Медицинское страхование

Страховое покрытие по ДМС  определяется:

1) либо твердо установленной  страховой суммой, в пределах  которой оплачивается годовой  объем конкретных медицинских  расходов застрахованного;

2) либо перечнем страховых  случаев, при которых гарантируется  полная оплата лечения;

3) либо перечнем медицинских  расходов с лимитом ответственности  страховщика по каждому виду.1

Перед заключением договора ДМС страховщики, как правило, проводят андеррайтинговую оценку страхуемого  лица: состояния его здоровья, финансовой платежеспособности и др. Андеррайтинг в ДМС имеет важное значение для  оценки принимаемых на страхование  рисков, так как велика вероятность  покупки полиса страхования лицом  либо предрасположенным к заболеваниям, входящим в страховое покрытие, либо уже болеющим соответствующим заболеванием. В связи с условием публичности  договора ДМС страховщики должны учитывать это обстоятельство и, по мере возможностей, максимально  корректировать условия страхования  отдельного страхового контракта. В  этом случае договор страхования  может быть заключен либо после предварительного медицинского осмотра страхуемого  лица, либо с заполнением декларации о здоровье.

Таким образом, добровольное медицинское страхование предоставляет  возможность лицам, участвующим  в нем, получить медицинскую помощь и сервисные услуги (особо высокого качества) в дополнение к тем, которые  включены в программу обязательного  медицинского страхования. Кроме того, в соответствии с действующим  Российским законодательством ДМС  предусматривает экономические  механизмы поощрения лиц, сохраняющих  высокий уровень здоровья и трудоспособности (выплата здоровым).

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают  отдельные граждане, обладающие гражданской  дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При  признании судом страхователя в  период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права  и обязанности переходят к  опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие добровольное медицинское  страхование и имеющие государственное  разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские  институты, другие учреждения, оказывающие  медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание медицинской помощи при  возникновении страхового случая. Страховым  риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое  в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и  случайности его наступления.

 

3 Программы добровольно  медицинского страхования

 Добровольного медицинского страхования – проект, разработанный в содружестве с группой страховых компаний, наиболее внимательно подходящих к созданию программ в области Медицинского страхования.  Идея данного проекта возникла в результате объединения опыта людей, длительное время являющихся, прежде всего, клиентами разных страховых компаний по программам ДМС разного уровня. За несколько лет общения с медицинскими центрами и страховыми компаниями мы научились правильно выстраивать с ними отношения и подбирать наиболее интересные программы. Теперь наш опыт и возможности доступны и Вам.

Существуют следующие  основные программы добровольного  медицинского страхования:

1. Амбулаторно-поликлиническое  обслуживание - это предоставление  медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах  города. Данная программа предусматривает получение следующих медицинских услуг:

- вызов врача и медицинская  помощь на дому;

- оформление листков нетрудоспособности (больничных листков);

- оформление рецептов  на приобретение лекарственных  препаратов;

- комплексное амбулаторно-поликлиническое  обслуживание при обострении  и лечении хронических заболеваний  с использованием современных  клинических методов; 

- приём врачами терапевтами  и ведущими специалистами в  различных областях медицины  и т.д.;

2. Стационарное лечение  - данная программа добровольного  медицинского страхования представляет  экстренную и плановую госпитализацию  с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического  лечения. Программа включает следующий  набор услуг:

- организация и оплата  медицинской помощи в условиях  стационара в плановом порядке  (плановая госпитализация);

- организация и оплата  медицинской помощи в условиях  стационара по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

- услуги бригады скорой (неотложной) медицинской помощи  при угрожающих жизни состояниях, с оказанием всех необходимых  действий.

3. Услуги скорой и неотложной  медицинской помощи - оказание медицинской  помощи по экстренным показаниям  к месту проживания или работы  застрахованного в пределах административной  территории города. Программа предусматривает  оказание следующих услуг:

- круглосуточного неограниченного  количества вызовов бригады скорой (неотложной) медицинской помощи;

- выезд бригады скорой (неотложной) медицинской помощи  за пределы города в пределах  области или края;

- экстренная госпитализация  в стационары, предусмотренные договором  страхования, без оплаты госпитализации.

4. Программа "Личный  врач" - прикрепление врача-терапевта  ко всей семье, который будет  знать историю болезни каждого  члена семьи и рассмотрит каждый  случай заболевания более тщательно,  учитывая индивидуальные особенности  каждого пациента. В соответствии  с данной программой страхователь  имеет право в любое время  дня и ночи вызвать врача  на дом или получить у него  консультацию по телефону.

5. Стоматологическая помощь - получение стоматологических услуг  европейского уровня качества, как  в специализированных стоматологических  клиниках и центрах, так и  в стоматологических отделениях  амбулаторно-поликлинических учреждений, с использованием современного  оборудования, высококачественного  материала и квалифицированного  медицинского персонала. В соответствии  с данной программой предоставляется  следующий перечень услуг:

- консультации, диагностика  и рекомендации по лечению; 

- услуги экстренной стоматологии (круглосуточная помощь);

- удаление зуба с использованием  самых эффективных средств обезболивания; 

- хирургическая стоматологическая  помощь;

- гарантии на проведенное  лечение и т.д. 

6. Комплексное медицинское  обслуживание - получение комплексного  набора медицинских услуг в  полном объеме, решение проблем  защиты здоровья и профилактики  заболеваний. Данная программа  представляет собой совокупность  амбулаторно-поликлинического и  стационарного лечения в выбранных  страхователем медицинских учреждениях. 

7. Программы по ведению  беременности и родам - предусматривают  получение страхователем как  комплексного набора по ведению  беременности, так и получение  медицинских услуг в любой  его части. В рамках данной  программы предоставляются услуги:

- наблюдение у высококвалифицированного  врача акушера-гинеколога;

- занятия лечебной физкультурой;

- психологическая подготовка  к родам; 

- диагностика возможных  нарушений в развитии плода; 

- экстренная госпитализация (при начале родовых схваток);

- наблюдение личного врача  до и после родов; 

- всевозможные виды обезболивания  родов; 

- предоставление палат  с улучшенными условиями; 

- возможность присутствия  мужа при родах и посещения  родственниками после родов и  т.д. 

8. Детские программы - предусматривают обслуживание на  дому и в амбулаторных условиях  высококвалифицированными врачами-педиатрами. Данная программа предполагает  предоставление следующих видов  услуг:

- плановые визиты личного  врача (профилактический осмотр, консультации на дому);

- вызов врача на дом  с выдачей больничного листа  лицу, осуществляющему уход;

- услуги среднего медицинского  персонала (взятие анализов на  дому по медицинским показаниям; выполнение назначений личного  врача);

- амбулаторно-поликлиническое  обслуживание в выбранном страхователем  медицинском учреждении;

- возможность проведения  плановых и экстренных прививок  и вакцинации;

- возможность получения  качественной стоматологической  помощи;

- круглосуточная экстренная  и плановая госпитализация.

9. Программы реабилитации  и санитарно-курортного лечения  - представляют собой полный перечень  медицинских услуг на курортах  и в санаториях России, а также  за рубежом по назначению врача.  Данный вид медицинских услуг  предоставляется как отдельным  гражданам, так и предприятиям, которые организуют данные программы  для своих сотрудников. Продолжительность  данных программ от 7 до 24 дней, в  зависимости от места расположения  баз санитарно-курортного лечения. 

 

 

Заключение

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Дополнением к системе  обязательного медицинского страхования  является добровольное медицинское  страхование (ДМС), которое позволяет  полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское  обслуживание.

Целью ДМС является компенсация  застрахованному лицу расходов, связанных  с наступлением страхового случая (затрат на получение медицинской помощи, потерю дохода, вызванную страховым  случаем и его последствиями  и пр.).

Страхователями по договору ДМС являются юридические лица (работодатели) и физические лица.

Страховщиком по операциям  ДМС является страховая компания любой организационно-правовой формы, имеющая лицензию на проведение конкретного  вида страхования.

Застрахованными являются физические лица, в пользу которых заключен договор добровольного медицинского страхования.

Каждый застрахованный получает полис добровольного медицинского страхования. Договор ДМС, как правило, не заключается с инвалидами I группы, ВИЧ-инфицированными и пр.

Требования к медицинским  учреждениям, предоставляющим услуги по ДМС, аналогичны требованиям к  медицинским учреждениям, функционирующим  в системе ОМС.

 

Список литературы

1. Шахов В.В. Страхование. М.: Юнити-Дана. 2007. – 511 с.
2. Шевцов С. Психотерапевтические аспекты добровольного медицинского страхования. //Страховое ревю. №5. - 2009.

3. Правовые основы страхованияГрачева  Е.Ю., Болтинова О.В. 2011. – 128 с. 
4. Колоков Г.Р., Махонько,Н. И.  Медицинское право. Учебное пособие М.: Дашков и К, 2009. 452 с.