Система обязательного медицинского страхования

Содержание

 

Введение…………………………………………………………………………...2

Основная часть

Обязательное медицинское страхование, базовая программа ОМС………………………………………………………………………………..4

Система обязательного медицинского страхования……………………………7

Предложения профсоюзов по регламентированию обязательного  медицинского страхования……………………………………………………...11

Заключение……………………………………………………………………….12

Список использованной литературы………………………………………...…14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Современный этап развития в России общественных отношений, представляющий в перспективе более широкие  возможности выбора путей удовлетворения потребностей населения, ставит многие сложные проблемы. Одна из них связана  со здравоохранением. Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению  качества жизни населения и ограничению  его созидательного участия в  улучшении социально-экономической  ситуации в стране.

В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно  социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской  защиты.

В своей работе я хотела бы остановиться на наиболее основной части данной концепции: обязательном медицинском страховании граждан  России, а также рассмотреть проблемы, связанные с разработкой и  внедрением данной системы в России.

Обязательное медицинское  страхование - составная часть системы  социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного  медицинского страхования) явилось  первым организационным шагом в  попытке реформирования системы  социального страхования в России.

В результате реформы системы  социального страхования при  социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие  основные цели:

· формирование различных  видов социального страхования  и разветвленной инфраструктуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;

· построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;

· обязательное участие работающих во взносах по большинству видов  социального страхования и повышение  их ответственности за формирование условий своей жизни;

· осуществление социального  страхования структурами, е находящимися в непосредственном ведении государства;

· развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых  структурах.

Все вышеперечисленное можно  отнести и к системе обязательного  медицинского страхования. Конечно, сразу  добиться осуществления данных целей  очень трудно. Однако, несмотря на все  проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система  уже внедрена.Задачи работы:

·  рассмотреть и изучить  систему обязательного медицинского страхования в РФ.

·  определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование.

·  изучить фонды обязательного  медицинского страхования в России, их задачи и функции.

- роль профсоюзов в  системе страхования и участие  профсоюзов в социальной защите  работников.

 

 

 

 

 

 

 

 

Основная часть

 

1. Обязательное медицинское страхование, базовая программа ОМС

 

Обязательное медицинское  страхование — вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования  в пределах территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и в установленных настоящим  Федеральным законом случаях  в пределах базовой программы  обязательного медицинского страхования.

Целью обязательного медицинского страхования (ОМС) является гарантия медицинской  помощи за счёт накопленных средств.

Граждане Российской Федерации  обеспечиваются равными возможностями  медицинской помощи за счёт средств  обязательного медицинского страхования («здоровый платит за больного», «Обеспеченный  платит за бедного»).

Базовая программа  ОМС

В рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования  оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением  специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих  случаях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

 

Субъектами РФ гарантируется  также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе  ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь в учреждениях  здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением  заболеваний, передаваемых половым  путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах  питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных  нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Кроме того, жителям РФ предоставляются  за счёт средств бюджета России следующие  виды медицинской помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

 

2. Система обязательного медицинского страхования

 

В мировой практике организации  медико-санитарного обслуживания сложились  три основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная  система основана на принципе прямого  финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

В основу страховой системы  заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых  медицинских организаций. Частная  медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками  и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Систему медицинского страхования  целесообразно рассматривать в  двух аспектах. В узком смысле это  процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения  этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

В настоящее время в  России предпринимается попытка  перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской  помощи к финансированию через систему  обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) должно обеспечить всем гражданам нашей страны независимо от пола, возраста, социального положения, уровня доходов и т.п. равные возможности  в получении определенного уровня медицинской помощи.

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать  добровольное и обязательное медицинское  страхование, так как последнее  является частью социального страхования  и финансируется за счет целевого налогообложения, включаемого в  себестоимость продукции, и платежей из бюджета, а добровольное медицинское  страхование финансируется за счет прибыли работодателей или личных средств граждан [16, c.9].

Обязательное медицинское  страхование - составная часть системы  социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного  медицинского страхования) явилось  первым организационным шагом в  попытке реформирования системы  социального страхования в России.

Объектом медицинского страхования  является страховой риск, связанный  с затратами на оказание лечебно-диагностических  услуг при возникновении страхового случая. Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый  фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.

Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих  вероятность заболевания в тот  или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и  степень влияния неблагоприятных  факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической  обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).

В более широком смысле страховая медицина представляет собой  систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых  фондов. При этом охрана здоровья граждан  финансируется "снизу". Страховые  фонды образуются за счет различных  источников финансирования: средств  государственного бюджета, взносов  предприятий, предпринимателей и работающих.