Нарушение обмена аминокислот

Кормящей грудью матери больного ребенка молоко нужно сцеживать  и давать его с учетом допустимой суточной дозы фенилаланина. Если нет  молока, ребенку дают адаптированную молочную смесь лишенную фенилаланина, белковые гидролизаты приготовленные на основе белка и сыворотки крови больного: «Берлофен», «Цимогран». Постепенно в рацион больного ребенка вводят фруктово-ягодные соки. Сначала дают овощное пюре или плодоовощные консервы без добавления молока. Затем - безмолочную кашу из протертого саго или безбелковой крупки, кисели, муссы с использованием крахмала и фруктового сока. Детям второго полугодия жизни можно давать отваренную безбелковую вермишель. Ее засыпают небольшими порциями в кипящую воду, подсаливают и варят в течение 5 - 6 минут до готовности. Затем откидывают на сито, добавляют сливочное масло.

Овощные пюре для прикорма детей, больных ФКУ, готовят без  добавления молока. Очищенные овощи  разваривают в небольшом количестве воды, протирают вместе с отваром  через сито, добавляют растительное масло и взбивают.

Диета детей старшего возраста также отличается от диеты здоровых детей. В рационе преобладают овощи и фрукты. В них содержится мало фенилаланина. А также используются специальные безбелковые продукты, изготовленные на основе пшеничного и кукурузного крахмала, безбелковые макаронные изделия, саго, безбелковые хлеб и кондитерские изделия. Из пищи исключаются продукты с высоким содержанием белка: мясо, рыба, колбасы, яйца, творог, хлебобулочные изделия, крупы, орехи, шоколад и др. Молоко, овощи, фрукты вводятся в диету на основании подсчета содержащегося в них фенилаланина. Вводимые в пищу продукты соединяются со специализированными лечебными смесями, лишенными фенилаланина. Они-то и являются основным источником белка для ребенка. Полученную смесь разводят водой, а объем ее определяют в зависимости от возраста ребенка.

Для приготовления фруктовых  или ягодных муссов используется набухающий крахмал, который не требует  тепловой обработки. Он добавляется  в свежий или консервированный сок для детского питания. Полученная масса тщательно размешивается и слегка взбивается до приобретения пышной пенообразной консистенции. В рационе должны быть и специализированные продукты, лишенные фенилаланина.

Диетическое лечение  больных ФКУ детей проводят под строгим контролем за содержания фенилаланина в сыворотке крови. Этот показатель является главным критерием эффективности лечения. Считается, что для оптимального клинического течения болезни концентрация фенилаланина, должна поддерживаться на уровне 156-468 мкмоль/л, или 3-9мг%.

Дети, больные ФКУ, состоят на учете у педиатра и психоневролога. Специалисты контролируют не только питание, но и умственное и физическое развитие ребенка. Отмену диетического лечения начинают постепенно, не ранее десятилетнего возраста. Особое внимание обращается на девочек, так как в дальнейшем при желании иметь ребенка им рекомендуется соблюдать диету до наступления беременности и в течение всей беременности. Это значительно снизит риск рождения неполноценного ребенка у матери, больной ФКУ.  
Лечение у врача следует проходить с первых дней жизни, что предотвращает поражение центральной нервной системы и тяжелую умственную отсталость. Если же лечение начато после 2 - 3 лет жизни, с его помощью можно только ограничить выраженную повышенную активность и облегчить течение судорожного синдрома.

 

Тест-контроль к разделу ІІ

5. Фенилкетонурия обусловлена:

1. Недостаточностью фермента – фенилаланингидроксилазы
2. Высоким уровнем лейцина
3. Низким уровнем фенилаланина
4. Высоким уровнем гомоцистина
5. Высоким уровнем аргинина в крови

 

6. Фенилкетонурия встречается с частотой:

1. 1:600 – 1:1000
2. 1:6000 – 1:10 000 
3. 1:60000 – 1:100 000 
4. 1:700000 
5. 1:1000

 

7. Тетрада клинических признаков фенилкетонурии:  

1. Гиперакузия, плохой сон, задержка двигательного развития, симптом «вишневой косточки» на глазном дне
2. Отставание в психическом развитии, гипогликемия, ацетонурия, гиперлипидемия
3. Задержка психического развития, судорожный синдром, дерматит, депигментация кожи
4. Гидроцефалия, задержка психического и физического развития, гипотония, повышение сухожильных рефлексов
5. Мышечный гипертонус,  повышение рефлекторной возбудимости, олигофрения, склонность к самоповреждениям

 

8. Характерный для фенилкетонурии "мышиный" запах обусловлен выделением с мочой:

1. Фенилаланина
2. Лейцина
3. Фенилпировиноградной кислоты
4. Оксипролина
5. Ацетона

 

9. Отставание в психическом развитии при фенилкетонурии связано с:

1. Органическим, перинатальным поражением ЦНС
2. Нарушением формирования миелиновой оболочки вокруг аксонов в ЦНС
3. Гипоплазией полушарий мозга
4. Микроцефалией

 

10.В каком возрасте проводится скрининг-исследование на ФКУ:

1. 1^я-2^я неделя жизни
2. 5^й-7^й день жизни
3. 1^е-3^е сутки жизни
4. 1^й месяц жизни

 

11.Для скрининг-исследования на ФКУ проводят:

1. Анализ концентрации фенилаланина в моче
2. Анализ концентрации фенилпировиноградной кислоты  в моче
3. Анализ концентрации фенилпировиноградной кислоты  в венозной крови
4. Анализ концентрации фенилаланина в  венозной крови
5. Анализ концентрации фенилаланина в  капиллярной крови

 

12.Основным биохимическим маркером ФКУ является:

1. Увеличение концентрации фенилаланина менее 110 мкмоль/л
2. Увеличение концентрации фенилаланина более 121 мкмоль/л
3. Увеличение концентрации фенилаланина более 161 мкмоль/л
4. Увеличение концентрации фенилаланина менее 100 мкмоль/л
5. Увеличение концентрации фенилаланина более 131 мкмоль/л

 

13.В каком возрасте проводят  мочевой тест детям из семей, где имеется больной фенилкетонурией:

1. На 1^е-3^е сутки жизни
2. После окончания периода новорожденности
3. После 1 года жизни
4. На 1-2 неделе жизни

 

14.Основной метод лечения больного ФКУ:

1. Диетотерапия
2. Медикаментозный
3. Соблюдение режима и дозированные физические нагрузки
4. Физиотерапевтическое лечение

 

15.Рацион больного ребенка ФКУ строят по принципу:

1. Ограничения продуктов содержащих фенилаланин
2. Обогащения по продуктам, которые содержат фенилаланин
3. Обогащения по белкам в рационе
4. Ограничения овощей и фруктов

16. Биохимическим критерием эффективности лечения ФКУ считают:

1. Уровень фенилаланина выше 500 мкмоль/л
2. Уровень фенилаланина ниже 100 мкмоль/л
3. Уровень фенилаланина 156-468 мкмоль/л
4. Уровень фенилаланина 500-600 мкмоль/л

 

17. Под наблюдением каких специалистов находятся дети с ФКУ:

1. Педиатр, психоневролог
2. Педиатр, психиатр
3. Дерматолог, психиатр
4. Невролог, гастроэтеролог

 

Раздел  ІІІ

Ферментопатии обусловленные нарушением синтеза мочевины

Цитруллинемия

Цитруллинемия (дефицит синтеза аргининянтарной кислоты) (Citrullinaemia). В основе заболевания лежит недостаточность аргининсукцинатсинтетазы, в результате чего происходит резкое повышение цитруллина в плазме и усиленное выведение этой аминокислоты с мочой. Встречается редко (частота не установлена).

Клиническая картина. Существуют значительный клинический и генетический полиморфизм от бессимптомных форм до – тяжелых с летальным исходом. Тяжёлая форма заболевания (тип I), которая манифестирует с рождения и протекает с выраженной клинической симптоматикой со смертельным исходом еще в периоде новорождённости. Цитруллинемия II типа встречается в более поздние сроки и обусловлена снижением активности аргининсукцинатсинтетазы только в печени. Для всех форм характерна умственная отсталость и неврологическая симптоматика. При полном блоке фермента уже в первый день жизни на фоне кормления грудным молоком наступает заторможенность, гипотония, судороги, кома. Смерть может наступить в первые сутки жизни. При морфологическом исследовании головного мозга умерших детей выявляется нейронная дегенерация и нарушения в миелинизации.

Лабораторная диагностика:

• увеличение в плазме концентрации цитруллина;
• снижение активности аргининсукцинатсинтетазы в лейкоцитах, фибробластах, клетках печени;
• гипераммониемия у новорожденных с цитруллинемией обнаруживается не всегда. Клинические симптомы не коррелируют с концентрацией аммиака в плазме крови;
• снижение ферментной активности аргининсукцинатсинтетазы в культуре амниотической жидкости.

Лечение заключается в назначении  малобелковой диеты (от 1,2 до 1,5 г/кг/сут) с добавлением аргинина (0,4-0,7 г/кг).

Дозу аргинина рассчитывают по одной из 3 формул: аргинин (мэкв) =

1) 0,2 (л/кг)  вес (кг)  {103 – [Cl^–] (мэкв/л)}.

2) 0,3 (л/кг)  вес (кг)  BE (мэкв/л).

3) 0,5 (л/кг)  вес (кг)   {[HCO₃^–] (мэкв/л) – 24}.

Вводят 1/2—2/3 расчетной дозы; при хорошей переносимости введение продолжают.

Прогноз. У новорожденных с выраженными клиническими симптомами заболевания прогноз крайне неблагоприятный. При стертых формах, прогноз благоприятный, больные обычно хорошо реагируют на диетотерапию с ограничением белка.

Аргининянтарная ацидурия

Обусловлена недостаточностью фермента аргининсукциназы, который катализирует образование аргинина и фумарата из аргининянтарной кислоты. Заболевание впервые описано в 1958 году S. Alan. Мутантный ген локализован на 7-й хромосоме. Частота выявления 1: 60 000.

Выраженность клинических  проявлений и биохимических изменений  значительно колеблется.

Выделяют  2 клинические формы аргининянтарной  ацидурии:

• неонатальная
• подострая  (поздняя)

При неонатальной форме заболевания гипераммониемия развивается в течение первых нескольких дней жизни, когда после короткого бессимптомного периода наблюдается отказ от пищи, анорексия, рвота, гепатомегалия, респираторные расстройства, мышечная гипотония, судорожный синдром. После – новорожденные становятся сонливыми, отмечаются признаки угнетения ЦНС, в конечном итоге наступает кома и смерть вследствие апноэ и остановки сердца.

При подострых или поздних формах заболевания первые клинические проявления могут возникать в раннем детском возрасте. Важным симптомом являются неврологические нарушения: судороги, транзиторная атаксия, задержка психомоторного развития либо умственная отсталость. Наблюдаются такие признаки, как рвота, гепатомегалия, повышенная ломкость и сухость волос.

Лабораторные данные:

• увеличение концентрации аргининянтарной кислоты в моче, крови и спинномозговой жидкости;
• умеренное повышение активности печеночных ферментов;
• повышение аргининянтарной кислоты в амниотической жидкости

Лечение: основано на ограничении белка. Считается целесообразным применение аргинина на фоне низкобелковой диеты.