Шпаргалка по "Психопатологии"

Расстройства схемы тела и метаморфопсии у детей обычно наблюдаются после 6—7 лет при органических пораженияголовного мозга

Галлюцинации - ошибочные восприятия отсутствующих в реальности предметов и явлений, в существовании которых больной убежден (мнимовосприятие, восприятие без объекта). Галлюцинации систематизируются по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, общего чувства (висцеральные, мышечные). Вне зависимости от их отношения к тому или иному из органов чувств их делят также на истинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации проецируются вовне, обладают чувственной живостью, субъективно воспринимаются как нечто чуждое личности и не поддающееся контролю.

Псевдогаллюцинации лишены конкретности, чаще проецируются во внутреннее пространство больного (в голову, тело и т. д.), возникают помимо воли больного, не признаются им объективной реальностью, осознаются как нечто аномальное, отличное от образов воспоминаний и фантазий. Обычно сопровождаются ощущением их сделанности с помощью воздействий извне: «Голоса передают, заставляют вспоминать, вызывают образы, делают сновидения и т. д.».

Галлюцинации не осознаются как принадлежащие личности и потому относятся к психотическим симптомам. У психически здоровых встречаются редко и при обстоятельствах, способствующих их появлению: просоночных состояниях (при пробуждении), сильном аффекте, голодании, переутомлении и т. д.

Элементарные галлюцинации — в форме отдельных звуков или беспредметных образов: стуки, звон, искры, линии, круги.

Сложные галлюцинации — разговоры, образы людей, животных. Сценические галлюцинации - тематические, сюжетно взаимосвязанные картины и эпизоды развивающихся событий.

Типнагогигеские галлюцинации возникают перед засыпанием при закрытых глазах.

Слуховые галлюцинации у взрослых встречаются чаще, а в детском возрасте - реже зрительных. Они имеют большое значение для содержания сознания, развития бреда, нарушения трудоспособности и поведения. Галлюцинации императивные могут быть опасными для окружающих и для больного, они приказывают совершить те или иные поступки: убить себя, напасть на другого, убежать, не разговаривать, не есть, не подчиняться врачу или родным, прекратить активность и т. д. Галлюцинации комментирующие обсуждают поступки и высказывания больного оценивают то, что он говорит и делает. Голоса могут быть эпизодическими или постоянными, громкими или тихими, ласковыми или неприятными. Если с больным нет контакта, то слуховые галлюцинации обнаруживаются по тому, как он затыкает уши, прячет голову под подушку, прислушивается, т. е. по объективным признакам. Чаще всего слуховые галлюцинации наблюдаются на фоне непомраченного сознания при шизофрении, алкогольном галлюцинозе, последствиях органического (травматического, постэнце-фалитического) поражения мозга.

Слуховые галлюцинации возникают перед припадками.

Зрительные галлюцинации бывают у взрослых реже, чем слуховые, тогда как у детей они встречаются чаще. Они могут быть однообразными: в виде повторно появляющейся фигуры, пятна, блика (например, при эпилепсии) — или разнообразными, красочными и очень подвижными. Галлюцинации возможны и при слепоте, если поражены первичные поля зрительного восприятия, но функционируют вторичные. Зрительные галлюцинации обычно возникают в структуре расстроенного сознания при острых токсических (белая горячка), инфекционных (гриппозных, коревых), соматогенных (при почечной недостаточности) и психогенных (истерических) психозах.

Тактильные (осязательные) галлюцинации ощущаются как болезненное прохождение тока, неприятное ползание живых существ (насекомых, червей, мелких животных, змей) или раздражающее прикосновение каких-то неживых объектов (стекло, металл, песок, жидкость) на поверхности кожи, под кожей. При этом не только взрослые, но и дети довольно точно описывают жучков, гусениц, указывая их размеры. Разновидность этих галлюцинаций - ощущение холода, тепла, жара, влажности на поверхности тела. Тактильные галлюцинации бывают при белой горячке, шизофрении и при кокаинизме.

Обонятельные галлюцинации ощущаются в форме реально отсутствующих запахов: неприятных, резких (запах гнили, мочи, горелого), тяжело воспринимаемых больными, или реже приятных (запах цветов, духов). Эти галлюцинации встречаются как при острых, так и при хронических психозах.

Вкусовые галлюцинации — ощущение во рту непривычного и иногда неприятного вкуса (горького, кислого, соленого) в отсутствие пищи или жидкости. Обычно сочетание вкусовых и обонятельных галлюцинаций.

Возрастные особенности. При психических расстройствах у детей, особенно дошкольников и младших школьников, преобладают зрительные галлюцинации. Это хорошо видно на примере шизофрении, при которой у взрослых наиболее часто встречаются слуховые. Наряду со зрительными наблюдаются тактильные, слуховые и значительно реже обонятельные, вкусовые. Чаще всего галлюцинации, отличающиеся динамичностью, яркостью и образностью, наблюдаются' на фоне помраченного сознания при токсических и инфекционных поражениях головного мозга. Обычно это животные, насекомые или герои мультфильмов, сказочные персонажи, страшные существа, которых ребенок боится, бежит, прячется, просит помощи и защиты у близких. Могут быть также голоса, зовущие ребенка или — реже — пугающие его. При шизофрении слуховые галлюцинации обычно элементарны (в виде одиночных стуков, окликов). При энцефалитах могут наблюдаться все виды обманов чувств. Иногда они единичны, но чаще множественны. У подростков при острой шизофрении преобладают зрительные галлюцинации, хотя имеются и другие виды обманов чувств. Все они очень ярки, отчетливы, реальны для больного и нередко неприятны и страшны (фантастические животные разного размера, толпы карликов и уродов, бесчисленные насекомые). Псевдогаллюцинации наблюдаются при психических расстройствах и у детей, и у подростков. У неустойчивых, впечатлительных и внушаемых детей могут возникнуть и при отсутствии психоза, например при засыпании или серьезном утомлении. При психозах у детей во время онейроидного состояния появляются сцены из жизни римлян, оргии пиратов, сражения мушкетеров, картины из сказок, эпизоды из фантастических романов. Больной переживает события так, как будто он участник происходящего, хотя при этом и остается неподвижным. О его переживаниях можно судить по пристальному взгляду, по мимике страха, восторга или огорчения. Разграничение псевдогаллюцинаций и галлюцинаций необходимо для диагностики. Первые, как правило,— показатель длительного и нередко неблагоприятного течения, вторые встречаются при острых кратковременных психозах. Однако распознавание псевдогаллюцинаций и галлюцинаций у детей - трудная задача. Помогает то, что последние возникают на фоне более ярких аффектов и сопровождаются значительной активностью, отображающей их содержание. Галлюцинирующий ребенок мимикой, жестами, поступками и в целом всем своим поведением отображает содержание переживаемого.

3.Психические расстройства при черепно-мозговых травмах у детей и подростков.

Черепно-мозговые травмы у детей составляют 30% от общего количества полученных травм [травматические повреждения головного мозга — одна из частых причин психических расстройств у детей. Это особенно относится к мальчикам школьного возраста. Черепно-мозговые травмы подразделяют на закрытые и открытые. При закрытой травме сохраняется целостность мягких тканей. Повреждения кожи и костей характеризуют открытую травму головы, которая при сохранности твердой мозговой оболочки называется непроникающей, а при ее повреждении — проникающей.

Психические нарушения у детей и подростков вследствие сотрясений (коммоций) или ушибов (контузий) мозга в нагольном периоде выступают в форме нарушений сознания различной глубины — от легкой оглушенности до комы и последующей посттравматической астении. Непосредственно следом за травмой возникает рвота, иногда судорожные явления, психомоторное возбуждение. Невозможность фиксации событий в памяти приводит к отсутствию воспоминаний на период, следующий за травмой (антероградная амнезия), а иногда и на предшествующий период (ретроградная амнезия). Посттравматическая астения проявляется сочетанием раздражительности и истощаемости. Отмечаются головная боль, нистагм, головокружение, вегетативные нарушения. При преобладании раздражительности наблюдаются возбудимость, гиперестезия, нарушение сна, нередки также и вестибулярные расстройства. При превалировании истощаемости уменьшается способность к психическому и физическому напряжению, снижается настроение, появляются безразличие и вялость. Наблюдающиеся симптомы непостоянны, лабильны, колеблются в своей выраженности и продолжительности.

Возможно также возникновение корсаковского синдрома, характеризующегося нарушением запоминания, амнезией, дезориентировкой, конфабуляциями, псевдореминисценциями, колебаниями настроения Наблюдаются также затяжные психотические состояния с чередованием эйфории и психомоторного возбуждения с периодом вялости, адинамии, колебаниями ясности сознания, эпизодами сумеречного состояния. При этом продолжительность психотических расстройств составляет в среднем 6 недель. В менее тяжелых случаях в остром периоде наблюдаются расстройства настроения, тревога, страхи, обманы восприятия, повышенная истощаемость, иногда адинамия, эмоциональная гиперестезия, головная боль, головокружение, вегетативные нарушения.

Подострые и затяжные травматические психозы развиваются в позднем периоде (от 1 до 12 месяцев) или являются продолжением острых психозов. Обычно при этом выраженность психических расстройств уменьшается. Наряду с психотической симптоматикой \ могут возникнуть те или иные проявления психоорганического ^ синдрома: астения, пароксизмальные нарушения. Отмечаются так--же ночные сумеречные расстройства (автоматизмы, страхи). В этом периоде, в особенности после тяжелых повреждений мозга, возможно появление или продолжение нарушений памяти в форме корсаковского синдрома. При этом у детей отмечается не только неспособность запомнить текущие события, но и отсутствие воспоминаний на значительный период прошлого (ретроградная амнезия).

Психические нарушения отдаленного периода черепно-мозговой травмы впервые появляются спустя несколько лет после травмы или формируются из тех психопатологических расстройств, которые имели место в более ранние периоды. Чаще всего в этих случаях наблюдаются разнообразные формы травматической энцефалопатии. Так, травматическая церебрастения характеризуется преобладанием в ее клинической картине выраженной истощаемо-сти и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости. На этом фоне нередко возникают неврозоподобные расстройства с истерической, неврастенической, ипохондрической или депрессивной симптоматикой. Остаточные явления после травматических поражений головного мозга предрасполагают при попадании ребенка или подростка в трудные жизненные обстоятельства к возникновению психогенных, невротических или (значительно реже) психотических расстройств. Травматические поражения — также благоприятная основа для патологического формирования личности.

Травматическая энцефалопатия с психопатизацией отличается формированием патологических изменений личности (преимущественно в форме истерических черт, аффективной возбудимости, взрывчатости, агрессивности или двигательной расторможенно-сти). На фоне энцефалопатии могут также возникать колебания настроения (дисфории) или циклотимоподобные реакции с субдепрессивными и реже гипоманиакальными проявлениями. Не является большой редкостью появление спустя полгода — 5 лет эпи-лептиформных пароксизмальных расстройств (травматической эпилепсии), проявляющихся в форме генерализованных, джексо-новских, малых припадков, катаплексии или диэнцефальных пароксизмов. В отдаленном периоде после травмы иногда отмечаются аффективные психозы (периодические психозы) с депрессивной и значительно реже гипоманиакальной симптоматикой. Обычно они являются продолжением имевшихся ранее психозов. Сравнительно редко формируется травматическая деменция, которая, как правило, является следствием тяжелых поражений мозга (особенно его фронтально-базальных областей). Она также может быть завершающим этапом травматических психозов. Психоорганический синдром — частое последствие черепно-мозговых травм. Он проявляется ослабленностью психических функций, нарушением поведения, большой трудностью социальной адаптации и подверженностью декомпенсации под влиянием внешней вредности (инфекционной болезни, интоксикации) и психогенного стресса.

Травмы головного мозга у детей раннего возраста могут служить причиной церебрастений, энцефалопатии, задержек психического развития и умственной отсталости. Однако наиболее частыми оказываются расстройства регуляции вегетативных функций. При благоприятном течении (обычно после травмы, полученной до 3 лет) возникают повышенная утомляемость и истощаемость, появляются расстройства внимания, неврозоподобные симптомы. При отсутствии дополнительных отягчающих обстоятельств К 5-7-летнему возрасту происходит полная компенсация. Менее благоприятное течение обычно связано с черепно-мозговой травмой, имевшей место после 3 лет. В этих случаях наряду с вегетативными расстройствами наблюдаются тремор конечностей, тики, гиперкинезы, вестибулярные, очаговые и менингеальные симптомы. Могут возникать эпилептиформные припадки. В дальнейшем формируются психопатоподобные нарушения или травматическая деменция, напоминающая по равномерности возникающего дефекта умственную отсталость. Полная компенсация, как правило, не наступает. Повторные, даже незначительные травмы утяжеляют клиническую картину. Развивается мышечный тремор и возникает эмоциональная лабильность. Обнаруживается рассеянная неврологическая симптоматика.

Лечение. В начальном периоде после травмы головы продолжительность постельного режима и покоя, назначаемых в обязательном порядке, зависит от тяжести травмы (от 7 дней до нескольких недель). Применяются холод на голову. Дегидратирующие средства (фуросемид, диакарб, 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса, спинномозговая пункция) назначаются в зависимости от степени гипертензии. При гипотензивном синдроме — внутривенное введение дистиллированной воды, изотонического раствора натрия хлорида. Рекомендуются также гемоста-тические (викасол, кальция хлорид, аскорутин), противогистамин-ные (димедрол, дипразин, супрастин и др.), симптоматические (амидопирин, анальгин, седалгин, беллоид, белласпон, цинна-ризин, препараты брома, валерианы, сибазон, хлозепид, феназе-пам) средства. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуждении используют нейролептики и большие дозы седуксена. В процессе выздоровления больной должен получать общеукрепляющую терапию, ноотропные средства, витамины, при возбуждении — нейролептики. В отдаленном периоде после травмы необходимо сочетать лечебные и реабилитационные мероприятия (психотерапию, коррекционно-педагогические и воспитательные меры). Медикаментозная терапия назначается в зависимости от преобладающей симптоматики. Например, при эпилептиформ-ных расстройствах необходима противосудорожная терапия, при аффективных нарушениях — нормотимики, антидепрессанты и т. д.

БИЛЕТ №3.

1. Исторические этапы формирования детской психиатрии. Роль психологов и дефектологов в развитии учения о психических болезнях детства. Организация помощи умственно отсталым детям.

Рождение детской психиатрии как самостоятельной науки относится к началу XX века. В. М. Бехтеревым в Петербурге (1908) был создан Психоневрологический институт с детским отделением при нем, где работали его ученики и последователи, внесшие большой вклад в детскую психиатрию,— Р. Я. Голант (1927), С. С. Мнухин (1929) и др. Там Н. М. Щелованов разработал объективный метод изучения физической и психической эволюции ребенка. К. И. Поварнин (1911) изучал воспитание человека с первых дней его жизни. Б. И. Воротынский и Н. Н. Тарасевич развивали детскую психологию и экспериментальную педагогику, а А. В. Владимирский, И. Г. Оршанский и др.— детскую психоневрологию.

За обязательное обучение психически отсталых детей и организацию школ для них боролись Е. К. Грачева (1902), О. Б. Фельц-ман (1912), Н. П. и М. П. Постовские (1908), Н. В. Чехов (1923). С1906 г. в Москве стали организовываться вспомогательные классы и школы, которыми руководили упомянутые энтузиасты. Они, а также А. Н. Граборов (1915), Л. С. Выготский (1924) и др., изучая психическое здоровье детей, создавали фундамент возникавшей специальности. В 1907 г. В. П. Кащенко открыл школу-интернат для обучения умственно отсталых детей. Он изучал социальную среду, в которой они воспитывались, и разрабатывал способы охраны их психического здоровья. А.С.Грибоедов (1914), изучая «дефективных детей», разрабатывал принципы воспитания и обучения их в семье и школе. А. Ф. Лазурский методом естественного эксперимента исследовал индивидуальные особенности детей. К1911 г. вспомогательные классы уже созданы во многих городах России. В 1904 г. были организованы специальные исправительные колонии для малолетних преступников, а в Петербурге в 1910 г. начал заседать первый детский суд.