Страхование от несчастных случаев на производстве

Повопросусоотношенийпонятий«страховойриск»,«страховоесобытие»,«страховойслучай»интересномнениеВ.Абрамоваотом, чтовсоответствиис конструкцией страхового случая, зафиксированной в п. 1 ст. 929 ГК РФ, страховойриски страховоесобытиеявляютсялишь составнойчастью страхового случая, нонезаменяют его,таккакстраховойслучайпредставляетсобой состоящийизтрехэлементовсложный юридическийсостав,астраховоесобытие представляетсобой  только один  изэлементов такого  юридического  состава[15, с. 111].

Представляется возможным согласиться с В.Ю. Абрамовым, который  полагает, что событие, являясь элементом риска, всегда обладает определенным источником возникновения, происхождения и указывает, что существуют в основном два источника возникновения риска: во-первых, действия людей; во- вторых, воздействие природных внешних сил, носящих чрезвычайный характер, которые не зависят от воли, сознания и поведения людей[16, с. 22].

Далее обратим внимание что, по договору страхования от несчастных случаев при наступлении страхового события страховщик обязан выплатить страхователю или назначенному им лицу (лицам) обусловленную страховую сумму или соответствующую часть ее независимо от причитающихся ему (ей) сумм по государственному социальному страхованию, социальному обеспечению и сумм, причитающихся в порядке возмещения вреда. Страховая сумма устанавливается по согласованию между страхователем и страховщиком при заключении договора. Страхователь, пожелавший увеличить размер страховой суммы, может заключить дополнительно к действующему новый договор страхования. При этом новый договор действует независимо от ранее заключенного[31, с. 112].

Страховыми событиями  которые устанавливаются большинством страховых компаний как правило выступают следующие события, имеющие место в период действия договора страхования это:

– травма, полученная страхователем в результате несчастного случая;

–случайное острое отравление ядовитыми растениями, химическими веществами, недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением токсикоинфекции, лекарствами;

–заболевание клещевым энцефалитом (энцефаломиелитом) или полиомиелитом;

–патологические роды или внематочная беременность, приведшие к удалению органов (матки, обеих или единственной трубы, яичников);

–случайные переломы, вывихи костей, повреждения зубов, ожоги, разрывы (ранения) органов или их удаление в результате неправильных медицинских манипуляций;

–смерть страхователя в период действия договора страхования от перечисленных выше причин, или в течение года со дня этого события, случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, анафилактического шока, переохлаждения организма (за исключением смерти от простудного заболевания).

Не относятся к страховым событиям:

–травмы, полученные страхователем в связи с совершением им действий, в которых следственными органами или судом установлены признаки умышленного преступления;

–травмы, полученные страхователем в связи с управлением им в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения любым самоходным средством, имеющим двигатель внутреннего сгорания или электродвигатель (автомашиной, мотоциклом, мотороллером, мопедом, велосипедом с мотором, трактором, комбайном, троллейбусом, трамваем и т.д.), катером или моторной лодкой, а также в связи с передачей управления ими лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

–травмы или отравление в результате покушения страхователя на самоубийство;

–умышленное причинение страхователем себе телесных повреждений;

– смерть в результате перечисленных выше причин;

–неблагоприятные последствия диагностических, лечебных и профилактических мероприятий (включая инъекции лекарств), если они не были связаны с лечением, проводившимся по поводу страхового события, происшедшего в период действия договора страхования[39, с. 67].

Действие договора страхования от несчастных случаев подлежит прекращению: по истечение срока страхования в день, предшествующий тому, в который договор вступил в силу;в случае выплаты страховщиком полной страховой суммы, указанной в страховом свидетельстве; в случае смерти страхователя. Могут быть предусмотрены и ряд других оснований для прекращения договора,  (пример,  случай выезда за границу страхователя на постоянное местожительство).Страхование от несчастного случая осуществляется путем добровольной и обязательной форм.

2.5. Перспективы и проблемы  развития  медицинского страхования  от несчастных случаев

Ключевыми проблемами, негативно влияющими на возможности обеспечения высокого уровня здоровья населения, эффективное лечение заболеваний и повышение эффективности расходов на здравоохранение являются:

1.Громоздкая  и неэффективная структура системы  ОМС и многоканальность ее  финансирования.

Структура ОМС в РФ сегодня такова, что застрахованные просто не могут в ней разобраться.Даже само Министерство здравоохранения РФ в процессе при подготовке к принятию Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании граждан» не могло четко определить, кто же является страховщиком, а кто страхователем - исключительно потому, что не могли определить роль фондов ОМС: то ли они страховщики, то ли СМО; то ли работодатель и субъект РФ страхователь, то ли те же фонды.

Дуализм заключается в самой законодательной базе. Так, по закону о медицинском страховании, страховщик - это страховая медицинская организация. По закону об основах социального страхования социальное страхование - это исключительно федеральное действие, и все деньги социального страхования (в том числе и медицинского) являются собственностью РФ, и страховщиком может быть только структура федеральная. В итоге СМО перестали выполнять функции защиты, прав застрахованных, а сосредоточились большей частью на том, как одержать победу в тендерах, лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ), не имея заинтересованности в привлечении пациентов, не стремятся повышать качество медицинских услуг; фонды и СМО, не имея соответствующей заинтересованности, не делают ничего для повышения эффективности управления средствами системы ОМС, а застрахованные воспринимают полис ОМС лишь как некий пропуск в ЛПУ, в котором за все нужно платить из своего кармана в силу специфики положения ЛПУ, имеющих доступ в систему ОМС[41, с. 15].

Источниками финансирования системы здравоохранения в РФ являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и государственных фондов ОМС. При этом мы должны понимать, что немалую долю в расходах наздравоохранение занимают средства населения.

2. Отсутствие территориального  единства системы ОМС.

Наличие в каждом субъекте РФ собственных территориальных ФОМС, расчеты между которыми не отлажены, установление каждым регионом собственных подушевых нормативов, страховых тарифов, проведение региональных тендеров между страховыми медицинскими организациями(далее - СМО) территориальными фондами, в которых часто побеждают СМО, имеющие региональную лицензию и прочие факторы приводят к нарушению принципа равнодоступности медицинской помощи для всех граждан РФ. Издержки СМО в таком случае выше в силу эффекта масштаба, уровень устойчивости ОМС как системы снижается. Так, в шести субъектах федерации в 2012 году работало лишь по одной СМО, в 18 - две, в 1 - ни одной и т.п. [36, с. 12].

3. Параллельное  функционирование систем ОМС  и ДМС.

Система допуска ЛПУ в систему ОМС такова, что в неё практически не могут попасть частные ЛПУ, а государственные или муниципальные ЛПУ, имеющие технологическую и кадровую возможность обеспечивать высокий уровень лечения сами не стремятся оказывать услуги по полису ОМС, т.к. не обеспечивается полнота тарифов по ОМС и пациенты вынуждены доплачивать ЛПУ даже за услуги, входящие в базовую программу.

Причиной тому служит особенность формирования тарифов по базовой программе ОМС, которые покрывают лишь пять статей затрат ЛПУ: заработную плату сотрудников ЛПУ и страховые взносы, медикаменты и расходные материалы и питание пациентов; при этом гигантский объем затрат ЛПУ не покрывается системой ОМС: это и затраты на содержание имущественного комплекса, расходы на НИОКР, финансирование закупки нового оборудования и обучения медицинского- персонала и т.п. [36, с. 12].

Все это оплачивается собственниками ЛПУ: либо субъектами РФ и муниципалитетами, либо владельцами частных ЛПУ. И если первые покрывают эти расходы за счет бюджетов соответствующего уровня(что, безусловно, вызывает вопрос о том, является ли действующая система страховой или мы по-прежнему живем при бюджетно- распределительной системе), ибо больше некому, то последние вынуждены брать оплату у самих пациентов. При этом программы ОМС и ДМС часто дублируются, но оплачиваются они параллельно. В итоге мы наблюдаем завышение тарифов частных ЛПУ в целом при низком уровне качества оказываемых услуг, отсутствие стимулов к развитию негосударственной медицины и полную неразбериху в голову у самих застрахованных.

4.Отсутствие чёткого разграничения платных и бесплатных медицинских услуг в отечественной нормативно-правовой базе.

В настоящее время, финансирование данных услуг, т.е. формирование «фонда» здравоохранения, осуществляется через налоговые поступления от граждан страны, страховых взносов предприятий и публично-правовых образований. Таким образом, оплата медицинской услуги может быть осуществлена как физическим лицом, так и за счёт средств соответствующего бюджета и за счёт средств ФОМС. Более того, физические лица, не получая медицинскую услугу, оказываемую в соответствии с государственными гарантиями, в полном объёме и надлежащего качества, либо доплачивают либо оплачивают их полностью, самостоятельно.

Синергетического эффекта не происходит. Несмотря на постоянный рост расходов на систему здравоохранения из бюджетов всех уровней и бюджетов домохозяйств, не происходит качественного улучшения предоставляемых услуг и повышения уровня их доступности. Если говорить об удовлетворённости населения оказываемой медицинской помощью, то она остаётся на крайне низком уровне и, более того, наблюдается тенденция по увеличению количества недовольных: с 34% в 2013 году до 43% в 2012 году[25, с. 45].

Уровень показателя платности услуг самым тесным образом связан с показателем удовлетворённости населения: чем выше показатель платности, тем ниже показатель удовлетворённости. Проблема состоит в том, что низкие доходы домохозяйств не позволяют людям расчитывать на получение платных медицинских услуг, вследствие этого активно занимаются самолечением и обращаются за помощью в медицинские учреждения только в самом крайнем случае и, в большинстве случаев уже имея тяжёлые и запущенные хронические заболевания.

Для решения обозначенных проблем необходимо, желательно как можно быстрее, законодательно определить перечень платных медицинских услуг и наладить их оказание, в первую очередь, в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Сокращающийся объём государственного финансирования системы здравоохранения.В рекомендациях странам-членам Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) установлен минимальный уровень расходов, в размере 7% от объёма ВВП, который необходимо выделять на финансирование систем здравоохранения.

В Швейцарии он составляет 11,5%, во Франции - 11%, в Англии - 8%, в США - 17%, у нас же - всего 3,8%. Удельный вес расходов федерального бюджета на финансирование здравоохранения составляет не более 0,7%. Российская Федерация намного отстаёт от развитых стран по уровню государственного финансового обеспечения системы здравоохранения в четыре раза, так как объём ВВП, в пересчёте на душу населения и паритету покупательной способности, более чем в 2,2 раза уступает странам ОЭСР[20, с. 32].

Проблема недофинансирования системы здравоохранения отражается и на структуре затрат в тарифе на оказание медицинской помощи. Если проанализировать динамику расходов на оплату труда в структуре затрат медицинских организаций, то увидим, что она составляет 63%, а в системе ОМС доходит до 80%. В тоже время, доля капитальных расходов, доля расходов на питание и медикаменты постоянно сокращается. Поэтому необходима оптимизация соотношения зарплатных и внезарплатных затрат в целях обеспечения повышения качества медицинского обслуживания населения[22, с. 177].

5. Неэффективность использования выделяемых государственных финансовых ресурсов.

В соответствии с заключением Счётной Палаты Российской Федерации на отчёт об исполнении Федерального бюджета за 2013 год ни по одному подразделу бюджетной классификации раздела "Здравоохранение" не выбраны денежные средства в размере утверждённых бюджетных обязательств: неисполнение составило: 14161,4 млн. рублей; выявлено нарушений на 1380,3 млн. рублей; ФЦП «предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» не соответствует бюджетной отчётности на 53,3 млн. рублей[26, с. 134].

6. Дисбаланс кадрового потенциала системы здравоохранения в субъектах РФ.

Анализируя проблемы, возникающие в кадровом обеспечении системы здравоохранения в субъектах РФ, можно отметить значительные диспропорции. В крупных городах наблюдается переизбыток врачей- гинекологов и стоматологов и в тоже время ощущается недостаток терапевтов, рентгенологов, педиатров, врачей общей практики. А с другой стороны существует катастрофическая нехватка врачей и среднего медицинского персонала в сельской местности, где значительно ниже и уровень оплаты труда. В первичном звене системы здравоохранения дефицит обеспеченности кадрами достигает тридцати процентов. Служба оказания скорой медицинской помощи укомплектована, в лучшем случае, только наполовину, в больницах не хватает неврологов, анестезиологов и реаниматологов.Проблемы кадрового обеспечения и в том, что по ряду врачебных специальностей нормы врачебной нагрузки не пересматривались боле 5 лет, не определяется реальная потребность в кадрах, не существует региональных норм обеспеченности медицинскими кадрами.

Применение новых технологий и подходов, связанных с оказанием ресурсосберегающих услуг - дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, служб неотложной медицинской помощи при поликлиниках и др., то на сегодняшний день они недостаточно развиты.

Если вести речь о совершенствовании законодательной базы в сфере медицины, то необходимо обратить внимание на следующие аспекты:

На повышение эффективности, результативности и целевого характера использования средств, выделяемых на увеличение финансового обеспечения системы здравоохранения за счёт централизованных денежных фондов.

На совершенствование подходов к нормативному планированию объёма медицинской помощи, а также финансирования государственных гарантий в расчёте на душу населения. Стоимость услуг корректировать с учётом стандартов и порядка оказания медицинской помощи. При этом необходимо оптимизировать нормативы объёмов медицинской помощи с учётом койко-дней и специальностями врачей, оказывающих различные виды помощи. Также следует разработать стандарты по разработке объёмов медицинской помощи, её стоимости в различных типах медицинских учреждений (специализированных, хосписах, дневных стационарах) и высокотехнологичной и неотложной медицинской помощи. А далее поэтапно приступать к внедрению дифференцированных территориальных тарифов, формировать и устанавливать их структуру и т.д. В медицинских учреждениях необходимо внедрять бюджетирование, ориентированное на результат[25, с. 45].