Организация обязательного медицинского страхования в РФ

Организация обязательного медицинского страхования  в Российской Федерации.

Оглавление

Введение 2

1. Система обязательного медицинского страхования в РФ (ОМС). 2

2. Фонды ОМС: их формирование и использование. 9

3. Страховые медицинские организации (СМО) в РФ. 16

Заключение 19

Список использованной литературы. 20

 

 

Введение

Современный   этап   развития   в   России   общественных   отношений, представляющий  в  перспективе  более  широкие  возможности   выбора   путей  удовлетворения потребностей населения, ставит многие сложные проблемы.  Одна из них связана со здравоохранением.  Общая  оценка  состояния  общественного  здоровья населения России весьма неблагоприятна  и  указывает  на  серьезное  неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни  населения  и  ограничению   его   созидательного   участия   в   улучшении   социально-экономической ситуации в стране.

В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ  явно  видно социальное и имущественное  расслоение  общества,  потребовалась  разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты.

Знаем ли мы, что такое  сегодняшнее медицинское страхование? Какие возможности оно предоставляет  гражданам? Как защищает наши интересы в охране здоровья?

Эти вопросы становятся особенно актуальными после принятия Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

1. Система обязательного медицинского страхования в РФ (ОМС).

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основные принципы осуществления  ОМС, закрепленные в Законе от 29.11.2010  N 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в РФ (ст. 4), являются составной частью обязательного социального страхования.

Во-первых, это всеобщий характер ОМС, который должен обеспечивать застрахованному лицу оказание бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Бесплатная помощь должна оказываться в рамках базовой и территориальной программы ОМС. Подробнее о том, какие виды помощи и при каких недугах предусмотрены этими программами, мы скажем чуть позже. А пока сошлемся на общие определения.

Базовая программа ОМС - это гарантированное оказание бесплатной медицинской помощи на всей территории России.

Территориальная же программа  гарантирует бесплатное оказание медпомощи  на региональном уровне. Права застрахованных лиц на получение такой помощи и единые требования к территориальным  программам устанавливаются базовой  программой.

Во-вторых, государство гарантирует застрахованным защиту от социальных рисков. Это значит, что обязательства по ОМС в рамках базовой программы государство обязалось выполнять независимо от финансового положения страховщика. С этой целью Законом предусмотрено создание страховыми медицинскими организациями резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС.

В-третьих, закреплена автономность финансовой системы ОМС. Этот принцип основан на обязательности уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами, а также на эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС.

Наконец, это доступность и качество медицинской помощи. Государство обязуется создавать все условия для достижения этой цели в рамках предусмотренных программ.

1. Права застрахованных лиц в системе ОМС:
2. на выбор и замену страховой медицинской организации (СМО);
3. на выбор медицинской организации (МО) и лечащего врача с его согласия;
4. на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;
5. на защиту персональных данных;
6. на возмещение ущерба СМО и МО;
7. на защиту прав и законных интересов в сфере ОМС

С 2012 года четко разделяются  полномочия Российской Федерации и  регионов в сфере ОМС.

Как и прежде, на государственном  уровне будут устанавливаться:

- круг лиц, подлежащих  ОМС;

- размер тарифов страховых  взносов на ОМС и порядок  их взимания;

- ответственность субъектов  и участников ОМС за нарушение  законодательства об обязательном медстраховании;

- система защиты прав  застрахованных лиц.

Государство будет разрабатывать и утверждать базовую программу ОМС и единые требования к территориальным программам.

Законодатель уполномочил  федеральные органы управлять средствами обязательного медицинского страхования, вести персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах  и оказанной им медицинской помощи.

А что же регионы? За что  они отвечают? Вопрос не праздный, так  как в основном мы пользуемся медицинскими услугами на местах.

Набор полномочий субъектов  РФ включает в себя:

- утверждение территориальных программ ОМС и реализацию базовой программы ОМС на территориях регионов. Базовые программы реализуются в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС территориальным фондам;

- утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС на территориях субъектов РФ. Такие нормативы разрабатываются и утверждаются в соответствии с правилами ОМС. Постановлением Правительства РФ от 15.02.2011 N 74 такое правило было поручено разработать здравоохранительному ведомству. Выполняя это поручение, Минздравсоцразвития России подготовило и своим Приказом от 28.02.2011 N 158н утвердило Правила ОМС. Подробнее о них расскажем далее;

- регистрацию и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

- администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на страхование неработающего населения на территориях субъектов РФ;

- контроль на подведомственных территориях использования средств ОМС, ведение отчетности, проведение проверок и ревизий.

Территориям переданы полномочия по осуществлению расчетов за медицинскую  помощь, оказанную застрахованным лицам  за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой  программы.

Любой учет начинается в  первичных ячейках. Поэтому субъектам  вменено ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального  сегмента единого регистра, а также  персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной  застрахованным лицам.

Все расходы, связанные с  осуществлением переданных регионам полномочий, осуществляются за счет субвенций, предоставляемых  из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных  фондов.

А контролировать такое использование  средств должны ФФОМС, финансовые органы на местах и Счетная палата РФ.

Напрямую региональные органы власти в сфере ОМС должны уплачивать страховые взносы за неработающих граждан, финансировать и реализовывать  территориальные программы ОМС, утверждать бюджеты ТФОМС и отчеты об их исполнении (ст. 8 Закона N 326-ФЗ).

Основная цель ОМС состоит в  сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы — социального страхования и не является предметом ОМС.

В соответствии с законом  N 326-ФЗ бесплатное оказание медицинской помощи на территории РФ осуществляется лицам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, на основании полисов обязательного медицинского страхования.

Также имеют право на получение  медицинской помощи иностранные  граждане. Право иностранного гражданина на получение медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования определяется характером его проживания на территории России. На это указано в письме ФФОМС от 11.07.1995 N 3-1146. Иностранные граждане, постоянно или временно проживающие на территории РФ, являются застрахованными лицами (ст. 10 Закона N 326-ФЗ). В отношении этих граждан работодатель уплачивает страховые взносы на обязательное медицинское страхование (п. 2 ч. 2 ст. 17 Закона N 326-ФЗ). Срок, на который выдается полис, зависит от характера проживания иностранного работника. Если он постоянно проживает на территории РФ, то полис ОМС выдается без ограничения срока действия (п. 31 Приказа). Временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам полис ОМС выдается на срок действия разрешения на временное проживание (п. 33 Приказа).

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами  обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Например, в рамках Программы ОМС Самарской области БЕСПЛАТНО предоставляются в медицинских учреждениях, входящих в систему ОМС:

Первичная медико-санитарная, неотложная и специализированная медицинская  помощь;

Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий  по профилактике, диспансерному наблюдению (в том числе здоровых детей), диагностике, лечению и реабилитации заболеваний;

Стационарная помощь: при острых заболеваниях и обострениях хронических  болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии  и круглосуточного медицинского наблюдения, при патологии беременности, родах и абортах при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами;

Медицинская помощь в дневных стационарах  всех типов. 
При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах всех типов пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, являющимся приложением к Программе государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи на текущий год.

При оказании амбулаторно-поликлинической  помощи пациентам бесплатно гарантируются  расходные материалы (шприцы, вата, бинт, рентгенопленка и др.)

Основными показателями программы  выступают нормативы объемов медицинской помощи, предоставляемой учреждениями системы здравоохранения:

1. норматив посещений амбулаторно-поликлинических учреждений — 8173 посещения на 1000 человек;
2. норматив количества дней лечения в дневных стационарах — 538 дней на 1000 человек;
3. норматив объема стационарной помощи — 2006,6 койко-дня на 1000 человек;
4. средняя длительность госпитализации — 11,4 дня.

Новая базовая программа совершеннее  предыдущей, однако и она содержит только перечень заболеваний, лечение которых оплачивается за счет ОМС, и усредненные показатели объемов лечения, но не обеспечивает систему ОМС необходимыми медико-экономическими стандартами. Это значительно усложняет ее организацию и затрудняет реализацию прав застрахованных на получение медицинской помощи.

На основе базовой программы  в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых услуг, которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять исходя не из стандартов, заложенных в базовой программе, а из суммы средств, собранных территориальными фондами на реализацию ОМС.