- I — стадия инкубации
- II — стадия первичных проявлений
- А — острая лихорадочная фаза
- Б — бессимптомная фаза
- В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия
- III — персистирующая генерализованная лимфаденопатия
- А — потеря массы тела менее 10 %, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы
- Б — прогрессирующая потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, повторные и/или стойкие бактериальные и протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек: повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши
- В — генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелёгочный туберкулёз, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии
- IV — терминальная стадия
В 1993 году в центре по контролю заболеваемости
и их предотвращению (англ. U.S. Center for Disease Control
and Prevention — сокращённо CDC) в США была
разработана классификация оценивающая как клинические,
так и лабораторные показатели (Число
(%) CD4+-Т-лимфоцитов (Т-хелперов) в 1 мкл крови). Согласно ней
пациенту диагностируют либо СПИД, либо
ВИЧ-инфекцию. Согласно CDC-классификации
лица, которые подпадают под критерии
категорий А3, В3, С1, С2 и С3 подлежат учёту,
как больные СПИДом.
Клинические стадии
ВОЗ
Всемирная Организация
Здравоохранения в 1990 г. разработала клиническую
классификацию ВИЧ/СПИДа, которая последний
раз была значительно дополнена и обновлена
в 2006 г. и опубликована, для стран Европы, 1 декабря 2006 г. в «Протоколах ВОЗ
по лечению и предупреждению ВИЧ/СПИДа».
Клинические стадии
ВОЗ для взрослых и подростков
≥ 15 лет.
- Острая ВИЧ-инфекция
- Асимптоматическая
- Острый ретровирусный синдром
- Клиническая стадия 1
- Асимптоматическая
- Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)
- Клиническая стадия 2
- Себорейный дерматит
- Ангулярный хейлит
- Рецидивирующие язвы полости рта (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
- Опоясывающий лишай (распространённый лишай)
- Рецидивирующие инфекции дыхательных путей — синусит, средний отит, фарингит, бронхит, трахеит, (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
- Грибковые поражения ногтей
- Папулёзный зудящий дерматит
- Клиническая стадия 3
- Волосатая лейкоплакия полости рта
- Необъяснимая хроническая диарея продолжительностью более 1 месяца
- Рецидивирующий кандидоз полости рта (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
- Тяжёлая бактериальная инфекция (пневмония, эмпиема, гнойный миозит, инфекции костей или суставов, менингит, бактеримия)
- Острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит
- Клиническая стадия 4 (*)
- Лёгочный туберкулёз
- Внелёгочный туберкулёз (исключая лимфаденопатию)
- Необъяснимая потеря веса (более 10 % в течение 6 месяцев)
- ВИЧ-истощающий синдром
- Пневмоцистная пневмония
- Тяжёлая или подтверждённая рентгенологически пневмония (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
- Цитомегаловирусный ретинит (с или без колита)
- Вирус простого герпеса (англ. HSV) (хронический или персистирующий более 1 месяца)
- Энцефалопатия
- Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
- Саркома Капоши и другие ВИЧ-обусловленные злокачественные новообразования
- Токсоплазмоз
- Диссеминированная грибковая инфекция (кандидоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз)
- Криптоспоридиоз
- Криптококковый менингит
- Инфекция, вызванная нетуберкулёзными микобактериями, диссеминированная микобактеримия (англ. MOTT)
Клиническая классификация
ВИЧ-инфекции в РФ
Источник: Приложение к Инструкции
по заполнению годовой формы государственного
федерального статистического наблюдения
№ 61 «Сведения о контингентах больных
ВИЧ-инфекцией», утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития России от 17 марта
2006 г. № 166
1. Стадия инкубации
2. Стадия первичных проявлений
Варианты течения:
- А. Бессимптомное
- Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний
- В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями
3. Субклиническая стадия
4. Стадия вторичных заболеваний
- 4А. Потеря массы тела менее 10 %, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.
- Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
- 4Б. Потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.
- Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
- 4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, лёгких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.
- Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия
Острая
фаза ВИЧ-1 инфекции
Острый ретровирусный синдром.
После инфицирования ВИЧ-1
и инкубационного периода, который
может длиться от нескольких дней
до нескольких недель, развивается, в
большинстве случаев, острый «гриппоподобный» синдром, проявление острой
виримии. Впервые он был описан Cooper как мононуклеозоподобный синдром с лихорадкой, пятнисто-папулезной
сыпью, язвами на слизистой полости рта, лимфаденопатией, артралгией,
фарингитом, недомоганием, похуданием,
асептическим менингитом и миалгией. В исследованиях
отмечается, что чем тяжелее симптомы
острой фазы и чем дольше они сохраняются,
тем быстрее развивается СПИД. В исследовании
Hecht и соавт. наиболее чувствительными клиническими
критериями острой фазы ВИЧ-инфекции признаны лихорадка (80 %) и недомогание (68 %), а наиболее
специфичными — похудание (86 %) и язвы слизистой
полости рта (85 %) (см. таблицу, ОШ-ДИ).
Основные
симптомы острой фазы ВИЧ-1-инфекции
Симптомы |
Частота |
ОШ (95 %-й ДИ) * |
Лихорадка |
80 % |
5,2 (2,3—11,7) |
Сыпь |
51 % |
4,8 (2,4—9,8) |
Язвы в полости рта |
37 % |
3,1 (1,5—6,6) |
Артралгия |
54 % |
2,6 (1,3—5,1) |
Фарингит |
44 % |
2,6 (1,3—5,1) |
|
|
|
Симптомы |
Частота |
ОШ (95%-й ДИ) |
Потеря аппетита |
54 % |
2,5 (1,2—4,8) |
Потеря веса > 2,5 кг |
32 % |
2,8 (1,3—6,0) |
Недомогание |
68 % |
2,2 (1,1—4,5) |
Миалгия |
49 % |
2,1 (1,1—4,2) |
Лихорадка и сыпь |
46 % |
8,3 (3,6—19,3) |
|
(*) ОШ — отношение
шансов, ДИ — доверительный
интервал[169].
В течение этой фазы вирус
активно размножается и уровень
копий РНК ВИЧ-1 (вирусная нагрузка) может достичь 100 млн мкл−1,
а число лимфоцитов CD4 падает, иногда до
уровня, при котором могут развиться оппортунистические
инфекции (см. также рис. Количество CD4
лимфоцитов и копий РНК). Затем это число
повышается, но обычно не достигает первоначального
уровня (норма 1200 клеток/мл). Число CD8+ лимфоцитов
увеличивается, при этом отношение CD4/CD8
может стать менее 1. Чем выше вирусная нагрузка, тем более заразен больной.
Это особенно касается больных с острой
фазой ВИЧ-инфекции.
Острая фаза ВИЧ-инфекции
обычно продолжается 7—10 дней, редко
более 14 дней. Диагностика этой стадии
ВИЧ-инфекции трудна из-за неспецифичности
симптомов и ставится при выявлении репликации ВИЧ в отсутствие антител к нему
(они появляются позже).
Одним из лучших методов
диагностики этой фазы служит выявление РНК ВИЧ-1 в плазме (РНК ВИЧ >10 000
копий/мл) с чувствительностью и специфичностью
достигающими 100 %. Чувствительность определения антигена p24 составляет 79 %, а специфичность —
99,5-99,96 %. Диагноз острой фазы ВИЧ-инфекции
необходимо подтвердить через несколько
недель выявлением положительных антител к ВИЧ.
Клинические
симптомы острой ВИЧ-инфекции (из Руководства
Министерства здравоохранения и социальных
служб США)[176]
|
Симптом |
Частота |
Лихорадка |
96 % |
Лимфаденопатия |
74 % |
Фарингит |
70 % |
Сыпь (*) |
70 % |
|
|
|
Симптом |
Частота |
Миалгии |
54 % |
Диарея |
32 % |
Головная боль |
32 % |
Тошнота и рвота |
27 % |
|
|
|
Симптом |
Частота |
Гепатоспленомегалия |
14 % |
Потеря веса |
13 % |
Молочница |
12 % |
Неврологические симптомы (**) |
12 % |
|
(*) — эритематозные макулопапулезные
высыпания на лице и туловище, иногда на
конечностях, в том числе на ладонях и
подошвах. Реже встречаются изъязвления
кожи и слизистых оболочек рта, пищевода
и наружных половых органов.
(**) — Асептический
менингит, менингоэнцефалит, периферическая
нейропатия, паралич лицевого
нерва, синдром Гийена-Барре, неврит плечевого
сплетения, когнитивные нарушения или психоз.
После окончания острой фазы
между скоростью размножения
вируса и иммунным ответом устанавливается
некое равновесие, и затем в
течение многих лет (8—10 и более),
инфекция протекает бессимптомно или
с персистирующей генерализованной
лимфаденопатией (Стадия 1 ВОЗ). В это время
происходят достаточно активное размножение
вируса и постоянное разрушение CD4 клеток.
В конце асимптоматической фазы могут
появиться различные симптомы и заболевания, которые, однако, не являются критериями
СПИДа (соответствуют стадии 2 по ВОЗ).
При числе лимфоцитов CD4 более 200 клеток/мл.
заболевания из числа критериев СПИДа
развиваются редко.
СПИД
Разрушение CD4+ лимфоцитов является
главной причиной прогрессивного ослабления
иммунной системы при ВИЧ-инфекции,
которая приводит в конечном счёте
к синдрому приобретенного иммунодефицита,
СПИД.
СПИД — это стадия ВИЧ-инфекции,
при которой развиваются бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные инфекции (оппортунистические
инфекции) и неинфекционные заболевания
как проявление катастрофы иммунной системы
в результате падения числа CD4+ лимфоцитов
ниже определённого уровня. По классификации
CDC диагноз СПИДа может выставляться
при положительных тестах на ВИЧ и количестве
CD4+ лимфоцитов ниже 200 клеток/мл. — категории
А3, В3 и определённых патологических состояниях
включённых в категорию С.
Бактериальные инфекции
- Лёгочный и внелёгочный туберкулёз
- Тяжёлые бактериальные или рецидивирующие пневмонии (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
- Инфекция, вызванная атипичными микобактериями (Mycobacterium avium), диссеминированная микобактеримия
- Сальмонеллезная септицемия
Грибковые инфекции
- Кандидозный эзофагит
- Криптококкоз, внелёгочный, криптококковый менингит
- Гистоплазмоз, внелёгочный, диссеминированный
- Пневмоцистная пневмония вызываемая Pneumocystis jirovecii (Видовое название возбудителя Pneumocystis carinii было изменено на Pneumocystis jiroveci.)
- Кокцидиоидомикоз, внелёгочный
Вирусные инфекции
- Инфекция вирусом простого герпеса (англ. Herpes simplex virus, HSV): хронический или персистирующий более 1 месяца, хронические язвы на коже и слизистых или бронхит, пневмонит, эзофагит
- Цитомегаловирусная инфекция с поражением любого органа, кроме печени, селезенки и лимфоузлов. Цитомегаловирусный ретинит.
- Инфекция вирусом герпеса человека 8 типа (англ. Kaposhi Sarkoma Herpes Virus, KSHV)
- Инфекция папилломавирусом человека (англ. Human papillomavirus, HPV), в том числе рак шейки матки.
- Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Протозойные инфекции
- Токсоплазмоз
- Криптоспоридиоз с диареей, продолжающейся более месяца
- Микроспоридиоз
- Изоспороз, с диареей более месяца
Другие заболевания
- Саркома Капоши
- Рак шейки матки, инвазивный
- Неходжкинская лимфома
- ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-деменция
- ВИЧ истощающий синдром
- Вакуолярная миелопатия
Ожидаемые осложнения
в зависимости от количества лимфоцитов
CD4
Количество CD4 |
Инфекционные |
Неинфекционные |
< 200 мкл−1 |
Пневмоцистная пневмония
Диссеминированный гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз
Милиарный, внелёгочный туберкулёз
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия |
Истощение
Периферическая
нейропатия
ВИЧ-деменция
Кардиомиопатия
Вакуолярная миелопатия
Неходжкинская лимфома |
< 100 мкл−1 |
Диссеминированная инфекция,
вызванная вирусом простого герпеса
Токсоплазмоз
Криптококкоз
Криптоспоридиоз, хронический
Микроспоридиоз
Кандидозный эзофагит |
|
< 50 мкл−1 |
Диссеминированная цитомегаловирусная
инфекция
Диссеминированная МАК-инфекция (комплексом
Mycobacterium avium) |
Лимфома ЦНС |