Организация обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РФ

Сибирский государственный  университет путей сообщения

 

 

 

 

 

Кафедра    "Финансы  и кредит"

 

 

 

 

 

 

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

 

по дисциплине " Страхование  "

 

на тему: Организация обязательного медицинского страхования в РФ.

 

 

 

 

 

                                                                Выполнил: Ст-т 5 курса

                                                                  Бугаева Л.В     06-ФК-39                                                 

 

    Проверил: преподаватель

    Конюкова О.Л.

 

 

 

 

 

2010

 

 

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

 

Введение

 

1. Система обязательного медицинского  страхования

 

2. Фонды обязательного медицинского  страхования в Российской Федерации

 

3. Основные участники системы  ОМС и их функции

 

Заключение

 

Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

 

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья и  составной частью системы социального  страхования. Создание внебюджетных фондов явилось первым организационным  шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

 

В результате реформы  системы социального страхования  были определены следующие основные цели:

 

- формирование различных  видов социального страхования  и его разветвленной инфраструктуры;

 

- построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей;

 

- обязательное участие  работающих во взносах по большинству  видов социального страхования;

 

-осуществление социального  страхования структурами, не находящимися  в непосредственном ведении государства;

 

- развитие механизмов  самоуправления и саморегуляции  в страховых структурах.

 

Все вышеперечисленное  можно отнести и к системе  медицинского страхования. Конечно, сразу  добиться осуществления данных целей  очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

 

 

1. СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

 

За период существования  системы здравоохранения в Советском  Союзе она в разное время достигала как значительных успехов, так и в последние годы демонстрировала существенные недостатки в сравнении с системами здравоохранения стран индустриального мира. Если в первой половине XX века советская система организации здравоохранения превосходила системы частного и социального страхования, существовавшие в странах капиталистического лагеря, то с конца 60-х годов начало намечаться отставание по показателям, характеризующим качественные составляющие деятельности этой системы указанных стран. Недостаточным становилось и финансирование сферы здравоохранения.

 

Так, в 1990 году расходы  государства и населения на здравоохранение  в ВВП России составляли 3,0%. В  странах с развитой рыночной экономикой эта цифра в среднем равнялась 9,2%. Причем расходы из государственного бюджета составляли соответственно 2,0% и 5,6%.

 

Причины, по которым необходимость  изменений в здравоохранении, стали  насущными, С. Шишкин определяет так :

 

- неудовлетворенность  показателями состояния здоровья  населения (уровень смертности, в том числе детской, уровень заболеваемости) в сравнении с государствами Западной Европы и Северной Америки; увеличивающийся разрыв в динамике этих показателей;

 

- недофинансирование  здравоохранения, низкая доля  затрат на охрану здоровья  в ВВП;

 

- медленное обновление  медицинского оборудования, нехватка  современного оборудования в  медицинских учреждениях;

 

- недостаток инноваций  в методах лечения и медикаментах;

 

- избыток врачей и  больничных мест при низкой  эффективности их использования;

 

- низкая заработная плата врачей - ниже, чем в среднем по народному хозяйству;

 

- отсутствие у медицинских  работников экономических стимулов  к эффективной работе;

 

- низкое качество медицинских  услуг, предоставляемых населению;

 

-минимальные возможности  у пациентов влиять на качество предоставляемых услуг, используя легальные механизмы воздействия на медицинские организации и их персонал;

 

- развитие теневой  оплаты услуг врачей, медсестер,  теневого рынка лекарственных  средств.

 

Реформирование системы  здравоохранения было порождено, в том числе, пониманием невозможности изменить качество медицинского обслуживания в лучшую сторону, исходя только из возможностей государственного бюджета. Изменение структуры системы здравоохранения стали выражением стратегии на увеличение ресурсной составляющей общественного здравоохранения через расширение источников поступления средств и изменения порядка их движений в структуре взаимодействия субъектов здравоохранения.

 

По мнению Ю.М. Комарова, существует четыре основные формы организации здравоохранения :

 

1) преимущественно частная;

 

2) страховая;

 

3) государственная;

 

4) национальная.

 

В чистом виде частная  форма организации здравоохранения  практически отсутствует. Ее замещение  происходило в процессе эволюционирования  систем социальной защиты, по причине того, что не все население имеет возможность из собственных средств оплачивать медицинские услуги. Эта форма существует в сочетании с другими формами систем здравоохранения. Для того чтобы ее стимулировать в некоторых странах существует субсидирование частного здравоохранения в виде налоговых льгот, либо (Австрия, Португалия, Ирландия) полное освобождение от некоторых видов налогов. Но, например, в Германии, Голландии наоборот ограничена практика освобождения от налоговых платежей для частных страховщиков, поскольку от налогов освобождено все социальное обеспечение. Считается, что состоятельные граждане сами в состоянии оплатить свое лечение. В Швейцарии частное медицинское страхование носит обязательный характер. В большинстве стран частное медицинское страхование сочетается с обязательным. Например, в Канаде лечение в медицинских учреждениях осуществляется через систему обязательного медицинского страхования, лекарства оплачиваются через систему частного страхование, из средств последнего оплачиваются услуги стоматологической помощи.

 

Государственная модель системы здравоохранения была предложена Н.А. Семашко, и в дальнейшем получила развитие на территории Советского Союза  и стран советского лагеря. Государственная  система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

 

В основу страховой системы  заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

 

Честь разработки положений  национальной модели принадлежит англичанину  У. Бевериджу. В этой стране широко развита  сеть государственных и общественных медицинских учреждений. Обязательное медицинское страхование носит всеобщий характер .

 

С принятием Закона «О медицинском страховании граждан  в РФ» 28 июня 1991 г.  можно говорить о новом этапе в развитии обязательного  медицинского страхования в нашей  стране.

 

В соответствии с законом  РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование является составной частью государственной системы социального страхования.

 

 

В основе ОМС лежат  следующие основные организационно-экономические  и правовые принципы:

 

- Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на всех взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также детей.

 

Гарантия бесплатной медицинской помощи обеспечивается государственными институтами. Средства ОМС находятся в собственности  правительства РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС, которые являются некоммерческими учреждениями и осуществляют финансово-кредитные операции по управлению средствами обязательного медицинского страхования.

 

- Все граждане, участвующие  в системе ОМС, имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи перечисляются всеми гражданами, участвующими в ОМС, но перечисление финансовых ресурсов осуществляется только в случае обращения за медицинской помощью.

 

Перечень и объем  предоставляемых услуг не зависят  от количественного порядка взносов  на обязательного медицинского страхования. Граждане с различным уровнем  дохода и, соответственно, с различным  объемом начислений на заработную плату  имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

 

- Между различными  участниками системы обязательного  медицинского страхования выстраиваются  договорные отношения при активном участии и контроле государства в лице уполномоченных им органов.

 

Важнейший принцип ОМС - активная роль государства, которое  определяет правила игры, контролирует их соблюдение, а также принимает  финансовое участие в деятельности всей системы ОМС.

 

Участниками обязательного  медицинского страхования являются:

 

- страхователи (для неработающего  населения - государство в лице  местных органов исполнительной  власти; для работающих граждан  - предприятия, учреждения и организации  независимо от форм собственности и хозяйственно- правового статуса);

 

- застрахованные - все  граждане РФ, а также граждане  иностранных государств, постоянно  проживающие на территории России;

 

- Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского  страхования (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования);

 

- страховые медицинские  организации, имеющие лицензию  на право деятельности по обязательному  медицинскому страхованию;

 

- медицинские учреждения, имеющие лицензию на право  оказания медицинской помощи, включенной  в программу обязательного медицинского  страхования.

 

Средствами, включенными  в систему обязательного медицинского страхования, управляют Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

 

Каждый гражданин Российской Федерации имеет право на :

 

- обязательное и добровольное  медицинское страхование;

 

- выбор медицинской страховой  организации;

 

- выбор медицинского учреждения  и врача в соответствии с  договорами обязательного и добровольного  медицинского страхования;

 

- получение медицинской помощи  на всей территории Российской  Федерации, в том числе за  пределами постоянного места  жительства;

 

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса;

 

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации,  медицинскому учреждению, в том  числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

 

- возвратность части страховых  взносов при добровольном медицинском  страховании, если это определено  условиями договора.

 

 

2. ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

 

Фонды обязательного  медицинского страхования предназначены  для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское  страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

 

Законом предусматривается, что финансовые средства фондов обязательного  медицинского страхования находятся  в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат .

 

Из основных задач  Федерального фонда можно выделить:

 

1) финансовое обеспечение  установленных законодательством  Российской Федерации прав граждан  на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ;

 

обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;