Медицинское страхование: понятие, роль, виды

Кроме того, созданные фонды здравоохранения  направляют свои средства на финансирование целевых программ, связанных с  профилактикой и лечением социально  опасных заболеваний; финансирование деятельности лепрозориев, трахоматозных  диспансеров, центров по борьбе со СПИДом, домов ребенка, детских санаториев, молочных кухонь, бюро медицинской статистики, бюро судебно-медицинской и патолого-анатомической экспертизы, центров экстренной медицинской помощи, станций, отделений, кабинетов переливания крови, баз и складов специального медицинского снабжения, оплату кардиохирургических операций и операций по пересадке органов, оказание медицинской помощи При массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения, что в свою очередь позволяет повышать уровень оказываемых медицинских услуг, расширяет сферу деятельности здравоохранения.

На основе базовой программы  создаются Территориальные фонды  обязательного медицинского страхования, основные задачи которых состоят  в обеспечении реализации Закона «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации»; обеспечении  предусмотренных законодательством  Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования; обеспечении всеобщности обязательного медицинского страхования граждан; обеспечении финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Основными функциями Территориального фонда являются:

1. аккумуляция финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;
2. осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями (страховщиками), имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;
3. осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
4. выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;
5. накопление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
6. накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
7. разработка правил обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;
8. осуществление совместно с органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроля за своевременным и полным поступлением в Территориальный фонд страховых взносов;

9) контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан;

10. организация банка данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в Территориальный фонд;
11. согласование совместно с органами исполнительной власти тарификации стоимости медицинской помощи, согласование и внесение предложений по осуществлению территориальной программы обязательного медицинского страхования населения;
12. внесение предложений о страховых тарифах, взносах на обязательное медицинское страхование; согласование тарифов на медицинские и иные услуги по страхованию;
13. осуществление взаимодействия с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами и предоставление Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информации о финансовых ресурсах;
14. осуществление мероприятий по организации обязательного медицинского страхования граждан.

Медицинское страхование — не автоматическое увеличение окладов, а реальная плата  за конкретные медицинские услуги, оказываемые пациентам. Оно становится тем экономическим рычагом, который  позволяет провести структурную  перестройку системы здравоохранения. Конституционное право граждан  России на бесплатное медицинское обслуживание сохраняется. Обязательное медицинское  страхование финансируется исключительно  из средств бюджетов всех уровней  и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций. Законом  разрешается оказывать платные  услуги населению медицинскими учреждениями, но без ущерба для программ обязательного  медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС).

Большое развитие в нашей стране получает добровольное медицинское  страхование, предназначенное для  финансирования оказания медицинской  помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными  страховыми программами. В соответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует  организацию и финансирование медицинских  услуг определенного перечня  и качества в объеме страховой  медицинской программы. В объем  страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают  отдельные граждане, обладающие гражданской  дееспособностью, заключающие договоры страхования в свою пользу или  в  пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Договоры страхования заключаются  без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование  не принимаются граждане, состоящие  на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

Объект добровольного медицинского страхования — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении  страхового случая. По договору страхования  застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольного страхования:

• предприятий и организаций;
• различных групп населения и отдельных граждан.

Договоры добровольного индивидуального  медицинского страхования с уплатой  взносов из личных доходов застрахованного  заключаются либо лицами, не охваченными  другими видами договоров этого  страхования, либо лицами, желающими  дополнить страховую защиту на случай возникновения расходов на медицинское  обслуживание. Медицинское страхование, проводимое за счет указанных источников, не распространяется на государственных  служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источником покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным  категориям населения выступают  бюджетные средства.

Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного в  медицинское учреждение в течение  срока действия договора страхования  при:

а) остром заболевании;

б) обострении хронического заболевания;

в) травме, отравлении и других несчастных случаях;

г) получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховщик имеет право не возмещать  медицинскому учреждению стоимость  услуг, оказанных застрахованному  лицу, если застрахованный обратился  в медицинское учреждение в связи  с:

а) получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

б) получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

в) покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

г) умышленным причинением себе телесных повреждений.

Кроме того, страховщик имеет право  не оплачивать лечение застрахованного, если последним получены медицинские  услуги, не предусмотренные договором  страхования, либо медицинские услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования. Во всех перечисленных случаях решение  вопроса о возможности получения  застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально, а решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика на основании заключения медицинского учреждения.

При коллективном страховании в  качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, заключающие  договоры по страхованию работников или иных физических лиц (членов семей  работников, пенсионеров и т.д.). При  индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают  граждане, заключающие договоры со страховой организацией по личному  страхованию или страхованию  другого лица за счет собственных  средств.

Договор страхования может быть заключен на определенных условиях.

1. На условиях «полной страховой ответственности». В данном случае страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным страхователем при заключении договора.
2. На условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении». При этом страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.
3. На условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении». На таких условиях застрахованному гарантируется получение медицинских услуг в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

Страховые медицинские организации (страховщики) заключают договоры медицинского страхования как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и с медицинскими лечебно-профилактическими  учреждениями. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых  сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым  необходимо оказание медицинской помощи в соответствующей больнице или  поликлинике. Договоры с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями направлены на возмещение названными учреждениями затрат на лечение застрахованных лиц за счет средств страховой организации.

Договор страхования, как правило, заключается сроком на один год. Для  заключения договора страхования страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением. Если страхователем выступает  физическое лицо, в заявлении указываются  основные данные о страхователе, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования  (если таковое имеется), условия страхования (в том числе особые условия), срок страхования; предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования). Если после вступления договора страхования в силу будет обнаружена недостоверность данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, письменно уведомив страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных страховщиком расходов (ст. 23 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

Когда страхователем выступает  юридическое лицо — предприятие, организация и т.п., в заявлении  указываются наименование страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты; условия страхования (в  том числе особые условия); срок страхования; программа медицинского страхования. К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием  общих данных (Ф. И. О., адрес, возраст, пол). В данном случае страховщик принимает  решение о заключении договора страхования  в течение 5 дней после поступления  письменного заявления.

Договор страхования оформляется  страховым полисом. Если договор  страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются: Ф. И. О. страхователя (застрахованного), домашний адрес и телефон, условия  страхования, программа медицинского страхования; перечень медицинских  учреждений, в которые застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг, срок действия договора страхования; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и  форма уплаты.