Местные комитеты и органы здравоохранения  функционально подчиняются Министерству здравоохранения, а координацию  работы по осуществлению медицинской  помощи на местах проводят под управлением  местной администрации. В структуре  местных комитетов по здравоохранению  имеются управления и отделы амбулаторно-поликлинической  помощи, стационарной помощи, педиатрической, скорой и неотложной помощи, статистические бюро, организационно-методические и информационно-вычислительные центры. В ряде районов созданы районные территориально-медицинские объединения (ТМО), где роль головного центра выполняет одна из поликлиник, работающая в функциональной связи с женскими консультациями, детскими поликлиниками, диспансерами, стоматологическими учреждениями.

    В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения имеются:

• лечебно-профилактические учреждения (больницы, амбулатории, поликлиники, диспансеры, учреждения по охране материнства и детства, учреждения скорой и неотложной помощи и др.);
• санитарно-противоэпидемические учреждения (центры ГСЭН);
• учреждения судебно-медицинской экспертизы, которые находятся в подчинении местной администрации;
• аптечные учреждения.

    Одной из самых сложных проблем регионального здравоохранения является его финансирование, которое носит многоканальный характер (Рис.3).

Рис. 3 Источники финансирования регионального здравоохранения

    Основным  источником финансирования медицинских  учреждений в настоящее время  являются средства консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации, выделяемые в соответствии с долговременными экономическими нормативами. Нормативы бюджетного финансирования устанавливаются в расчете на одного жителя в год, на лечение одного больного по профилю заболевания и на оказание различных видов медицинских услуг. Эти нормативы разрабатываются региональными органами управления.

   За  счет бюджетных средств финансируются  профилактические мероприятия, обеспечиваются санитарно-эпидемиологическое благополучие на территории, детское здравоохранение, лечение отдельных заболеваний (туберкулез, психические заболевания) и т. п.

   Система обязательного медицинского страхования  состоит в бесплатном предоставлении гражданам за счет средств государственного внебюджетного Фонда обязательного  медицинского страхования (ФОМС) определенного  набора медицинских услуг. Этот набор  определяется в перечнях, утверждаемых органами государственной власти субъектов  РФ и органами местного самоуправления (региональные и муниципальные программы  обязательного медицинского страхования). Источником средств ФОМС являются страховые  взносы, уплачиваемые работодателями за своих работников в составе  единого социального налога. Нормативы  взносов устанавливаются федеральным  законом. За неработающее население  страховые взносы до недавнего времени  выплачивались из местных бюджетов, причем муниципальные образования  были крупными должниками ФОМС. Затем  эти функции были переданы органам  государственной власти субъектов  РФ. Страховые организации, в распоряжение которых поступают средства ФОМС, заключают договоры с лечебно-профилактическими  учреждениями и оплачивают оказанные  ими медицинские услуги по фактически пролеченному количеству пациентов  и характеру оказанных услуг. Таким образом, пациент, имеющий  полис обязательного медицинского страхования, в принципе имеет возможность  выбора между лечебно-профилактическими  учреждениями, что позволяет создать  конкурентную среду в медицинском  обслуживании и повысить его качество.

   Фактически  система обязательного медицинского страхования работает неустойчиво  и нуждается в серьезном реформировании. Это связано с нехваткой собственных средств Фонда на предоставление набора медицинских услуг гражданам, дефицит которого покрывается за счет средств консолидированного бюджета.

   Договор добровольного медицинского страхования  может быть заключен со страховой  организацией гражданином, желающим бесплатно  получать отдельные дополнительные медицинские услуги, не включенные в региональные и муниципальные  программы обязательного медицинского страхования.

   Дополнительными источниками финансирования являются: поступления за услуги, оказанные  сверх нормативов бесплатной медицинской  помощи, за выполненные работы по договорам  с предприятиями, по заказу местных  органов самоуправления и вышестоящей  организации; часть сумм от взысканных санэпидслужбой штрафов за ущерб, нанесенный окружающей среде и здоровью населения; средства, полученные за счет снижения заболеваемости с временной утратой  трудоспособности; добровольные взносы предприятий и благотворительных  фондов.

   Платные услуги были введены в первую очередь  при оказании следующих видов  медицинской помощи: процедуры и  хирургические операции косметического характера, аборты, судебно-медицинская экспертиза, контактная коррекция зрения, протезирование зубов, массаж. Бесплатными остались все виды помощи при социально значимых заболеваниях и для отдельных контингентов населения (пенсионеры, дети, студенты, инвалиды

и др.).

   В условиях острого дефицита бюджетных  средств обеспечение гарантированных  прав населения в области здравоохранения  требует оптимального использования  предназначенных для этого ресурсов, что, в свою очередь, предполагает выбор  приоритетов развития здравоохранения, определения и финансирования наиболее эффективных форм медицинской помощи. В частности, следует больше акцентировать  внимание на профилактическом направлении охраны здоровья граждан с соответствующим перераспределением финансовых средств из стационарного в амбулаторно-поликлинический сектор.

   Серьезной проблемой является низкая заработная плата работников этой отрасли (таблица 2), что негативно отражается не только на текущем состоянии здравоохранения, но и на его развитии, так как современные медицинские технологии весьма трудоемки. Часто применение нового диагностического и лечебного оборудования требует дополнительного числа специалистов различного профиля.

Таблица 2

Среднемесячная  заработная плата работников здравоохранения в Забайкальском крае (с учетом всех источников), руб.

   В связи с недостаточным финансированием, не позволяющим обеспечить нормальное функционирование материально-технической  базы учреждений и организаций здравоохранения, особую актуальность приобретает эффективное  управление инфраструктурой организаций  и учреждений здравоохранения. Одним  из направлений развития здравоохранения  в условиях рыночных отношений является его коммерциализация, объективными предпосылками которой служат следующие  обстоятельства:

• недостаточность бюджетного финансирования для должного развития материально-технической базы, наращивания научно-практического потенциала, материального стимулирования работников;
• повышение спроса населения на высококвалифицированную медицинскую помощь, комфортные условия пребывания в стационаре;
• наличие законодательной базы для оказания платных медицинских услуг.

    Функциональное взаимодействие страховых медицинских компаний - как с лечебно-оздоровительными учреждениями, так и с производителями медицинской техники и медицинских препаратов, - обеспечивает им ощутимое конкурентное региональное преимущество. Особенно важно такое взаимодействие для региональных производителей медицинских услуг 

1.3 Организационно-правовое обеспечение   субъектов Российской Федерации  в области здравоохранения

    В сфере здравоохранения основной целью разделения полномочий между  различными уровнями власти в регионах является реализация стратегии, направленной на модернизацию здравоохранения и  повышение ответственности за оказание медицинской помощи. На региональном уровне это предполагает перераспределение  медицинских организаций, предоставляемой  медицинской помощи по уровням финансирования и управления, определение роли и  функций федеральных медицинских  учреждений, расположенных на территории субъекта Федерации.

    Повышение эффективности управления и снижение количества административных барьеров достигается за счет структурного разделения нормотворческой (министерство), надзорной (служба) и финансово-организационной (агентство) деятельности на федеральном  уровне, упорядочения государственной  системы нормативно-правовых документов. На региональном уровне административная реформа требует приведения региональных нормативно-правовых баз в соответствие федеральному законодательству; передачи функции лицензирования федеральной  надзорной службе; реорганизации  органов управления здравоохранением в субъектах Федерации путем  расширения их социальных функций; создания региональных представительств федеральных  служб, агентств по здравоохранению  и социальному развитию. При этом организационные аспекты и механизмы  проведения административной реформы  в конечном итоге должны гарантировать  конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

    В Проекте Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации» (ст.12) выделяются полномочия органов государственной власти субъектов РФ.

    Органы  государственной власти субъектов  Российской Федерации:

• реализуют государственную политику в области здравоохранения;
• обеспечивают исполнение законодательства Российской Федерации в области здравоохранения;
• в пределах своих полномочий принимают законодательные и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации в области здравоохранения;
• обеспечивают реализацию федеральных целевых программ в области здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации;
• утверждают и реализуют региональные целевые программы в области здравоохранения, территориальные программы государственных гарантий, территориальные программы обязательного медицинского страхования;
• обеспечивают финансирование здравоохранения, устанавливают нормативы финансирования здравоохранения, образуют бюджетные и внебюджетные фонды охраны здоровья населения на своей территории;
• устанавливают для граждан льготы в области здравоохранения в дополнение к федеральным, льготы, а также виды и нормы доплат для медицинских и фармацевтических работников государственно-муниципального сектора;
• обеспечивают санитарно-эпидемиологическое благополучие населения на территории субъектов Российской Федерации;
• обеспечивают лицензирование отдельных видов деятельности в области здравоохранения на территории субъектов Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации о лицензировании;
• разрабатывают в пределах своей компетенции правила оказания медицинской помощи гражданам, учитывающие особенности субъекта Российской Федерации, порядок деятельности организаций здравоохранения;
• по согласованию с федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения назначают на должность и освобождают от должности руководителей органов исполнительной власти в области здравоохранения субъектов Российской Федерации;
• определяют структуру органов исполнительной власти в области здравоохранением субъектов Российской Федерации, развивают сеть организаций здравоохранения;
• обеспечивают контроль за деятельностью организаций здравоохранения и соблюдением стандартов качества медицинской помощи, за исключением организаций здравоохранения федерального подчинения;
• координируют деятельность хозяйствующих субъектов, субъектов, осуществляющих деятельность в области здравоохранения;
• обеспечивают ведение государственного статистического наблюдения;
• взаимодействуют в области здравоохранения с другими субъектами Российской Федерации, осуществляют межрегиональное и международное сотрудничество в области здравоохранения;
• обеспечивают контроль за эффективностью использования финансовых средств, предназначаемых для здравоохранения, в пределах своих полномочий;
• обеспечивают оказание медицинской помощи гражданам при чрезвычайных ситуациях, ликвидации последствий аварий, катастроф, стихийных бедствий и эпидемий;
• выдают разрешения на применение на территориях субъектов Российской Федерации утвержденных федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения новых методов профилактики заболеваний, диагностики и лечения, новых медицинских технологий;
• организуют и координируют деятельность по подготовке кадров в области здравоохранения;
• координируют научные исследования, финансируют программы научных исследований субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья населения;
• решают другие вопросы в области здравоохранения, входящие в их компетенцию.