2. По договору на оказание и  оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию  медицинская организация обязуется  оказать медицинскую помощь застрахованному  лицу в рамках территориальной  программы обязательного медицинского  страхования, а страховая медицинская  организация обязуется оплатить  медицинскую помощь, оказанную в  соответствии с территориальной  программой обязательного медицинского  страхования.

    3. В договоре на оказание и  оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию  должны содержаться положения,  предусматривающие следующие обязанности  страховой медицинской организации:

    1) получение от медицинских организаций  сведений, необходимых для осуществления  контроля за соблюдением требований, к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

    2) проведение контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи в медицинских  организациях в соответствии  с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;

    3) организация оказания медицинской  помощи застрахованному лицу  в другой медицинской организации  в случае утраты медицинской  организацией права на осуществление  медицинской деятельности.

    4. В договоре на оказание и  оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию  должны содержаться положения,  предусматривающие следующие обязанности  медицинской организации:

    1) предоставление сведений о застрахованном  лице и об оказанной ему  медицинской помощи, необходимых  для проведения контроля объемов,  сроков и качества предоставляемой  медицинской помощи, о режиме  работы этой организации, видах  оказываемой медицинской помощи;

    2) представление счетов за оказанную  медицинскую помощь;

    3) представление отчетности об  использовании средств обязательного  медицинского страхования, об  оказанной застрахованному лицу  медицинской помощи и иной  отчетности в порядке, установленном  Федеральным фондом;

    4) выполнение иных предусмотренных  Федеральным законом и договором  на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому  страхованию обязанностей.

    5. Страховые медицинские организации  не вправе отказать в заключении  договора на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию медицинской  организации, выбранной застрахованным  лицом и включенной в реестр  медицинских организаций, участвующих  в реализации территориальной  программы обязательного медицинского  страхования.

    6. Оплата медицинской помощи, оказанной  застрахованному лицу, на основании  предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

    7. За неоплату или несвоевременную  оплату медицинской помощи, оказанной  по договору на оказание и  оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию,  страховая медицинская организация  за счет собственных средств  уплачивает медицинской организации  пени в размере одной трехсотой  ставки рефинансирования Центрального  банка Российской Федерации, действующей  на день возникновения просрочки,  от неперечисленных сумм за  каждый день просрочки.

    8. За неоказание, несвоевременное  оказание или оказание медицинской  помощи ненадлежащего качества  по договору на оказание и  оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию  медицинская организация уплачивает  штраф в порядке и размере,  которые установлены указанным  договором.

    9. За использование не по целевому  назначению медицинской организацией  средств, перечисленных ей по  договору на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию, медицинская  организация уплачивает штраф  в размере суммы нецелевого  использования средств и пени  в размере одной трехсотой  ставки рефинансирования Центрального  банка Российской Федерации, действующей  на день предъявления санкций,  от суммы нецелевого использования  указанных средств. Средства, использованные  не по целевому назначению, медицинская  организация возвращает в бюджет  территориального фонда в течение  10 рабочих дней со дня предъявления  территориальным фондом соответствующего  требования.

    10. При приостановлении или прекращении  действия лицензии, ликвидации страховой  медицинской организации или  утрате медицинской организацией  права на осуществление медицинской  деятельности договор на оказание  и оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому  страхованию считается расторгнутым  с момента приостановления действия  лицензии или ее отзыва у  страховой медицинской организации  либо утраты медицинской организацией  права на осуществление медицинской  деятельности.

    11. Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 3. Практические аспекты  исследования

 

      Для исследования отношений в сфере  обязательного медицинского страхования  я проанализировала деятельность Фонда обязательного медицинского страхования астраханской области.

      Фонд  обязательного медицинского страхования  Астраханской области создан для  выполнения закона РФ «О медицинском  страховании граждан в РФ»  и реализации государственной политики в области ОМС граждан как  составной части государственного социального страхования. Территориальный  фонд как самостоятельное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, аккумулирующее финансовые средства на обязательное медицинское страхование, обеспечение  финансовой стабильности государственной  системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Он подотчетен соответствующему органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства фондов находятся в государственной  собственности и не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

      Фонд  обязательного медицинского страхования  формируется за счет:

• страховых взносов работодателей;
• бюджетных ассигнований

      -     доходов от использования временно  свободных денежных средств фондов. 

3.1. Законодательство РФ, регулирующее деятельность Фонда 

       Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

• Конституция Российской Федерации;
• Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;
• Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.
• Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

 
 

3.2. Структура Фонда ОМС по Астраханской области 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3.3. Организационная структура управления ТФ ОМС

 

     Исходя  из организационно-правовой базы ОМС  граждан в РФ следует:

     объектом  в системе ОМС является право  гражданина РФ в получении гарантированного минимума медицинских услуг, раздел социальной политики государства;

     субъектами  в системе организации ОМС  являются: Федеральный Фонд ОМС, Территориальный  Фонд ОМС, страховые медицинские  организации, лечебно – профилактические учреждения, органы местного самоуправления. Причем органы местного самоуправления взаимодействуют с системой лишь при решении вопросов, касающихся ОМС неработающей части населения.

     Взаимосвязь субъектов показана на рис. 1. 

     

     

     

       
 

     

       
 
 
 

 
 
 
 

     Рис. 2. Организационная схема ОМС. 

     Управление  Территориальным фондом ОМС в  Астраханской области полностью  возложено на исполнительную дирекцию, которая включает в себя исполнительного  директора, его заместителей и 14 отделов. Т.о. организационная структура исполнительной дирекции ТФ ОМС будет являться и оргструктурой управления Территориальным фондом.

          Изменения в структуре управления  вызваны в первую очередь попыткой  дирекции адаптировать организацию  к постоянно меняющимся условиям  деятельности. Так сектор статистики  был вынесен из центра аналитической  и статистической информации в отдел планирования доходов и финансирования (ПДФ). Это обусловлено переходом данного подотдела от сбора и накопления разнородной информации к переработке и анализированию строго определенных данных по сбору и использованию средств ТФ ОМС, которыми пользуется в первую очередь отдел ПДФ. 
 
 
 

Заключение

 

     В последнее десятилетие стал очевидным  глубочайший кризис российского  здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное  общим замедлением темпов роста  производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение  необходимых расходов на здравоохранение  только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой  системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость  радикальных качественных перемен  в рамках самой этой системы. Это  вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.

     Система здравоохранения в России нуждалась, прежде всего, в антимонопольных мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям отрасли; в противном случае нарастала социальная напряженность так как медицинские учреждения не удовлетворяли потребности населения. На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.