Медицинское страхование: понятие, роль, виды

ГБОУ  ВПО Российский национальный исследовательский  университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

КАФЕДРА истории, экономики и права

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ ПО ТЕМЕ «МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ: ПОНЯТИЕ, РОЛЬ, ВИДЫ»

 

 

 

 

Выполнил (а):

Студент: Комина Е.И.

Группа 238Б

Консультант ______________

Подпись: _________________

Дата: ____________________

 

 

 

Москва 2012

 

 

25.11.2012

Зав.кафедрой истории, экономики и права,

профессор, заслуженный работник высшей школы,                         Ковтюх Г.С.

отличник  здравоохранения РФ        

 

 

Содержание:

 

Введение                                                                          2

 

1. Понятие медицинского страхования                        3-4

 

1.1 Формы медицинского страхования                         5

 

           -обязательное  медицинское страхование              5-10

 

           -добровольное  медицинское страхование             10-17

 

2. Роль медицинского страхования                           17-18

 

2. Медицинское страхование в России                         18-24

 

3. Список использованной литературы                         25

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010г. N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ"; Федеральный закон РФ от 29 ноября 2010г. N313-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в РФ). 
При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

 

 

 

 

1.  ПОНЯТИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в  охране здоровья, имеющее своей целью  гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании интересом  застрахованного выступает возможность  компенсации затрат на медицинское  обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское  страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг  для широкого круга населения  и по возможности, полная компенсация  расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское  страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с  заболеванием:

·   затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

·   потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние  клиента от внезапно возникающих  расходов.

По мнению экспертов Всемирной  организации здравоохранения, основными  причинами перехода к страховой  медицине являются:

·   недостаточность финансирования здравоохранения;

·   увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;

·   возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;

·   дефицит квалифицированной медицинской помощи;

·   расцвет "теневой" экономики в медицине;

·   сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

1. Медицинскому страхованию подлежит  вес население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2. Всем застрахованным по данной  программе должна быть обеспечена  равная медицинская помощь самого  высокого уровня. Это означает, что  каждый вид медицинской помощи  должен быть оказан на основании  медико-экономических стандартов, включающих  определенный объем и качество  медицинских услуг. Все, что  выходит за рамки программы,  должно дополнительно оплачиваться  самим пациентом при предварительном  его уведомлении.

3. Страховая медицина основана  на высокоэффективных, проверенных  медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

4. Система обязательного медицинского  страхования базируется на безвозвратной  основе. Застрахованный и имеющий  страховой полис гражданин имеет  право получить медицинскую помощь  на любой территории страны, независимо  от места проживания, а также  выбора лечебного учреждения  и лечащего врача (в пределах  лечебных учреждений, с которыми  страховая компания заключила  договор), т. е. нарушается принцип  территориального обслуживания.

5. Каждый гражданин имеет право  на добровольное медицинское  страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

6.  Страховая медицина — это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.

7. Страховая медицина требует  высокой медицинской культуры  и профессионализма. Каждый врач  должен пройти лицензирование  и получить разрешение на определенный  вид деятельности.

8. Страховая медицина — это  не добыча финансов, это вклад  финансов в здравоохранение, это  изменение менталитета медицинского  персонала, пациентов. На первых  этапах развития — это способ  получения дополнительных денег.

1. Формы медицинского страхования.

 

Медицинское страхование может проводится в добровольной и обязательной форме. Обоим формам свойственны свои преимущества и недостатки. В то же время обязательное медицинское страхование имеет существенное преимущество – оно обеспечивает регулярность накопления денежных средств, создавая тем самым возможность планировать медицинскую помощь.

 

 

Обязательное медицинское страхование (ОМС).

Обязательное медицинское  страхование

 

Согласно Закону «О медицинском  страховании граждан в РФ», обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи, предоставляемой  по программе обязательного медицинского страхования.

Страхователями при обязательном медицинском страхования выступают: для неработающего населения  — органы государственного страхования  России, автономной области, автономных округов, краев, местная администрация; для работающего населения —  предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных  профессий. В качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

По обязательному страхованию  работодатели отчисляют из получаемых доходов взносы, за счет которых  формируется управляемый государством страховой фонд. Некоторая часть  этого фонда создана за счет удерживаемых из зарплаты взносов самих трудящихся. Из средств указанного фонда производится возмещение минимально необходимого уровня затрат на лечение застрахованных в  случаях их нетрудоспобности в связи с потерей здоровья от болезни или по иной причине. По добровольному медицинскому страхованию, оплачиваемому за счет средств самих трудящихся, обеспечивается более высокий уровень медицинской помощи. Условиями обязательного и добровольного медицинского страхования оговаривается перечень соответствующих медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских  услуг, который гарантирует каждому  гражданину, имеющему соответствующий  страховой полис:

а) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;

б) диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

в) осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

г) стационарную помощь.

Услуги, которые не предусматриваются  программами обязательного страхования, входят в программы добровольного  медицинского страхования (например, улучшенное питание больного, новое медицинское  оборудование, отдельная палата и  т.п., соблюдение улучшенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей). Программой не предусматривается  также проведение профилактических и других мероприятий, финансируемых  в настоящее время из фондов здравоохранения.

Базовая программа реализуется  на основе договоров, заключаемых между  субъектами медицинского страхования, медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории Российской Федерации и не зависят  от размера фактически выплаченного страхового взноса. На основе базовой  программы разрабатываются и  утверждаются территориальные программы  обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских  услуг которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Качество, объемы и сроки предоставления медицинской помощи контролируются страховой медицинской организацией и соответствующим органом управления здравоохранением.

Объем и условия лекарственной  помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Необходимые медикаменты  и изделия медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи оплачиваются за счет страховых взносов  по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических  учреждениях за счет личных средств граждан.

Льготы при оказании медицинской  и лекарственной помощи отдельным  контингентам населения определяются действующим законодательством.

Для обеспечения равных условий  оказания населению медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию используются фонды  здравоохранения.

Введение обязательного медицинского страхования было обусловлено: необходимостью улучшения здравоохранения, повышения  качества медицинского обслуживания и  т.д.

Внедрение обязательного медицинского страхования делает возможным выбор  лечебного учреждения, лечащего врача. Страховые компании способствуют повышению  качества медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента по решению экспертного совета врач обязан возместить потраченные средства. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовые условия, в  том числе и в налогообложении, с другими врачами, были созданы  условия для развития конкуренции  в здравоохранении. Согласно закону, врач, работающий в системе первичной  помощи, получил возможность стать  держателем и распорядителем всей суммы  средств, отпущенных на медицинское  обслуживание пациентов.