Договор медицинского страхования

Медицинское страхование  осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.[3]

Заключение договора ДМС  позволяет потенциальному клиенту  лечебно-профилактического учреждения смягчить тяжесть разовых (нередко довольно высоких) затрат на оплату медицинской помощи. Кроме того, договор ДМС обычно предусматривает контроль страховщиком качества оказываемых застрахованному медицинских услуг, их соответствия перечню, гарантированному программой добровольного медицинского страхования.

Непродолжительная история  развития добровольного медицинского страхования в России может быть охарактеризована несколькими этапами.

Первый этап ограничен 1991 - 1993 гг. В этот период основу ДМС  составляли виды и варианты, предусматривающие прикрепление застрахованного контингента к выбранному им (или страхователем) лечебному учреждению (или нескольким лечебным учреждениям), оплату фактически оказанных в рамках программы, предусмотренной договором, услуг и возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.

Второй этап (1993 - 1994 гг.) характеризуется  появлением на рынке (в дополнение к  действовавшим ранее) видов добровольного  медицинского страхования, предусматривающих  предел ответственности страховщика по оплате оказанных застрахованным медицинских услуг в размере страховой суммы, соответствующей стоимости программы ДМС и превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились и в силу развития страховой культуры субъектов страхования, и в силу усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования, отражаемых в существенных пунктах договора страхования, со стороны органов государственного регулирования страховой деятельности, в частности, Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов не предусматривают.

Третий этап развития добровольного  медицинского страхования начался  в 1995 году, когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования.

Правовой основой  проведения на первом этапе возвратного  медицинского страхования явились  ст. 6 и ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", декларировавшие право граждан на получение и обязанность страховой медицинской организации на осуществление возврата части страхового взноса по добровольному медицинскому страхованию, если это предусмотрено договором. Однако появившийся позже Закон РФ "О страховании" определил условия возврата части страхового взноса, связанные только с досрочным прекращением договора страхования. Порядок возврата части страхового взноса при досрочном расторжении договора ДМС, а также запрет на возврат неиспользованного страхового взноса по окончании срока действия договора добровольного медицинского страхования, были определены рядом распоряжений Росстрахнадзора[4].

Добровольное  медицинское страхование является дополнением к обязательному (социальному) медицинскому страхованию. В его  рамках проводятся операции по договорам, предусматривающим оплату услуг, оказываемых сверх программы обязательного медицинского страхования. В качестве цели его проведения можно назвать обеспечение страхователю гарантии полной или частичной компенсации страховщиком тех дополнительных расходов, которые возникают в связи с обращением застрахованного в лечебное учреждение за медицинской помощью, оказываемой в соответствии с программой, предусмотренной договором ДМС.

1.3       Добровольное медицинское страхование на современном этапе

В настоящее  время в России задействована  система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга.

Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги.

Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений  на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

 

2.   ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

2.1 Сущность  и особенности добровольного  медицинского страхования

Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем  и страховщиком. Правила добровольного  медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его  проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

В качестве субъектов  добровольного медицинского страхования  выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми  медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими  учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание медицинской помощи при  возникновении страхового случая. Страховым  риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страхователь  и страховые медицинские организации  имеют определенные права и обязанности. Согласно ст. 9 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страхователь имеет право на:

- участие во  всех видах медицинского страхования;

- свободный  выбор страховой организации;

- осуществление  контроля за выполнением условий  договора медицинского страхования;

- возвратность  части страховых взносов от  страховой медицинской организации  при добровольном медицинском  страховании в соответствии с  условиями договора.

Страхователь  обязан:

- заключать  договор обязательного медицинского  страхования со страховой медицинской организацией;

- вносить страховые  взносы в порядке, установленном  договором медицинского страхования  и Законом РФ "О медицинском  страховании граждан в РФ";

- в пределах  своей компетенции принимать  меры по устранению неблагоприятных  факторов воздействия на здоровье граждан и т.д.        

 Согласно  ст. 15 Закона РФ "О медицинском  страховании граждан в РФ" страховая  медицинская организация имеет  право:

- свободно выбирать  медицинские учреждения для оказания  медицинской помощи и услуг  по договорам медицинского страхования;

- участвовать  в аккредитации медицинских учреждений;

- устанавливать  размер страховых взносов по  добровольному медицинскому страхованию;

- принимать  участие в определении тарифов  на медицинские услуги;

- предъявлять в судебном  порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация  обязана:

- осуществлять деятельность  по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- заключать договоры с  медицинскими учреждениями на  оказание медицинской помощи  застрахованным по обязательному  медицинскому страхованию;

- заключать договоры на  оказание медицинских, оздоровительных  и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

- с момента заключения  договора медицинского страхования  выдавать страхователю или застрахованному  страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

- контролировать объем,  сроки и качество медицинской  помощи в соответствии с условиями  договора;

- защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации  для обеспечения устойчивости страховой  деятельности создают резервные  фонды.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и  личных средств граждан путем  заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Особенности ДМС заключаются  в его отличии по ряду признаков от обязательного медицинского страхования. Среди основных отличий можно выделить следующие:

1.   Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

2.   Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

3.   ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

4.   ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС – налоги и сборы.

 

2.2 Договор и  страховой полис ДМС

Согласно ст. 4 Закона РФ "О медицинском страховании  граждан в РФ" медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование  сторон;

- сроки действия  договора;

- численность  застрахованных;

- размер, сроки  и порядок внесения страховых  взносов;

- перечень медицинских  услуг, соответствующих программам  обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности,  ответственность сторон и иные  не противоречащие законодательству  Российской Федерации условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным  с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом  страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и  обязанности переходят к опекуну  или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

В соответствии со ст. 5 Закона РФ "О медицинском  страховании граждан в РФ" каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования  или который заключил такой договор  самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.