нейтрофилы, ранее инфильтрировавшие стенку бронха).

• Аллергологический статус: кожные (аппликационные, скарификационные, внутрикожные) пробы, назальные, конъюнктивальные, ингаляционные пробы, радиоаллергосорбентный тест [4].

    При подозрении на наличие у больного бронхиальной астмы оценивают следующие клинические критерии:

- Возникают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе и повторяющиеся.

- Беспокоит ли пациента кашель по ночам.

- Возникают ли у пациента свистящие хрипы и кашель, через 10—20 минут после физической нагрузки.

- Бывают ли у пациента эпизоды кашля, сухих хрипов, одышки, после встречи с провоцирующими факторами (аллергенами, поллютантами).

- Отмечает ли пациент переход инфекции на нижние дыхательные пути, если ОРВИ длится более 10 дней.

- Уменьшается ли выраженность жалоб после приема специфических противоастматических препаратов [4].

    Наличие одного или нескольких данных симптомов, позволяют врачу убедиться в необходимости дальнейшего обследования для окончательного уточнения диагноза.

    Клинически бронхиальная астма, вне обострения может не проявлять себя, или протекать по кашлевому варианту, когда единственным признаком заболевания будет кашель с отхождением незначительного количества мокроты. Зачастую кашлевой вариант бронхиальной астмы, без проведения инструментально — лабораторных методов исследования диагностируется как бронхит. На первый план в таких случаях выходят функциональные дыхательные пробы с бронходилятаторами, и лабораторные исследования крови и мокроты [4].

Лечение астмы

    Главным принципом лечения бронхиальной астмы является постоянное проведение противовоспалительного лечения, которое сокращает количество хронических симптомов и предупреждает обострение болезни на основе ступенчатого подхода.

    Самыми эффективными препаратами противоспалительного долгосрочного базисного лечения являются глюкокортикостероиды, предпочтительно ингаляционные.

    Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы предполагает различный объём и интенсивность терапевтического вмешательства, четко определенный симптомами, показателями функции дыхания и ответной реакцией на лечение.

    Для лечения и профилактики бронхиальной астмы назначают различные лекарственные средства, применяемые в таблетках, аэрозолях, инъекциях и др. Назначение их строго индивидуально и проводится специалистом. Самолечение противоастматическими препаратами без врачебного наблюдения может не только оказаться нерезультативным, но и спровоцировать осложнения [8].

    Главная задача при лечении бронхиальной астмы — не только ликвидация приступа, но и выявление по возможности причины болезни, установление факторов, которые вызвали приступ. Довольно часто заболевание поддерживается очагом инфекции, требующим специального лечения. При обнаружении аллергена неинфекционной природы пытаются исключить контакт с ним (вплоть до перемены места работы и жительства), а если это невозможно, проводят специальную гипосенсибилизацию, то есть уменьшают чувствительность организма к этому аллергену при помощи соответствующих лекарственных средств, а также, по возможности, введение в организм небольших количеств аллергена. Очень важно освободить бронхи от мокроты, поэтому очень полезны прогулки на свежем воздухе, в хвойном лесу, употребление теплых щелочных напитков (боржом и др.). Большому количеству больных показана лечебная гимнастика (при отсутствии тяжелых поражений сердца, астматических состояний); она увеличивает вентиляцию легких, устраняя закупорку бронхов, повышает эффективность выдоха. Этому, в первую очередь, служит тренировка дыхательных мышц и особенно диафрагмы (для пациентов с бронхиальной астмой предпочтителен брюшной тип дыхания). Заниматься лечебной гимнастикой нужно регулярно, руководствуясь советами специалиста по лечебной физкультуре. Специальные дыхательные занятия с произнесением конкретных звуков вырабатывают у пациента умение управлять своим дыханием [8].