Взаимоотношения врача и пациента как антропологическая проблема

Творческая работа на тему: 
__________________________________________________________ 

 

 

 

 

 

 

 Взаимоотношения врача и пациента как антропологическая проблема.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Проблема взаимоотношений врача и пациента появилась вместе с медициной.    Профессию врача от других профессий отличает прежде всего то, что врач работает с человеком, а любое отношение с любым человеком всегда предполагает возникновение взаимоотношений. От характера этих взаимоотношений в значительной степени и зависит результат врачебной работы. Так какими же должны быть эти взаимоотношения? Как научиться общаться с пациентом так, чтобы у пациента формировалось чувство доверия к врачу, помогало достичь желаемого результата?

  Специальность врача, как ни одна другая профессия, требует гуманного отношения к человеку и тесного контакта с ним. Пациент доверяет врачу не только здоровье и жизнь, но и свои чувства и мысли. Вот почему так важно взаимопонимание врача и пациента. Вера больного в своего “спасителя” возлагает на врача колоссальную ответственность. Врачебное дело особенное. Оно требует от человека, посвятившего ему жизнь, полной отдачи сил, знаний, энергии во имя больного. Характер врача, все его личностные качества должны быть воплощением гуманности по отношению к больному. 

    Отношения врача и пациента определяются сложными противоречиями между здоровьем и болезнью, а также социальными и психологическими условиями, в которых эти противоречия преодолеваются. В связи с этим социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в различных культурах и обществах может пониматься существенно по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.

     В медицине выделяют четыре основных модели отношений «врач-пациент»: патерналистскую, информационную, интерпретационную и  совещательную.

     В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же «исключительно в интересах больного» поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду. Это патерналистская модель. Эта модель предполагает, что врач, тщательно исследовав состояние больного, устанавливает наиболее приемлемое для каждой конкретной ситуации лечение, направленное на полное выздоровление. Последнее слово в выборе мер лечения остается за врачом. Подразумевается, что больной может быть не согласен с назначенными процедурами, однако он не вполне компетентен в этом вопросе и впоследствии поймет правильность выбора, сделанного врачом, т. е. при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. В рассматриваемой модели врач действует как опекун (отец), обеспечивая наиболее адекватное, с его точки зрения, лечение. Автономия больного сводится к его согласию с врачебным усмотрением. Патернализм - это классический тип взаимоотношения между врачом и пациентом, который пользуется в профессиональной врачебной этике абсолютным признанием на протяжении более двадцати столетий.  На протяжении всей европейской истории, начиная с античности, медицина опиралась на эту модель. Патерналистская установка присутствует и в клятве Гиппократа – в положении об управлении процессом лечения, режим которого определяется сообразно с силами и разумением врача в интересах и для  пользы больного.

      В христианстве роль отца, которую призван выполнить врач, несет в себе не столько физический, точнее, физиологический кровно-родственный смысл, сколько смысл метафизический моральный.

      Но в настоящее время под влиянием популярных идей о смене парадигм культуры все чаще встречается позиция, сторонники которой говорят о крахе патернализма и формировании нового типа взаимоотношений между врачом и пациентом –информированного согласия. Насколько же несовместимы эти типы отношений? Приведет ли эта несовместимость к кардинальной смене ориентаций в морально-нравственных представлениях научного медицинского сообщества и практикующих врачей? Как эта смена отразится на положении пациентов? Сейчас вместо патернализма стали разрабатываться и внедряться новые модели взаимоотношения между врачом и пациентом, такие как совещательная, информационная, техническая, конктрактная. Разработка этих моделей активно велась в США и странах Западной Европы. В чем же суть, например, научной или технической модели? С точки зрения ее сторонников, медицина сегодня – это наука, а врач – ученый-исследователь. Но если врач – это ученый-исследователь, то он должен опираться только на объективные факты и быть беспристрастным, т. е. свободным от каких-либо моральных ценностей. Верно ли это и можно ли говорить о том, что пациент для врача-лишь объект исследования? Я думаю, что нет. Я считаю, что одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: «Я Вас слышу и понимаю» – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. 

       Ощущение поддержки пациент может почувствовать только тогда, когда врач искренне и со всей душой относится к своему пациенту. Это несовместимо с той точкой зрения, что пациент рассматривается лишь как научный объект.

       Для российского медицинского сообщества модель информированного согласия становится основополагающей с 1993 года. В соответствии с ней от врача требуется предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания. В задачи пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить выбранное лечение. В границах данной модели четко разграничиваются объективные факты и пожелания больного. В данном случае врач меняет роль отца на роль консультанта, советчика или компетентного эксперта-профессионала, что означает, что даже при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными, врач должен отдать предпочтение мнению и решению пациента.

      В западной литературе распространено мнение, что происходящие изменения ведут   к фундаментальной смене моральных парадигм. Например, американский биоэтик Роберт Витч (США) полагает, что в патерналистской парадигме моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство. Модель моральных отношений, которая соответствует реальным условиям - это модель, основанная на контракте, соглашении и согласии. Он считает, что два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидаемой взаимной выгоды.

      Я считаю, что между моделью информированного согласия и патернализмом нет несовместимости.  Они могут существовать сообща, учитывая то, что патернализм представляет морально-этические отношения между пациентом и врачом, а модель информационного согласия выступает как правовой аспект. В настоящее время должно быть установлено равновесие между этими двумя моделями, так как отказ от патернализма может означать полное исчезновение морально-нравственных отношений между врачом и пациентом, что совершенно недопустимо, по моему мнению.  Но патернализм все больше  и больше вытесняется.

     Известный американский  врач, кардиолог Лаун Бернард  в своей книге «Утерянное искусство  врачевания» высказывает свои предположения о том, что «медицина утратила свой основной подход к пациенту, если не сказать,  душу». Особая связь между врачом и пациентом, которая существовала многие века, в настоящее время все больше и больше разрушается. Если в древности больше придерживались исцеления, которое подразумевало не столько лечения тела, сколько души, то сейчас на его смену пришло лечение. Многие врачи рассматривают своих пациентов как биологическую систему, как существо, состоящее из тканей и органов, в то время как они должны заниматься личностью больного. Известно, что при  применении так называемого «лечения разговором» значительно реже проявляются случаи обострений при хронических заболеваниях, таких, например, как язвенная болезнь, гастриты, колиты и ряде других заболеваний, включая и психиатрическую патологию.

          Как свидетельствует мировая статистика, до 50% пациентов, которые годами          обращаются за терапевтической помощью к кардиологам, гастроэнтерологам, гинекологам, урологам, и другим специалистам, нуждаются не во врачебной, а в психотерапевтической помощи. В разных странах есть разная статистика по этому поводу. В наиболее развитых и успешных странах количество обращений к психотерапевту соотносится как (США) 1/2, Европейские страны (Германия, Франция, Англия) 1/5, Восточноевропейские страны (Польша, Чехия, Болгария…..) 1/25−30, Россия 1/95−100, что свидетельствует о глубоком кризисе в обществе. Так не значит ли это, что врач должен уделять большее внимание именно моральному аспекту, нежели опираться лишь на современные технологии?

           Возможно, одной из причин таких изменений является активное внедрение технологий во все сферы деятельности человека, в том числе и в медицину. Сейчас практически нигде не составляется история болезни обычным методом, в эту работу вовлечены компьютеры. Да, конечно, новые технологии должны внедряться, но они не должны препятствовать общению врача и пациента. Многим людям очень важно, чтобы врач уделил им немного времени, выслушал, просто посидел рядом в трудную минуту. Без должного внимания и сочувствия врач не может вылечить пациента, морально-нравственные отношения, по моему мнению, должны занимать главенствующее место. Врач может выработать индивидуальный подход к пациенту, только пропустив через себя всю его судьбу и переживания. Ведь решение не может принять машина, иначе какова миссия врача? Врач, внимательно составляющий историю болезни, ставит правильный диагноз в 70 процентах случаев, а это гораздо более высокий показатель, чем у всех доступных в настоящее время тестов и приборов. Причина такой эффективности очевидна: большинство жалоб пациента, даже не связанных напрямую с заболеванием, происходят из общего нарушения работы организма.

         К сожалению, навыками общения врачи овладевают «стихийно», это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.

Очень важен тот факт, что беседа с пациентом должна идти «один на один», присутствие третьих лиц исключается.

            Современный врач ежедневно сталкивается с проблемой выбора. От его нравственно добродетели зависят жизни и здоровье многих людей. А.П.Чехов утверждал, что профессия врача-это подвиг. Она требует от человека самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. По Канту, поступок, противный долгу,- бенравственен, соответствующий долгу, - нравственен.

             В настоящее время проблема  отношений между врачом и пациентом  является очень актуальной. Это  подтверждается тем, что все больше  и больше происходит судебных  разбирательств с требованием пациентов выплатить им моральную компенсацию.   Социологические опросы показывают, что люди особое значение уделяют личности врача. Согласно опросу, результаты которого были приведены в статье «Отечественные традиции живы», «Медицинский вестник» № 19—20, 25 за 2007 г, центральным звеном всей системы здравоохранения, существующей и работающей ради излечения больного, с точки зрения пациента, является личность самого врача.  63% опрошенных ответили, что успешность их лечения зависит от личности лечащего врача, 28% - от методов лечения, качества лекарственных средств, и лишь  12%- от уровня и статуса лечебного учреждения.

       В следующем  вопросе опроса опрашиваемым  нужно было  те качества врача, которые важны для них, поставить на первое место.

Следует отметить, что показатели значения первого места сравнительно близки: научная медицинская подготовка врача — 55% и нравственные качества врача — 45% (17+15+10+3)! Это еще раз говорит о значении для пациента не только сугубо специальной медицинской подготовки, но и нравственной культуры врача.

К показателям нравственной культуры любого человека традиционно относится его правдивость, а принцип правдивости является этической нормой современного врачевания.

Весьма интересно выглядит отношение пациента к религиозности врача. Пассивное отношение к этому вопросу преобладает, но положительное отношение к наличию храма в лечебном учреждении явно доминирует.

   Проведенный опрос выявил ряд основных тенденций, которые, безусловно, заслуживают внимания каждого врача: пациент всегда оценивает человеческие, нравственные качества личности врача; эффективность лечения зависит от того, как пациент оценивает врача, насколько ему доверяет; пациент ясно понимает, что его благополучие непосредственно зависит не только от специальных знаний врача, но и от его нравственной культуры; низкая эффективность профессиональной лечебной работы, осознание несостоятельности в профессии может привести врача к формированию депрессивных состояний; на основе отношения отдельного пациента к отдельному врачу складывается не только благополучие пациента и врача, но и социальное доверие к профессиональному врачебному сообществу как на уровне оценки качества медицинской помощи, так и на уровне ее смысла и предназначения.

    Без сомнения, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится в сложном финансовом положении. В государственных медицинских учреждениях зачастую не хватает лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая… И в то же время газеты и сайты пестрят объявлениями о так называемой рецептурной подработке для врачей, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще – биологически активную добавку, за некое вознаграждение – процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип «больше продал – больше получил», хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но, на наш взгляд, в медицине неприемлем – это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм, улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Так не лучше ли оставаться в ладу со своей совестью и достигать материального благополучия честным путем?