Суицидальное поведение у лиц старшего и подросткового возраста

В литературе часто встречаются  термины "аутотравматизм", "аутоагрессивный  акт", которые нередко отождествляют  с суицидальными действиями. Если конечной целью аутоагрессивного акта является самоубийство, его следует  относить к суицидальным действиям. В то же время нет оснований, например, относить к суицидальным действиям умышленное членовредительство или аутоагрессивные акты людей, находящихся в состоянии психоза.

В современной литературе, особенно западной, широко распространены понятия "аутодеструктивного", или "саморазрушительного", поведения. А.Г. Амбрумова не без основания считает, что существует ряд взаимопереходящих форм саморазрушительного поведения, крайней точкой которого является суицид.

К саморазрушительному  поведению наряду с суицидальным относят злоупотребление алкоголем, наркотиками, сильнодействующими медикаментозными средствами, а также курение, намеренную рабочую перегрузку, упорное нежелание лечиться, рискованную езду на автотранспортных средствах, особенно управление автомобилем и мотоциклом в нетрезвом состоянии. В более широком смысле аутоагрессивными действиями считают некоторые религиозные обряды, сопровождающиеся самоистязанием и жертвами, жестокую эксплуатацию, войны, т.е. все те осознанные ауто- и гетероагрессивные действия, которые приводят к индивидуальному или массовому саморазрушению и самоуничтожению людей.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире кончает самоубийством  более 500 тыс. человек. Число же суицидальных действий значительно больше и исчисляется  миллионами. Наиболее высокий уровень самоубийств в ФРГ, ГДР, Австрии, Дании, Швейцарии, Венгрии, Чехословакии; более низкий - в Болгарии, Ирландии, Испании, Индии. В США средний уровень самоубийств 25-29 человек на 100 тыс. населения в год, в СССР - 23-24 человека.

В городе суициды совершаются более часто, чем в деревне. Максимум их приходится на май, минимум - на декабрь.

С.В. Бородин, А.С. Михлин, проанализировав состояние самоубийств  в 43 странах мира за последние 15-20 лет, пришли к выводу, что в подавляющем  большинстве этих стран наблюдается тенденция роста числа самоубийств и их уровня. Это особенно характерно для экономически развитых стран со значительным удельным весом городского населения, особенно для государств северной и центральной Европы. По данным авторов, уровень самоубийств выше в тех странах и среди тех слоев населения, где выше материальный уровень жизни. Это ярко проявляется на примере США, где на протяжении многих лет уровень самоубийств среди белых в 2-2,5 раза выше, чем среди чернокожих.

Большинство авторов отмечает, что суицидальное поведение у детей до 13 лет - явление относительно редкое, но с 14-15-летнего возраста суицидальная активность резко возрастает, достигая максимума в 16-19 лет.

По мнению ряда авторов, суицидальное поведение в детском  возрасте очень редко бывает связано с психическими заболеваниями, в подавляющем большинстве случаев это ситуационно-личностные реакции, в первую очередь реакция оппозиции. У подростков же роль психических расстройств (депрессивное состояние и др.) в происхождении суицидального поведения несколько возрастает. Существует и противоположное мнение, согласно которому в детском возрасте, по сравнению с подростковым, суицидальное поведение носит более серьезный характер. По данным Л.Я. Жезловой, у 59,4% детей с суицидальным поведением в возрасте 7-14 лет отмечалось покушение на самоубийство. Среди детей - суицидентов до 13 лет больные шизофренией составили 70%, а лица с ситуационными реакциями - 18%; в более старшем возрасте (13-14 лет) число страдающих шизофренией уменьшилось до 38%, а количество лиц с ситуационными реакциями, наоборот, возросло до 60%.

Е. Шир и др. считают, что концепция смерти у ребенка  приближается к концепции смерти взрослого лишь к 11-14 годам, т.е. только начиная с этого возраста ребенок  по-настоящему осознает реальность и необратимость смерти, а поэтому термин "суицид" и "суицидальное поведение" для раннего возраста малоприемлем.

По данным А.Е. Личко, среди  подростков с незавершенными суицидами 32% были в возрасте 17 лет; 31% - 16 лет; 21% - 15 лет; 12% - 14 лет и лишь 4% - в возрасте 12-13 лет. Как уже отмечалось, частота законченных суицидов среди подростков относительно невелика и не превышает 1% от всех суицидальных действий. Суицидальные действия в этом возрасте чаще имеют демонстративный характер и нередко могут носить черты "суицидального" шантажа.

Б.Н. Алмазов, обследовав группу подростков 14-18 лет, умышленно  нанесших себе порезы, установил, что  только 4% из них в момент самопореза имели мысли суицидального содержания, у 30% самопорезы были совершены в результате ссоры со сверстниками, у 20% как обряд "братанья кровью", у 20% как демонстрация, бравада перед сверстниками и сверстницами. При последующем стационарном обследовании 15% из них признаны психически здоровыми, у остальных отмечены различные аномалии развития личности: психический инфантилизм, пограничная умственная отсталость, в 50% случаев - акцентуация характера.

Однако дифференцировать покушения и демонстративные  суицидальные попытки у подростков бывает чрезвычайно трудно.

А.Е. Личко, А.А. Александров, обследовав группу подростков в возрасте 14-18 лет, нашли, что примерно у половины из них (49%) суицидальные действия совершаются на фоне острой аффективной реакции (аффективный тип суицидальных действий), которая развивается по механизму "короткого замыкания", когда порой малозначительный повод играет роль "последней капли" и провоцирует суицидальное действие. При этом действия подростка в момент суицидальной попытки нередко внешне кажутся демонстративными. Они совершаются на глазах у обидчика, сопровождаются плачем или, наоборот, бравадой спокойствия. Однако эта "игра в самоубийство" часто заходит слишком далеко и может закончиться трагично.

На условность границ между суицидами, покушениями и  суицидальными попытками у подростков указывают и другие авторы. Е. Шир отмечает, что большинство суицидальных действий в подростковом возрасте, будучи микросоциально обусловленными (отношения в семье, в школе и т.п.), направлены не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных социальных связей с окружающими. Поэтому в подростковом возрасте чаще всего речь идет не о "покушении на самоубийство", а лишь о применении "суицидальной техники" для достижения той или иной первичной (несуицидальной) цели. Иногда суицидальное поведение у подростков определяется стремлением к временному "выключению" из ситуации. И в том и в другом случаях, несмотря на отсутствие суицидальных намерений, потенциальная опасность таких действий достаточно высока.

В группе обследованных  подростков и юношей в возрасте 15-18 лет суициды отмечались у 3%, покушения - у 6%, суицидальные попытки и проявления - у 91%. Среди суицидентов, совершивших суициды и покушения, лиц мужского и женского пола было примерно поровну (49 и 51%), в группе подростков с суицидальными попытками и намерениями преобладали девушки (80%). Среди всех подростков с суицидальным поведением учащиеся школ составили 38%, учащиеся ГПТУ - 30%, студенты техникумов - 10%, институтов - 3%, рабочие - 10%, служащие - 3% и лица, не имеющие определенных занятий - 6%. Подростков в возрасте 15 лет было 10%, 16 лет - 38,5%, 17 лет - 28,2%, 18 лет - 23,3%. Четвертая часть подростков суицидальные действия совершили повторно.

Суицидальное поведение  в изучаемой группе подростков в 46% случаев сопровождалось пьянством  и эпизодическим употреблением наркотиков и сильнодействующих психотропных средств, в 38% - правонарушениями, в 18% - склонностью к побегам из дому и бродяжничеству и в 12% случаев - транзиторными сексуальными девиациями.

Суицидальное поведение  по отношению ко всем изученным формам девиаций в группе подростков 15-18 лет составило 10%.

1.2    Типология суицидов

Суициды делятся на три  основные группы: истинные, демонстративные  и скрытые.

Истинный суицид направляется желанием умереть, не бывает спонтанным, хотя иногда и выглядит довольно неожиданным. Такому суициду всегда предшествуют угнетенное настроение, депрессивное состояние или просто мысли об уходе из жизни. Причем окружающие такого состояния человека могут не замечать. Другой особенностью истинного суицида являются размышления и переживания по поводу смысла жизни.

Демонстративный суицид не связан с желанием умереть, а является способом обратить внимание на свои проблемы, позвать на помощь, вести диалог. Это может быть и попытка своеобразного  шантажа. Смертельный исход в  данном случае является следствием роковой случайности.

Скрытый суицид (косвенное  самоубийство) — вид суицидального  поведения, не отвечающий его признакам  в строгом смысле, но имеющий ту же направленность и результат. Это  действия, сопровождающиеся высокой  вероятностью летального исхода. В большей степени это поведение нацелено на риск, на игру со смертью, чем на уход из жизни. Такие люди выбирают не открытый уход из жизни «по собственному желанию», а так называемое суицидально обусловленное поведение. Это и рискованная езда на автомобиле, и занятия экстремальными видами спорта или опасным бизнесом, и добровольные поездки в горячие точки, и употребление сильных наркотиков, и самоизоляция. [4,151]

В связи с этим танатолог  Э. Шнейдман различает две характеристики личности: суицидальность и летальность. Суицидальность означает индивидуальный риск самоубийства. Летальность связана со степенью опасности человека для себя вообще, его самодеструктивностью.

Различия в классификациях видов суицидального поведения  отражают многообразие форм рассматриваемой реальности. А.Г. Амбрумова выделяет: самоубийства — истинные суициды, а также попытки самоубийства — незавершенные суициды. Брукбенк говорит о суициде как намеренном самоубийстве и парасуициде как акте намеренного самоповреждения без смертельного исхода. По мнению А.Е. Личко, суицидальное поведение у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. Е. Шир различает: преднамеренное суицидальное поведение, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демонстративное.

Э. Дюркгейм делил самоубийства на виды в зависимости от особенностей социальных связей индивида. «Анемическое» самоубийство происходит в результате тяжелых разногласий между личностью и окружающей ее средой. «Фаталистическое» самоубийство имеет место в случае личных трагедий, например смерти близких, потери работоспособности, несчастной любви. «Альтруистическое» самоубийство совершается ради других людей или во имя высокой цели. Наконец, «эгоистическое» самоубийство является уходом от неблагоприятных ситуаций — конфликтов, неприемлемых требований.

В.А. Тихоненко, принимая во внимание степень желаемости смерти, дополнил суицидальную попытку несколькими  связанными видами поведения. Во-первых, он выделяет демонстративно-шантажное  суицидальное поведение, имеющее своей целью демонстрацию намерения умереть. Во-вторых, автор говорит о самоповреждении или членовредительстве, которые вообще не направляются представлениями о смерти и ограничиваются лишь повреждением того или иного органа. В-третьих, подобное поведение может быть просто результатом несчастного случая. [17, 261]

Таким образом, диагностика  суицидального поведения должна основываться на точной оценке степени  желаемости смерти. Например, самопорезы бритвой в области предплечья могут быть отнесены:

а) к числу истинных суицидальных попыток, если конечной целью была смерть от кровопотери;

б) к разряду демонстративно-шантажных  покушений, если целью было продемонстрировать окружающим намерение умереть;

в) к самоповреждениям, если цель ограничивалась желанием испытать физическую боль или усилить состояние наркотического опьянения путем кровопотери;

г) к несчастным случаям, если, к примеру, по бредовым соображениям самопорезы преследовали цель «выпустить из крови бесов».

Несмотря на очевидную  уникальность каждого случая, самоубийства имеют ряд общих характеристик. Суицидальное поведение, как правило, сопровождается стрессогенным характером жизненной ситуации и фрустрацией ведущих потребностей. Для суицидента характерны: невыносимость страданий, поиск выхода из ситуации, переживание безнадежности ситуации и собственной беспомощности, аутоагрессия, амбивалентное отношение личности к суициду, искажение воспринимаемой реальности — зацикленность на проблеме, «туннельное зрение». Все это приводит к сужению выбора до бегства в «суицид». При этом суицидальное поведение, как правило, соответствует общему стилю жизни и личностным установкам. [4,151]

1.3. Концептуальные модели формирования суицидального поведения

Основные концепции, объясняющие  суицидальное поведение можно условно разделить на три группы: социологическую, психопатологическую и социально-психологическую.

В рамках социологического подхода декларируется связь  между суицидальным поведением и  социальными условиями. В основе подобных взглядов лежит учение Э.Дюркгейма  об «аномии» — нарушении в ценностно-нормативной системе обществ. Дюркгейм отмечал, что количество самоубийств в обществе определяется «коллективными представлениями» как особыми фактами социальной жизни, которые определяют индивидуальные видения мира (ценности, моральные нормы). Например, коллективная связь, сплоченность общества в этом смысле задерживают самоубийства. Когда сплоченность общества ослабевает, индивид отходит от социальной жизни и ставит свои личные цели выше стремления к общему благу, что может стать причиной решения уйти из жизни.

На самоубийства, отчасти, оказывает влияние политическая ситуация, в том числе войны. В 1866 г., когда разразилась война  между Австрией и Италией, число  самоубийств в обеих странах  снизилось на 14%. Та же тенденция  наблюдалась и во время Второй мировой. Напротив, в мирное время армия является благодатной социальной средой для самоубийств, вероятно, в силу атмосферы самоотречения и обезличивания. Для всех европейских стран установлено, что склонность к самоубийству у военных значительно интенсивнее, чем у гражданских лиц того же возраста.