Анальгетики и снотворные

Студент 304 гр. Насритдинов А.М.

 

АНАЛЬГЕТИКИ.

 

Боль- это неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, сопровождающее  повреждение тканей и многие заболевания.  Это наиболее распространенный симптом, который, как правило, заставляет больного обращаться к врачу.  Распространенность болей чрезвычайно велика, а последствия, вызываемые ею в организме, могут быть очень серьезными. Боль охватывает всего человека и может стать центральным пунктом патологического состояния.

Как личное страдание  и переживание боль невозможно передать и невозможно измерить. Поэтому лечащий врач полагается на свою субъективную оценку страданий пациента, на свой опыт, на знания фармакологических свойств анальгетиков и других болеутоляющих средств. Для лечения сильных непереносимых болей используют наркотические  анальгетики (опиоиды). При слабых и умеренных болях назначают ненаркотические анальгетики.

 

НАРКОТИЧЕСКИЕ     АНАЛЬГЕТИКИ

 

Опиоиды - это естественные или синтетические вещества, которые связываются со специфическими рецепторами, называемыми опиоидными. Эти рецепторы широко распространены в ЦНС и являются местом действия эндогенных полипептидов, получивших название эндорфины и энкефалины. Эндорфины, энкефалины и синтетические опиоиды тормозят проведение болевых импульсов в спинном мозге, обладают обезболивающим эффектом, а также участвуют в нейро-гуморальной и эндокринной регуляции, в контроле эмоций и поведения, циркуляторных реакций. В организме человека имеется несколько типов опиоидных рецепторов (мю, каппа, сигма, дельта, эпсилон), стимуляция которых связана с определенными фармакологическими эффектами. Так анальгетический эффект и депрессия дыхания связаны со стимуляцией мю- и каппа-рецепторов, седация - каппа-рецепторов, физическая зависимость - мю-рецепторов. Сродство к различным видам рецепторов несколько различается у различных опиоидов, в связи с чем отличаются фармакологические эффекты различных опиоидов. На молекулярном уровне опиоидные рецепторы сопряжены с G-белками мембран клеток и могут влиять на трансмембранные потоки ионов калия и кальция и фосфорилирование белков. Препараты этой группы выписываются на специальных бланках для наркотических веществ и подлежат специальному учету и хранению.

Все  наркотические  анальгетики в зависимости от вида их взаимодействия с опиоидными рецепторами делятся на 3 группы:

1. Агонисты - вызывают стимуляцию опиоидных рецепторов (классические опиоиды - морфин, промедол, фентанил).

2. Антагонисты - вызывают блокаду опиоидных рецепторов (налоксон), но без их стимуляции и не оказывают обезболивающего эффекта,  снимают действие агонистов.

3. Частичные антагонисты (агонисты/антагонисты) - оказывают одновременно и стимулирующий, и блокирующий эффекты (налорфин).

 

Основные  фармакологические эффекты опиоидов

 

Анальгетический эффект. Способность подавлять восприятие боли является наиболее характерным и ценным свойством этой группы препаратов. Ради этого они чаще всего используются в клинической практике. При этом   повышается порог болевой чувствительности в результате торможения передачи, интеграции и интерпретации болевых импульсов, проходящих через болевые пути.  Обезболивающий эффект морфина реализуется следующим образом:

- Вследствие  воздействия на лимбическую систему  тормозится эмоциональная реакция  на боль. Пациент в состоянии  локализовать боль, но она  теряет выраженный характер и деперсонифицируется.

-  В сером  веществе среднего мозга вокруг  сильвиева водопровода активизируются  нисходящие пути, тормозящие болевое  ощущение.

-  На уровне  сегментов спинного мозга подавляется  переключение восходящих болевых импульсов.    

Степень анальгетического эффекта пропорциональна дозе, но доза ограничена сопутствующей депрессией дыхания. В обычных дозах анальгезия неполная, то есть ощущения боли снижены, но не устранены полностью, поскольку  полная анальгезия ведет к глубокой депрессии дыхания. Лишь во время наркоза, когда проводится ИВЛ и угнетение дыхания не проявляется, используются высокие дозы наркотических анальгетиков, позволяющих полностью подавить боль.

 

Сравнительная анальгетическая активность основных опиоидов приводится в таблице:

препарат	равноанальгети-ческая доза	относительная сила действия
морфин промедол фентанил	10 мг 70 мг 0,1-0,2 мг	1 0,1-0,2 100

  Действие на психическую сферу. В обычных дозах опиоиды вызывают седацию, апатию, сонливость,  эйфорию с усилением чувства собственного достоинства. Снижают способность человека к сложным мыслительным функциям, нарушают двигательную координацию. Приятные ощущения достоверно часто встречаются только у пациентов с зависимостью к опиоиду. У  большинства при первых введениях  наркотических анальгетиков может появиться   дисфория, сопровождающаяся тревогой, беспокойством, головными болями, головокружением, тошнотой, рвотой.

Источником  многих бед для человека является  способность опиоидов при повторном использовании вызывать эйфорию и нереальные ощущения. Они проявляются обострением слуховой и зрительной чувствительности, появлением галлюцинаций. Подавляются отрицательные эмоции и страх. Возникает ощущение отрешенности, легкости, безмятежности, физического и душевного комфорта. Возникает желание повторно произвести эти эффекты, что ведет к развитию психической зависимости, а затем  наркотический анальгетик используется уже не для получения удовольствия, а для снятия крайне неприятных симптомов абстиненции. У пристрастившегося эти симптомы проявляются резко выраженной дисфорией, потливостью, рвотой, непреодолимым стремлением к приему опиоида. При сформировавшейся физической зависимости основной заботой   (наркомана) является добывание следующей дозы препарата  любой ценой. Такой человек становится социально опасным.

Параллельно с развитием пристрастия развивается  толерантность или привыкание. Толерантность - это необходимость увеличения дозы для получения того же эффекта. Наркоманы переносят поразительно высокие (до 100-200-кратных значений) дозы наркотических анальгетиков, которые не переносят обычные люди. При лишении наркотика толерантность быстро теряется, а наркоман вводит дозу, которую он обычно принимал и погибает от остановки дыхания. Распространение наркомании является большой медицинской и социальной проблемой. Поэтому опиоиды должны назначаться только при сильных болях, а длительность их применения должна быть ограничена абсолютно необходимым периодом времени. После однократного введения опиоидов даже в высоких дозах пристрастие не развивается.

Действие  на дыхание. Все опиоиды угнетают дыхание пропорционально дозе. Эта депрессия дыхания обусловлена прямым эффектом на респираторные центры и снижением их чувствительности к углекислому газу. Опиоиды подавляют чувство недостатка воздуха.  В результате уменьшается частота дыхания и в случае передозировки   - остановка дыхания. Депрессия дыхания ограничивает дозу опиоида, которую можно ввести больному. Препараты этой группы также угнетают кашель  за счет  торможения кашлевого рефлекса. Анальгетическое и противокашлевое действие не коррелируют друг с другом.

Действие  на кровообращение. Опиоиды оказывают минимальное действие на кровообращение, они не влияют на сократимость миокарда. Морфин и промедол обладают свойствами вазодилятора, а фентанил - вазоконстриктора.

Действие  на ЖКТ. Все опиоиды оказывают стимулирующее действие на хеморецепторную триггерную зону рвотного центра продолговатого мозга, в связи с чем может развиться тошнота и рвота. Они уменьшают выработку желудочного сока, снижают перистальтику кишечника и стимулируют циркулярные мышечные волокна ЖКТ (пилорический, илеоцекальный сфинктер), приводя к запору. Увеличивают тонус желчных и панкреатических протоков, вызывая спазм сфинктера Одди, что может вызвать желчную колику. По аналогии,  спастическое  сокращение сфинктера мочевого пузыря и снижение дренажа мочи могут привести к нарушению мочеиспускания.

Действие  на органы зрения. Все опиоиды вызывают миоз путем стимуляции окуломоторного центра ствола мозга. К этому эффекту не развивается толерантность. Зрачки приобретают вид булавочной головки. Такой характерный вид зрачка имеет важное диагностическое значение у наркоманов и при отравлениях опиоидами.

Метаболизм.  Снижают температуру тела (через уменьшение теплопродукции) и  скорость метаболическиех процессов, особенно, энергопродукцию. Оказывают гистаминогенный эффект.

 

Общие показания к использованию опиоидов:

1. Лечение  сильного болевого синдрома при  травмах, в послеоперационном  периоде, при остром инфаркте миокарда, при некоторых других заболеваниях.

2. Как анальгетический  компонент общей анестезии для  подавления боли и вегетативных  реакций.

 

  Морфин

 Основной  алкалоид опия, назван в честь бога сна Морфея. Его получают из высушенного сока коробочек мака (Papaver somniferum).

Действие морфина  может быть разделено на центральное  и периферическое. В свою очередь  центральное действие делится на  угнетающее и возбуждающее. К угнетающим эффектам относят анальгезию, седацию, подавление кашлевого рефлекса, угнетение респираторного центра, снижение метаболического уровня, угнетение вазомоторного центра. Возбуждающие эффекты включают эйфорию, галлюцинации, миоз (возбуждение окуломоторного центра), тошноту и рвоту (стимуляция хеморецепторной триггерной зоны), брадикардию (вагусная стимуляция). К периферическим эффектам относят гистаминогенный, а также увеличение тонуса гладких мышц кишечника и бронхов.

 Как и  другие опиоиды, морфин угнетает  дыхание путем прямой депрессии  дыхательного центра ствола мозга. Подавляет кашель. Повышает тонус гладких мышц бронхов и поэтому препарат не используют у больных с бронхиальной астмой.

  Расширяет  вены и артериолы, что вызывает  депонирование крови и может  привести к небольшому снижению  АД. Способность морфина вызывать вазодиляцию используют в клинической практике для снижения пре- и постнагрузки в лечении острой левожелудочковой недостаточности и отека легких. Вызывает умеренную брадикардию.

Как и все  опиоиды морфин может вызвать тошноту, рвоту. Стимулирует гладкие мышцы тонкого и толстого кишечника,  но замедляет перистальтику и спазмирует кишечные сфинктеры, что приводит к спастическому запору. Повышает давление в желчевыводящей системе и может провоцировать желчную колику. Морфин вызывает сокращение мочеточников и спазм сфинктера мочевого пузыря, что может привести к  задержке мочи и разрыву мочевого пузыря.

Морфин оказывает  сильный гистаминогенный эффект, заметно превышая в этом отношении  все остальные опиоиды. Поэтому  он может вызвать кожный зуд, кожные реакции и даже анафилактический шок.

Обычная доза морфина составляет 10 мг п/к, в/м или  в/в. В последнем случае желательно дозу разделить на несколько частей и вводить в соответствии с клиническим эффектом. При увеличении дозы более 10 мг в большей степени возрастают побочные эффекты,  чем обезболивающее действие.

 

Показания к использованию морфина:

1. Сильные  боли (послеоперационный период, ОИМ,  травма, онкологические боли).

2. Лечение  кардиогенного отека легких.

 

Передозировка морфина ведет к депрессии дыхания (редкое периодическое дыхание типа Чейн-Стокса или Биотта). Антидотом морфина является антагонист опиоидых рецепторов налоксон. В/в введение налоксона ведет к восстановлению дыхания.

Большой проблемой  клинического использования морфина  является развитие лекарственной зависимости. При регулярном введении морфина каждые 4 часа к нему развивается физическая зависимость уже через 24 часа. Поэтому очень важно не использовать его без необходимости, а в случае использования ограничиваться абсолютно необходимым периодом времени.

Существуют пролонгированные формы морфина, применяющиеся при  хроническом болевом синдроме.

- Морфилонг - применяется  только внутримышечно;

- MST-континум - таблетки 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг и 200 мг для перорального  применения при интенсивных хронических болях у онкобольных.

 

Омнопон

Частично очищенный  экстракт опия. Основным его компонентом является морфин. Кроме морфина в омнопоне содержится кодеин, папаверин и другие алкалоиды опия. Благодаря наличию папаверина омнопон вызывает меньший спазм гладкой мускулатуры. По анальгетической активности несколько уступает морфину, но вызывает большую седацию. В 1 мл 1% амнопона содержится 6,7 мг морфина.

Средняя доза составляет 10 мг в/м или п/к.

Выпускается в ампулах  по 1 мл 1 или 2% р-ра.

 

Промедол

Синтетический опиоид. В 10 раз слабее морфина по анальгетическому эффекту. Обладает спазмолитическим действием. Расслабляет гладкие мышцы сосудов. Сравнительно слабо подавляет кашлевой рефлекс. Обладает некоторым антиаритмическим действием. Вызывает седацию и сравнительно низкую степень эйфории. Используют при менее сильных болях, чем морфин, а также при почечных и кишечных коликах. Побочные эффекты выражены слабее, чем у морфина.