Асфиксия новорожденных

9. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ  И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ 

1. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Показания к ИВЛ:

самостоятельное дыхание  отсутствует (апноэ)

самостоятельное дыхание  неадекватное (типа gasping, нерегулярное, поверхностное)

Техника ИВЛ. ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Amhu, Penlon, и т.п.) через лицевую маску или через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.

В большинстве случаев  своевременный и эффективный  результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к  масочным ИВЛ является подозрение на диафрагменную грыжу.

ИВЛ через лицевую маску:

а) Перед началом ИВЛ:

проверьте исправность дыхательного мешка

подключите его к источнику  кислорода (оптимально — через увлажнитель/подогреватель  воздушно-кислородной смеси)

выберите лицевую маску  необходимого размера в зависимости  от предполагаемой массы тела плода (лучше использовать маску с мягким обтуратором)

уложите ребенка на спину  с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой («поза для  чихания»)

в) Убедившись в том, что  экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:

частота дыхания — 40 в  минуту (10 вдохов за 15 секунд),

концентрация кислорода  и газовой смеси — 90-100%.

количество пальцев, участвующих  в сжатии мешка — минимальное  для обеспечения адекватной экскурсии  грудной клетки,

длительность начального этапа вентиляции — 15-30 секунд.

Желудочный зонд.

Введение зонда в желудок  показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2 минут

Используйте стерильный желудочный зонд № 8: зонд большего диаметра нарушит  герметичность дыхательного контура. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки  уха и далее — до мечевидного  отростка (длину катетера измеряйте  приблизительно, не снимая лицевой  маски и не прекращая ИВЛ)

Присоедините к зонду  шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно отсосите содержимое желудка, после  чего зафиксируйте на щеке ребенка  лейкопластырем, оставив его открытым на весь период масочной ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания  ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время.

Ротовой воздуховод в ходе масочной ИВЛ может потребоваться  при:

двусторонней атрезии  хоан

синдроме Пьера-Робена

невозможности обеспечения  свободной проходимости верхних  дыхательных путей при правильной укладке ребенка

В реанимационном наборе должно быть два воздуховода: один для доношенных, другой — для недоношенных детей. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и  доставать до задней стенки глотки; манжета при этом должна оставаться на губах ребенка.

ИВЛ через эндотрахеальную  трубку

Показания к интубации  трахеи:

подозрение на диафрагменную  грыжу

— аспирация околоплодных вод, потребовавшая санации трахеи

неэффективность масочной ИВЛ  в течение 1 минуты

апноэ или неадекватное самостоятельное  дыхание у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель

Перед интубацией трахеи:

— проверьте исправность  дыхательного мешка

— подключите его к источнику кислорода

приготовьте ларингоскоп  и эндотрахеальную трубку

уложите ребенка на спину  с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.

Выполните интубацию тpaxeи:

Выберите эндотрахеальную  трубку (ЭТ) нужного размера, пользуясь  таблицей:

Таблица № 2

Масса тела (г)	Гестационный возраст (нед.)	Размер ЭТ (мм)
Менее 1000	Менее 28	2,5
1000 - 1999	28 - 34	3,0
2000 - 2999	34 - 38	3,5
Свыше 3000	Более 38	3,5 - 4,0

 

Важно: максимальное время, отводимое на ларингоскопию и  интубацию трахеи, — 20 секунд!

При подготовке к интубации  детей с массой тела менее 1500 г целесообразно укоротить эндотрахеальную трубку (с целью уменьшения мертвого пространства), обрезав ее стерильными ножницами на уровне отметки 13 см. Присоедините клинок к ларингоскопу (№ 0 — для недоношенных, № 1 — для доношенных детей) и проверьте подсветку. Введите клинок ларингоскопа между языком и твердым небом и осторожно продвиньте его до основания языка. Осторожно поднимите клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, при правильном введении ларингоскопа в поле зрения открывается голосовая щель, ограниченная надгортанником сверху и голосовыми связками по бокам. Если при пpоведении ларингоскопии мешает секрет, произведите его отсасывание под контролем зрения. После четкой визуализации голосовой щели введите ЭТ в ротовую полость с правой стороны, не заслоняя ей поле зрения в момент размыкания голосовых связок (если ребенок совершает дыхательные движения) между ними до четкой отметки, показывающей необходимую глубину введения трубки.

Таблица № 3

Масса тела (кг)	Глубина введения ЭТ (см от верхней  губы)
1	7
2	8
3	9
4	10
5	11

 

Можно также пользоваться формулой: "масса тела (кг) + 6", которая  показывает глубину введения трубки от верхней губы.

При правильном положении  ЭТ Вы увидите:

— симметричную экскурсию  грудной клетки.

— oтсутствиe вздутия живота и его движений при вдохе.

 Продолжая ИВЛ, выполните  аускультацию грудной клетки  с помощью ассистента, который  должен последовательно приложить  фонендоскоп в трех точках:

в правой аксиллярной oбласти

в левой аксиллярной области

в области эпигастрия

При правильном положении  трубки Вы обнаружите симметричное проведение дыхания с обеих сторон грудной  клетки и отсутствие дыхательных  шумов и области эпигастрия.

Убедившись в том, что  экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:

частота дыхания — 40 в  минуту (10 вдохов за 15 секунд) при соотношении  времени вдоха и выдоха 1:1 (время  вдоха 0,7 секунды)

концентрация кислорода  в газовой смеси — 90-100%

количество пальцев, участвующих  в сжатии мешка, — минимальное  для обеспечения адекватной экскурсии  грудной клетки

если в процессе ИВЛ  есть возможность контролировать давление в дыхательных путях с помощью  манометра, следует первые 2-3 вдоха  выполнить с максимальным давлением  в конце вдоха 30-40 см вод.ст., а при последующих поддерживать его в пределах 15-20 см.вод.ст. при здоровых легких и 20-40 см. вод.ст. — при аспирации мекония или РДС; положительное давление в конце выдоха (PEEP) следует поддерживать на уровне 2 см вод. ст.

при применении объемного  респиратора дыхательный объем  необходимо задать из расчета 6 мл/кг

длительность начального этапа вентиляции — 15-30 секунд.

После начального этапа ИВЛ  в течение 15-30 секунд (!) произведите  оценку ЧСС:

При ЧСС выше 80 ударов в  минуту — продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оценивайте цвет кожных покровов.

При ЧСС менее 80 ударов в  минуту, продолжая ИВЛ, проверьте  ее адекватность и начните непрямой массаж сердца.

2. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

Показания к непрямому  массажу сердца: ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа  ИВЛ в течение 15-20 секунд.

Техника непрямого массажа  сердца

Непрямой массаж сердца можно  проводить одним из двух способов:

С помощью двух пальцев (указательного  и среднего или среднего и безымянного) одной кисти

С помощью больших пальцев  обеих кистей, охватывая ими грудную  клетку

В обоих случаях ребенок  должен находиться на твердой поверхности  и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней  и нижней трети (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности  травмы левой доли печени!) с амплитудой 1,5 — 2.0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).

 Частота ИВЛ во время  проведения массажа сердца сохраняется  40 в минуту. При этом сжатия  грудины осуществляются только  в фазу выдоха при соотношении  "вдох: сжатия грудины" = 1:3.

Первая oценка ЧСС проводится через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца. При этом его прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС. В дальнейшем ребенку, который хорошо откликается на реанимационные мероприятия определять ЧСС необходимо каждые 30 секунд, чтобы прекратить непрямой массаж сердца как только она установится на уровне выше 80 ударов в минуту. При необходимости длительной реанимации ЧСС можно определять и реже.

При ЧСС выше 80 ударов в  минуту — прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При ЧСС ниже 80 ударов в  минуту — продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ (если ИВЛ проводилась  через лицевую маску — выполните  интубацию трахеи) и начните лекарственную  терапию.

5. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Показания к лекарственной  терапии:

ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа  сердца на фоне ИВЛ.

Сердцебиения отсутствуют.

Препараты, используемые при  реанимации новорожденного в родильном  зале:

раствор адреналина и разведении 1:10000

растворы для восполнения  дефицита объема циркулирующей крови: альбумин 5%-ный — изотонический  раствор натрия хлорида — раствор  Рингер-лактат

4%-ный раствор натрия  гидрокарбоната

Способы введения лекарств:

Через катетер в пупочной вене.

Для катетеризации пупочной вены необходимо использовать пупочные катетеры размером 3,5—4Fr или 5—Fr (отечественные № 6 или 8) с одним отверстием на конце.

Катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1—2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови. При глубоком введении катетера повышается риск повреждения сосудов  печени гиперосмолярными растворами.

Сразу после проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены целесообразно удалить. Лишь при  невозможности проведения инфузионной  терапии через периферические вены катетер в пупочной вене можно  оставить, продвинув его на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка + 1 см.

Через эндотрахеальную трубку — только адреналин, после чего необходимо продолжить ИВЛ для более равномерного распределения и всасывания препарата  в легких.

Адреналин

Показания:

ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа  сердца на фоне ИВЛ

Сердцебиения отсутствуют. В этом случае адреналин вводится безотлагательно, одновременно с началом  ИВЛ и непрямого массажа сердца

КОНЦЕНТРАЦИЯ: 1:10 000 - 0,01% (1мл из ампулы 0,1% адреналина развести физиологическим  раствором до 10 мл)

ДОЗА: 0,1 - 0,3 мл/кг приготовленного  раствора.

В/в пуповины. Эндотрахеально дозу увеличивают в 3 - 5 раз.

СКОРОСТЬ введения – резко  струйно.

ДЕЙСТВИЕ:

увеличивает частоту и  силу сердечных сокращений

вызывает перифирическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления

ОЖИДАЕМЫЙ эффект: через 30 секунд от момента введення ЧСС должна достигнуть 100 уд. в минуту.

— Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие медикаменты не вводите, непрямой массаж сердца прекратите, ИВЛ продолжайте до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

— Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которых повторите введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут),

— если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии введите один из pастворов для восполнения ОЦК.

при подтвержденном пли предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе  введитe бикарбонат натрия.

Растворы для восполнения ОЦК

ПОКАЗАНИЯ: симптомы острой кровопотери или гиповолемии