Договор медицинского страхования

Страховой медицинский  полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с  которыми Российская Федерация имеет  соглашения о медицинском страховании граждан.

Со времени  принятия закона "О страховании" страховые программы отечественных  страховщиков или страховые продукты получили существенное развитие.

Первыми страховыми продуктами стали так называемые "полисы прикрепления". Основой появления такой услуги стала исторически существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений, имеющая корни в системе привилегий. "Полис прикрепления" на платной основе выполнял 4 функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медуслуги и частично мог помочь сберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

Следующим этапом развития услуг ДМС после "полиса прикрепления" стали комплексные  программы на базе нескольких медучреждений. "Комплексный полис" дает право страхователю или застрахованному выбирать поликлинику для получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг, число доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервиса.

Стандартный полис ДМС включает в себя три набора услуг: амбулаторное обслуживание, стационары и "скорую помощь". С полисом на амбулаторное обслуживание застрахованный, как правило, имеет возможность выбора поликлиники из предложенного перечня. Иногда страховые компании предлагают полисы на амбулаторное обслуживание с прикреплением застрахованного к конкретной поликлинике.

Амбулаторные  программы могут варьироваться  по набору предоставляемых медицинских  услуг и перечню доступных  медицинских учреждений. Аналогичным  образом организована работа по полисам, предусматривающим медицинское обслуживание в стационарах.

2.3 Программы  добровольного медицинского страхования

По полису добровольного  медицинского страхования страхователи имеют возможность получать высококлассное медицинское обслуживание в поликлиниках с современным оборудованием, квалифицированным персоналом, где не придется стоять в долгих очередях на прием к конкретному специалисту.

Существуют  следующие основные программы добровольного  медицинского страхования:

1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание - это предоставление медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах города. Данная программа предусматривает получение следующих медицинских услуг:

- вызов врача  и медицинская помощь на дому;

- оформление листков нетрудоспособности (больничных листков);

- оформление  рецептов на приобретение лекарственных  препаратов;

- комплексное  амбулаторно-поликлиническое обслуживание  при обострении и лечении хронических  заболеваний с использованием  современных клинических методов;

- приём врачами  терапевтами и ведущими специалистами  в различных областях медицины  и т.д.;

2. Стационарное  лечение - данная программа добровольного  медицинского страхования представляет  экстренную и плановую госпитализацию  с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического лечения. Программа включает следующий набор услуг:

- организация  и оплата медицинской помощи  в условиях стационара в плановом  порядке (плановая госпитализация);

- организация  и оплата медицинской помощи в условиях стационара по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

- услуги бригады  скорой (неотложной) медицинской помощи  при угрожающих жизни состояниях, с оказанием всех необходимых  действий.

3. Услуги скорой  и неотложной медицинской помощи - оказание медицинской помощи по экстренным показаниям к месту проживания или работы застрахованного в пределах административной территории города. Программа предусматривает оказание следующих услуг:

- круглосуточного  неограниченного количества вызовов  бригады скорой (неотложной) медицинской помощи;

- выезд бригады  скорой (неотложной) медицинской помощи  за пределы города в пределах  области или края;

- экстренная  госпитализация в стационары, предусмотренные  договором страхования, без оплаты  госпитализации.

4. Программа "Личный врач" - прикрепление врача-терапевта ко всей семье, который будет знать историю болезни каждого члена семьи и рассмотрит каждый случай заболевания более тщательно, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента. В соответствии с данной программой страхователь имеет право в любое время дня и ночи вызвать врача на дом или получить у него консультацию по телефону.

5. Стоматологическая  помощь - получение стоматологических  услуг европейского уровня качества, как в специализированных стоматологических клиниках и центрах, так и в стоматологических отделениях амбулаторно-поликлинических учреждений, с использованием современного оборудования, высококачественного материала и квалифицированного медицинского персонала. В соответствии с данной программой предоставляется следующий перечень услуг:

- консультации, диагностика и рекомендации по  лечению;

- услуги экстренной  стоматологии (круглосуточная помощь);

- удаление зуба  с использованием самых эффективных  средств обезболивания;

- хирургическая  стоматологическая помощь;

- гарантии на  проведенное лечение и т.д.

6. Комплексное  медицинское обслуживание - получение  комплексного набора медицинских  услуг в полном объеме, решение  проблем защиты здоровья и  профилактики заболеваний. Данная  программа представляет собой совокупность амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения в выбранных страхователем медицинских учреждениях.

7. Программы  по ведению беременности и  родам - предусматривают получение  страхователем как комплексного  набора по ведению беременности, так и получение медицинских услуг в любой его части. В рамках данной программы предоставляются услуги:

- наблюдение  у высококвалифицированного врача  акушера-гинеколога;

- занятия лечебной  физкультурой;

- психологическая  подготовка к родам;

- диагностика возможных нарушений в развитии плода;

- экстренная  госпитализация (при начале родовых  схваток);

- наблюдение  личного врача до и после  родов;

- всевозможные  виды обезболивания родов;

- предоставление  палат с улучшенными условиями;

- возможность  присутствия мужа при родах  и посещения родственниками после  родов и т.д.

8. Детские программы  - предусматривают обслуживание  на дому и в амбулаторных  условиях высококвалифицированными врачами-педиатрами. Данная программа предполагает предоставление следующих видов услуг:

- плановые визиты  личного врача (профилактический  осмотр, консультации на дому);

- вызов врача  на дом с выдачей больничного  листа лицу, осуществляющему уход;

- услуги среднего  медицинского персонала (взятие  анализов на дому по медицинским  показаниям; выполнение назначений  личного врача);

- амбулаторно-поликлиническое  обслуживание в выбранном страхователем  медицинском учреждении;

- возможность проведения плановых и экстренных прививок и вакцинации;

- возможность  получения качественной стоматологической  помощи;

- круглосуточная  экстренная и плановая госпитализация.

9. Программы  реабилитации и санитарно-курортного  лечения - представляют собой  полный перечень медицинских услуг на курортах и в санаториях России, а также за рубежом по назначению врача. Данный вид медицинских услуг предоставляется как отдельным гражданам, так и предприятиям, которые организуют данные программы для своих сотрудников. Продолжительность данных программ от 7 до 24 дней, в зависимости от места расположения баз санитарно-курортного лечения.

Объем предоставляемой  помощи по программе реабилитации и  санитарно-курортного лечения:

- доступность  любых видов медицинских услуг  в условиях санитарно-курортного комплекса;

- разрешение  конфликтных или спорных ситуаций  с санаторными учреждениями и  т.д.;

Отличительной особенностью программ ДМС является их исключительная гибкость (лечебные учреждения, объем и виды медицинских  услуг обычно подбираются индивидуально для каждого клиента).

 

3. ГОСУДАРСТВЕННОЕ  РЕГУЛИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ  СТРАХОВАНИЯ

3.1 Государственный  надзор за деятельностью субъектов  страхового дела

Государственный надзор за деятельностью субъектов  страхового дела осуществляется в целях соблюдения ими страхового законодательства, предупреждения и пресечения нарушений страхового законодательства, обеспечения защиты прав и законных интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства, эффективного развития страхового дела.

Страховой надзор осуществляется органом страхового надзора и его территориальными органами. Страховой надзор включает в себя:

- контроль за  соблюдением страхового законодательства, в том числе путем проведения  на местах проверок деятельности субъектов страхового дела, и достоверности представляемой ими отчетности, а также за обеспечением страховщиками их финансовой устойчивости и платежеспособности;

- разработку  и утверждение нормативных и  методических документов по вопросам  деятельности субъектов страхового дела;

- обеспечение  в установленном порядке реализации  единой государственной политики  в сфере страхового дела и  т.д.

Субъекты страхового дела обязаны:

- представлять  установленную отчетность о своей  деятельности, информацию о своем  финансовом положении;

- соблюдать  требования страхового законодательства  и исполнять предписания органа  страхового надзора об устранении  нарушений страхового законодательства;

- представлять  по запросам органа страхового  надзора информацию, необходимую  для осуществления им страхового надзора.

3.2 Лицензирование  деятельности субъектов страхового  дела[5].

Лицензирование  деятельности субъектов страхового дела осуществляется на основании их заявлений и документов.

Лицензия на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, страховой  брокерской деятельности выдается субъектам  страхового дела. Право на осуществление  деятельности в сфере страхового дела предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.

Для получения  лицензии на осуществление добровольного  и (или) обязательного страхования, взаимного страхования соискатель лицензии представляет в орган страхового надзора:

- заявление  о предоставлении лицензии;

- учредительные  документы соискателя лицензии;

- документ о  государственной регистрации соискателя  лицензии в качестве юридического  лица;

- документы,  подтверждающие оплату уставного  капитала в полном размере;

- правила страхования  по видам страхования с приложением  образцов используемых документов;

- положение  о формировании страховых резервов;

- расчеты страховых  тарифов с приложением используемой  методики актуарных расчетов  и указанием источника исходных данных, а также структуры тарифных ставок;

- экономическое  обоснование осуществления видов  страхования и т.д.

4. ПЕРСПЕКТИВЫ  РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему эффективному развитию ДМС.

Во-первых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан  в части средств, направляемых на ДМС.

Во-вторых, стремление большинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.

В-третьих, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.

В-четвертых, в  настоящее время программы обязательного  и добровольного медицинского страхования  не конфликтуют между собой, в  связи с тем что ОМС предоставляет  гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Однако, несмотря на видимые преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания.

Программа ОМС  не охватывает крупные риски в  силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.