Организация обязательного медицинского страхования в РФ

Закон устанавливает определенные ограничения и для учредителей и органов управления страховых медицинских организаций. В качестве таковых не могут выступать работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, ФФОМС и ТФОМС, а также медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках ОМС.

Страховые медицинские организации  могут осуществлять одновременно деятельность по обязательному и добровольному  медицинскому страхованию. Но им запрещено  заниматься иными видами страховой  деятельности.

Свою страховую деятельность страховые  медицинские организации строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ФФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Финансирование осуществляется по дифференцированному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т. е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы  ОМС регулируются на основании территориальных  правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.

К страховым медицинским  организациям предъявляются требования по ведению раздельного учета  средств по операциям ОМС и  средствам ДМС (ч. 5 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Все средства по операциям ОМС делятся на целевые и собственные.

Целевые средства состоят из:

- средств, поступивших  от ТФОМС в соответствии с  договором о финансовом обеспечении  ОМС;

- средств, поступивших  из медицинских организаций в  результате применения к ним  санкций за нарушения, выявленные  при проведении контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи;

- средств по результатам  проведения медико-экономического  контроля.

Кроме того, в состав целевых  средств входят:

- 70% сумм, необоснованно предъявленных  к оплате медицинскими организациями,  выявленных в результате проведения  экспертизы качества медицинской  помощи;

- 70% сумм, необоснованно предъявленных  к оплате медицинскими организациями,  выявленных в результате проведения  медико-экономической экспертизы;

- 50% сумм, поступивших в  результате уплаты медицинской  организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или  оказание медицинской помощи  ненадлежащего качества;

- средств, поступивших  от юридических или физических  лиц, причинивших вред здоровью  застрахованных лиц, в соответствии  со ст. 31 Закона N 326-ФЗ (в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи).

Поступившие средства ОМС  не принадлежат страховой медицинской  организации. Они должны расходоваться  строго по целевому назначению, в том  числе направляться поликлиникам и  другим медицинским организациям на оплату медицинской помощи по заключенным  договорам. Средства направляются на оказание и оплату медицинской помощи в  объеме и на условиях, которые установлены  территориальной программой ОМС. Все  это свидетельствует о социальном (некоммерческом) характере деятельности страховых медицинских организаций.

Собственными средствами страховой медицинской организации являются средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС, а также оставшаяся часть из некоторых ранее упомянутых сумм, а именно:

- 30% сумм, выявленных по  результатам проведения экспертизы  качества медицинской помощи;

- 30% сумм, выявленных в  результате проведения медико-экономической экспертизы;

- 50% сумм, поступивших от  уплаты медиками штрафов за  неоказание, несвоевременное оказание  или оказание медицинской помощи  ненадлежащего качества;

- 10% сумм, образовавшихся  в результате экономии годового  объема средств, определяемого  исходя из количества застрахованных  лиц в данной страховой медицинской  организации и дифференцированных  подушевых нормативов;

- средства, поступившие от  возмещения вреда здоровью застрахованных  лиц, сверх сумм, затраченных на  оплату медицинской помощи.

В обязанности страховой  медицинской компании входит отчетность перед ТФОМС о получении и  целевом использовании средств  на ОМС.

По всем обязательствам, возникшим из условий договоров  на финансовое обеспечение ОМС, страховые  медицинские организации несут  ответственность.

Заключение

ОМС гарантирует  гражданам оплату медицинских услуг  наиболее распространенного характера в соответствии с перечнем заболеваний, утверждаемым в базовой и территориальной программах ОМС.

Страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить  все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. Это относится и к гражданам, занимающимся индивидуальной трудовой деятельностью, и к лицам творческих профессий.

Управление ОМС  полисубъектно: на территории РФ в целом управление средствами ОМС осуществляет Федеральный фонд ОМС, а на территориях субъектов РФ — территориальные фонды ОМС. Федеральный фонд ОМС разрабатывает нормативные документы и базовые программы ОМС, осуществляет финансирование целевых программ и обеспечивает субсидирование территориальных фондов. Территориальные фонды обеспечивают реализацию ОМС на своей территории на принципах всеобщности и социальной справедливости.

В организации ОМС, в отличие  от других видов социального страхования, используются договорные отношения, в  том числе и с самими застрахованными, которым выдаются полисы медицинского страхования.

Список  использованной литературы.

1. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 (ред. 23.07.2013) № 326 – ФЗ
2. Пешкова Х.В.  Место федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджетном устройстве России. – М.: Юрист, 2011.
3. Старченко А.А., Зинланд Д.А. Насущные требования к законопроекту «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  - М.: Юрист, 2010
4. Фёдорова Т.А. Страхование: Учебник – М.: Экономистъ, 2004
5. Кирилловых А.А. Некоторые вопросы ответственности в сфере обязательного медицинского страхования // Социальное и пенсионное право, 2011. - № 3
6. Маслова Т.А "Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора" (выпуск 23)  // "Библиотечка "Российской газеты", 2011
7. Статья: Нарушение правил ОМС повлечет "драконовские" штрафы  // Налоги (газета), 2011, N 17)
8. Путеводитель по кадровым вопросам «Иностранные работники» - электронный ресурс системы Консультант – плюс
9. http://samtfoms.ru/pages/44/