Синдром приобретённого иммунного дефицита

• I — стадия инкубации
• II — стадия первичных проявлений
• А — острая лихорадочная фаза
• Б — бессимптомная фаза
• В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия
• III — персистирующая генерализованная лимфаденопатия
• А — потеря массы тела менее 10 %, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы
• Б — прогрессирующая потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, повторные и/или стойкие бактериальные и протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек: повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши
• В — генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелёгочный туберкулёз, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии
• IV — терминальная стадия

В 1993 году в центре по контролю заболеваемости и их предотвращению (англ. U.S. Center for Disease Control and Prevention — сокращённо CDC) в США была разработана классификация оценивающая как клинические, так и лабораторные показатели (Число (%) CD4⁺-Т-лимфоцитов (Т-хелперов) в 1 мкл крови). Согласно ней пациенту диагностируют либо СПИД, либо ВИЧ-инфекцию. Согласно CDC-классификации лица, которые подпадают под критерии категорий А3, В3, С1, С2 и С3 подлежат учёту, как больные СПИДом.

   Клинические стадии ВОЗ

Всемирная Организация  Здравоохранения в 1990 г. разработала клиническую классификацию ВИЧ/СПИДа, которая последний раз была значительно дополнена и обновлена в 2006 г. и опубликована, для стран Европы, 1 декабря 2006 г. в «Протоколах ВОЗ по лечению и предупреждению ВИЧ/СПИДа».

Клинические стадии ВОЗ для взрослых и подростков ≥ 15 лет.

• Острая ВИЧ-инфекция
• Асимптоматическая
• Острый ретровирусный синдром
• Клиническая стадия 1
• Асимптоматическая
• Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)
• Клиническая стадия 2
• Себорейный дерматит
• Ангулярный хейлит
• Рецидивирующие язвы полости рта (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
• Опоясывающий лишай (распространённый лишай)
• Рецидивирующие инфекции дыхательных путей — синусит, средний отит, фарингит, бронхит, трахеит, (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
• Грибковые поражения ногтей
• Папулёзный зудящий дерматит
• Клиническая стадия 3
• Волосатая лейкоплакия полости рта
• Необъяснимая хроническая диарея продолжительностью более 1 месяца
• Рецидивирующий кандидоз полости рта (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
• Тяжёлая бактериальная инфекция (пневмония, эмпиема, гнойный миозит, инфекции костей или суставов, менингит, бактеримия)
• Острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит
• Клиническая стадия 4 (*)
• Лёгочный туберкулёз
• Внелёгочный туберкулёз (исключая лимфаденопатию)
• Необъяснимая потеря веса (более 10 % в течение 6 месяцев)
• ВИЧ-истощающий синдром
• Пневмоцистная пневмония
• Тяжёлая или подтверждённая рентгенологически пневмония (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
• Цитомегаловирусный ретинит (с или без колита)
• Вирус простого герпеса (англ. HSV) (хронический или персистирующий более 1 месяца)
• Энцефалопатия
• Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
• Саркома Капоши и другие ВИЧ-обусловленные злокачественные новообразования
• Токсоплазмоз
• Диссеминированная грибковая инфекция (кандидоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз)
• Криптоспоридиоз
• Криптококковый менингит
• Инфекция, вызванная нетуберкулёзными микобактериями, диссеминированная микобактеримия (англ. MOTT)

Клиническая классификация  ВИЧ-инфекции в РФ

Источник: Приложение к Инструкции по заполнению годовой формы государственного федерального статистического наблюдения № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166

1. Стадия инкубации

2. Стадия первичных проявлений  Варианты течения:

• А. Бессимптомное
• Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний
• В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями

3. Субклиническая стадия

4. Стадия вторичных заболеваний

• 4А. Потеря массы тела менее 10 %, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.
• Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
• 4Б. Потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.
• Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
• 4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, лёгких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.
• Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия

Острая  фаза ВИЧ-1 инфекции

Острый ретровирусный синдром.

После инфицирования ВИЧ-1 и инкубационного периода, который  может длиться от нескольких дней до нескольких недель, развивается, в  большинстве случаев, острый «гриппоподобный» синдром, проявление острой виримии. Впервые он был описан Cooper как мононуклеозоподобный синдром с лихорадкой, пятнисто-папулезной сыпью, язвами на слизистой полости рта, лимфаденопатией, артралгией, фарингитом, недомоганием, похуданием, асептическим менингитом и миалгией. В исследованиях отмечается, что чем тяжелее симптомы острой фазы и чем дольше они сохраняются, тем быстрее развивается СПИД. В исследовании Hecht и соавт. наиболее чувствительными клиническими критериями острой фазы ВИЧ-инфекции признаны лихорадка (80 %) и недомогание (68 %), а наиболее специфичными — похудание (86 %) и язвы слизистой полости рта (85 %) (см. таблицу, ОШ-ДИ).

Основные  симптомы острой фазы ВИЧ-1-инфекции

Симптомы Частота ОШ (95 %-й ДИ) * Лихорадка 80 % 5,2 (2,3—11,7) Сыпь 51 % 4,8 (2,4—9,8) Язвы в полости рта 37 % 3,1 (1,5—6,6) Артралгия 54 % 2,6 (1,3—5,1) Фарингит 44 % 2,6 (1,3—5,1)

Симптомы Частота ОШ (95%-й ДИ) Потеря аппетита 54 % 2,5 (1,2—4,8) Потеря веса > 2,5 кг 32 % 2,8 (1,3—6,0) Недомогание 68 % 2,2 (1,1—4,5) Миалгия 49 % 2,1 (1,1—4,2) Лихорадка и сыпь 46 % 8,3 (3,6—19,3)

(*) ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал^[169].

В течение этой фазы вирус  активно размножается и уровень  копий РНК ВИЧ-1 (вирусная нагрузка) может достичь 100 млн мкл⁻¹, а число лимфоцитов CD4 падает, иногда до уровня, при котором могут развиться оппортунистические инфекции (см. также рис. Количество CD4 лимфоцитов и копий РНК). Затем это число повышается, но обычно не достигает первоначального уровня (норма 1200 клеток/мл). Число CD8+ лимфоцитов увеличивается, при этом отношение CD4/CD8 может стать менее 1. Чем выше вирусная нагрузка, тем более заразен больной. Это особенно касается больных с острой фазой ВИЧ-инфекции.

Острая фаза ВИЧ-инфекции обычно продолжается 7—10 дней, редко  более 14 дней. Диагностика этой стадии ВИЧ-инфекции трудна из-за неспецифичности симптомов и ставится при выявлении репликации ВИЧ в отсутствие антител к нему (они появляются позже).

Одним из лучших методов  диагностики этой фазы служит выявление РНК ВИЧ-1 в плазме (РНК ВИЧ >10 000 копий/мл) с чувствительностью и специфичностью достигающими 100 %. Чувствительность определения антигена p24 составляет 79 %, а специфичность — 99,5-99,96 %. Диагноз острой фазы ВИЧ-инфекции необходимо подтвердить через несколько недель выявлением положительных антител к ВИЧ.

Клинические симптомы острой ВИЧ-инфекции (из Руководства Министерства здравоохранения и социальных служб США)^[176]

Симптом Частота Лихорадка 96 % Лимфаденопатия 74 % Фарингит 70 % Сыпь (*) 70 %

Симптом Частота Миалгии 54 % Диарея 32 % Головная боль 32 % Тошнота и рвота 27 %

Симптом Частота Гепатоспленомегалия 14 % Потеря веса 13 % Молочница 12 % Неврологические симптомы (**) 12 %

(*) — эритематозные макулопапулезные высыпания на лице и туловище, иногда на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Реже встречаются изъязвления кожи и слизистых оболочек рта, пищевода и наружных половых органов. 
(**) — Асептический менингит, менингоэнцефалит, периферическая нейропатия, паралич лицевого нерва, синдром Гийена-Барре, неврит плечевого сплетения, когнитивные нарушения или психоз.

После окончания острой фазы между скоростью размножения  вируса и иммунным ответом устанавливается  некое равновесие, и затем в  течение многих лет (8—10 и более), инфекция протекает бессимптомно или  с персистирующей генерализованной лимфаденопатией (Стадия 1 ВОЗ). В это время происходят достаточно активное размножение вируса и постоянное разрушение CD4 клеток. В конце асимптоматической фазы могут появиться различные симптомы и заболевания, которые, однако, не являются критериями СПИДа (соответствуют стадии 2 по ВОЗ). При числе лимфоцитов CD4 более 200 клеток/мл. заболевания из числа критериев СПИДа развиваются редко.

СПИД

Разрушение CD4+ лимфоцитов является главной причиной прогрессивного ослабления иммунной системы при ВИЧ-инфекции, которая приводит в конечном счёте к синдрому приобретенного иммунодефицита, СПИД.

СПИД — это стадия ВИЧ-инфекции, при которой развиваются бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные инфекции (оппортунистические инфекции) и неинфекционные заболевания как проявление катастрофы иммунной системы в результате падения числа CD4+ лимфоцитов ниже определённого уровня. По классификации CDC диагноз СПИДа может выставляться при положительных тестах на ВИЧ и количестве CD4+ лимфоцитов ниже 200 клеток/мл. — категории А3, В3 и определённых патологических состояниях включённых в категорию С.

Бактериальные инфекции

• Лёгочный и внелёгочный туберкулёз
• Тяжёлые бактериальные или рецидивирующие пневмонии (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
• Инфекция, вызванная атипичными микобактериями (Mycobacterium avium), диссеминированная микобактеримия
• Сальмонеллезная септицемия

Грибковые инфекции

• Кандидозный эзофагит
• Криптококкоз, внелёгочный, криптококковый менингит
• Гистоплазмоз, внелёгочный, диссеминированный
• Пневмоцистная пневмония вызываемая Pneumocystis jirovecii (Видовое название возбудителя Pneumocystis carinii было изменено на Pneumocystis jiroveci.)
• Кокцидиоидомикоз, внелёгочный

Вирусные инфекции

• Инфекция вирусом простого герпеса (англ. Herpes simplex virus, HSV): хронический или персистирующий более 1 месяца, хронические язвы на коже и слизистых или бронхит, пневмонит, эзофагит
• Цитомегаловирусная инфекция с поражением любого органа, кроме печени, селезенки и лимфоузлов. Цитомегаловирусный ретинит.
• Инфекция вирусом герпеса человека 8 типа (англ. Kaposhi Sarkoma Herpes Virus, KSHV)
• Инфекция папилломавирусом человека (англ. Human papillomavirus, HPV), в том числе рак шейки матки.
• Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Протозойные инфекции

• Токсоплазмоз
• Криптоспоридиоз с диареей, продолжающейся более месяца
• Микроспоридиоз
• Изоспороз, с диареей более месяца

Другие заболевания

• Саркома Капоши
• Рак шейки матки, инвазивный
• Неходжкинская лимфома
• ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-деменция
• ВИЧ истощающий синдром
• Вакуолярная миелопатия

Ожидаемые осложнения в зависимости от количества лимфоцитов CD4

Количество CD4	Инфекционные	Неинфекционные
< 200 мкл−1	Пневмоцистная пневмония  Диссеминированный гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз  Милиарный, внелёгочный туберкулёз  Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия	Истощение  Периферическая нейропатия  ВИЧ-деменция  Кардиомиопатия  Вакуолярная миелопатия  Неходжкинская лимфома
< 100 мкл−1	Диссеминированная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса  Токсоплазмоз  Криптококкоз  Криптоспоридиоз, хронический  Микроспоридиоз  Кандидозный эзофагит
< 50 мкл−1	Диссеминированная цитомегаловирусная инфекция  Диссеминированная МАК-инфекция (комплексом Mycobacterium avium)	Лимфома ЦНС