Медицинское страхование

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет

Федерального агентства  по здравоохранению и социальному  развитию»

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

с курсом экономики и управления здравоохранением

 

 

 

 

 

 

Реферат

По экономике

На тему: «Медицинское страхование»

 

 

 

 

 

Выполнил: студент 2 курса, 216 группы

 лечебного факультета

Матвеев Евгений

                                                      Проверил преподаватель: Сараев А.Р.  

 

 

Самара 2013

 

Оглавление

Введение

1. Принципы организации медицинского страхования
1. ОМС и ДМС………………………………………………………………………….4
2. Объекты и субъекты медицинского страхования…………………………………4
3. Договор медицинского страхования……………………………………………….5
4. Медицинский полис…………………………………………………………………6
2. Финансирование медицинского страхования
1. Фонды медицинского страхования…………………………………………………7
2. Тарифы медицинского страхования………………………………………………..9
3. Законодательная основа медицинского страхования в РФ

3.1 Основные положения………………………………………………………………11

4. Система ОМС
1. Необходимость создания…………………………………………………………..14
2. Участники системы ОМС………………………………………………………….15
3. Центральные проблемы ОМС……………………………………………………..20
4. Модели внедрения ОМС в РФ……………………………………………………..21
5. ДМС
1. Объект и субъект ДМС…………………………………………………………….24
2. Развитие, современное состояние и перспективы ДМС в России………………26
6. Отличительные особенности ОМС и ДМС…………………………………………...28
7. Возможности совместного развития систем ОМС и ДМС…………………………..31

Вывод

Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

В современном мире остро  стоит необходимость защиты прав граждан и соблюдения их конституционных  прав. Одним из таких аспектов конституционных  прав граждан является право на охрану здоровья и оказание бесплатной медицинской  помощи. Для обеспечения своевременного исполнения конституционных норм связанных  с выше перечисленными правами гражданина и вводится система обязательного и добровольного медицинского страхования.

Добровольное и обязательное медицинское страхование являются инструментами обеспечения соблюдения конституционных прав граждан Российской Федерации.

Российская федерация  стоит на пути глобального реформирования внутренних структур и правовых механизмов, в связи с этим возрастает возможность  принятия мало эффективных и не действенных  законов и правовых актов.

В свете выше изложенного  огромный интерес представляет система  ОМС и ДМС. Обе системы очень  молоды и в Российской Федерации  не накоплено достаточно большого опыта  для создания идеальной действенной  системы страхования граждан. Из этого следует и высокая актуальность данной темы в современном обществе.

В дальнейшем я постараюсь изложить суть и основы ОМС и ДМС  в РФ и произвести анализ структуры  данных систем, с выявлением их недочетов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Принципы  организации медицинского страхования

1. 1. Обязательное  и добровольное страхование. 

Медицинское страхование  по характеру оказываемой помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности  в получении медицинской лекарственной  помощи, предоставленной за счет средств  ОМС в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское  страхование в отличие от добровольного  охватывает все страховые риски  независимо от их вида.

Добровольное медицинское  страхование является дополнением  к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское  страхование является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации  и учреждения, которые заключают  договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей  работников, пенсионеров и т.д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают предприятия, организации, учреждения, которые заключают договор  со страховой организацией по поводу страхования своих работников или  иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают  договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого  лица (родственника и т.д.) за счет собственных  средств.

 

 

1.2. Объекты и  субъекты медицинского страхования

Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в т.ч. и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская  организация (страховщик), медицинское  учреждение.

Страховщик – это специальная  организация (государственная  или  негосударственная), ведающая созданием  и использованием денежного фонда. В медицинском страховании –  это страховые медицинские организации  – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие  право заниматься медицинским страхованием.

Страхователь – юридическое  или физическое лицо, вносящее в  названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском  страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские  и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом обязательного  медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные  программами ОМС. Объектом добровольного  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание медицинской помощи при  возникновении страхового случая.

Более подробно оба вида медицинского страхования рассмотрены  во второй главе данной курсовой работы.

 

 

1. 3. Договор медицинского страхования

Медицинское страхование  осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан  РФ».

Договор медицинского страхования  должен содержать:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

 

 

1.4. Медицинский полис

Каждый гражданин,  в  отношении  которого заключен договор  медицинского страхования или который  заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский  полис.  Страховой медицинский  полис находится на руках у  застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении  утверждаются Советом Министров  Российской Федерации.

Страховой медицинский полис  имеет силу на всей территории Российской Федерации,  а также на территориях  других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о  медицинском страховании граждан.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 Финансирование  медицинского страхования 

2.1. Фонды медицинского страхования

Необходимость внедрения  медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике  во многом была предопределена поиском  новых источников финансирования здравоохранения.

По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному  принципу, система медицинского страхования  позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения  с целью создания наиболее благоприятных  условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной  медицинской помощи.

В связи с внедрением принципов  медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система  финансирования как отрасли в  целом, так и отдельных медицинских  учреждений.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые  за счет взносов физических и юридических  лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально  незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы  образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды  работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость  продукции предприятия (работ или  услуг).

Таким образом, страховые  фонды играют роль посредника между  ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой  медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые  гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном  случае монополия посредника порождает  корпоративные интересы, противоположные  интересам конечного потребителя.

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками  финансовых ресурсов системы здравоохранения  являются:

• средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных  бюджетов;
• средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
• личные средства граждан;
• безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
• доходы от ценных бумаг;
• кредиты банков и других кредиторов;
• иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

• финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
• финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной  системы ОМС предназначены для  реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве  зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования  существует три основных источника  финансирования обязательного медицинского страхования:

• отчисления из бюджета;
• средства предпринимателей;
• личные средства граждан.

В России финансовые средства системы ОМС формируются из двух источников:

• платежи из бюджета;
• отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.