Вменяемость и невменяемость

Поскольку в ст. 12 УК Украины при характеристике медицинского критерия используются понятия «болезнь (болезненное состояние)» и «расстройство», необходимо выяснение соотношения и между ними. В предполагаемой к внедрению в Украине МКБ-10 используется термин «расстройство». Однако авторы указывают, что он не является точным термином, поэтому в МКБ-10 (1994) под ним «подразумевается клинически определённая группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию». Из приведённого определения следует, что понятие «расстройство» может быть распространено и на такие симптомы и поведенческие признаки, которые не причиняют страдание и не препятствуют личностному функционированию. Замена понятия «психическое заболевание» на «психическое расстройство», произведённая в Швеции в 1991 г., не решила проблему точного определения и соотношения их объёмов и содержания (В. Рутц, 1994).

Что касается понятия «болезнь», то в литературе по методологии диагноза излагается два его содержания. Первое — это патологический процесс, имеющий клиническое выражение, вызывающий клиническую картину, по которой и судят о наличии болезни. Второе — нарушения, которые клинически не проявляются, поскольку маскируются компенсаторными механизмами и становятся явными либо достигнув «критической степени выраженности, либо когда применяются особо тонкие и чувствительные методы параклинической диагностики» (Е. В. Шмидт, Ф. В. Бассин, 1983). Очевидно, что в обоих случаях можно говорить о расстройстве. Для обозначения патологических процессов (или расстройств) второго типа используется термин «предболезнь».

Предлагая новые подходы к динамической оценке психического здоровья, С. В. Запускалов и Б. С. Положий (1991) выделяют уже 5 уровней психического состояния, из которых 3 составляют пограничную зону между здоровьем и болезнью (уровень риска, предболезни и донозологический). Это при том, что и понятие нормы в психиатрии остаётся дискуссионным (В. В. Лучков, В. Р. Рокитянский, 1987; И. И. Кутько, 1995).

Е. В. Шмидт, Ф. В. Бассин (1983) под термином «предболезнь» понимают «патологический процесс, ещё не имеющий клинического звучания и могущий как перейти, так и не перейти в болезнь, т. е. в состояние (или в процесс), которое обусловливает возникновение какой-то пусть минимально выраженной клинической картины». Эта формула соответствует определению понятия через ближайший род и видовое отличие, хотя, например, Ю. Л. Нуллер (1991) считает, что при всей привлекательности, понятие предболезни в психиатрии едва ли может быть научно обосновано. Между тем, такое обоснование понятия «предболезнь» даёт С. Б. Семичов (1987). Относя предболезнь, «несмотря на её промежуточный характер» (с. 144) к области здоровья, а не болезни, С. Б. Семичов понимал под предболезнью дисфункциональное состояние, дезадаптацию, т. е. расстройства, которое ещё не получили качественных характеристик болезни. Разграничивает понятия «патология» и «болезнь» Ю. С. Савенко (1992). Различия между ними он видит в континуальности перехода нормы в патологию и наличии достаточно чёткой границы между здоровьем и болезнью, «называемой психотическим уровнем дезорганизации психической деятельности». Правда, при такой трактовке неясно, в какую группу следует относить пограничные расстройства.

Из приведённых точек зрения следует, что понятие «расстройство» является более общим по отношению к понятию «болезнь». В этом смысле психическая болезнь есть частный случай расстройства психической деятельности, которое может быть и неболезненным. Болезнь, в свою очередь, может проявляться в форме состояния или в форме процесса. Сопоставление обсуждаемых понятий с группами психических расстройств, отражённых в ст. 12 УК Украины и в действующей МКБ-9, показывает их полную согласуемость (схема 3).

Схема 3

Схема соотношения основных понятий, характеризующих медицинский критерий вменяемости–невменяемости

Из представленной схемы видно, что если руководствоваться принципом необходимости и достаточности, медицинский критерий вполне может быть ограничен понятием «хроническое или временное болезненное расстройство психической деятельности». Такая формула поглощает все известные психические расстройства, проявляющиеся как в виде процесса, так и в виде состояния, будь то на психотическом или непсихотическом уровне. Причём последнее обстоятельство (глубина психического расстройства), влияющее на признание лица вменяемым или невменяемым, выражено в формуле через психологический критерий. Как указывалось в предыдущем разделе, психологический критерий отражает состояние сознания субъекта. Это даёт основание для предположения, что все психические расстройства есть расстройства сознания. Для того, чтобы это предположение подтвердить или опровергнуть, необходимо исследование взаимоотношения того, что именуется медицинским и психологическим критерием при вменяемости и невменяемости, что сделано далее в 5-й главе.

Сохранение в медицинском критерии понятий «хроническое» и «временное» определяется процессуальной необходимостью. Во-первых, понятие «хроническое душевное заболевание» применяется в ст. 408 УПК Украины как основание для освобождения осуждённого от дальнейшего отбывания наказания с применением к нему принудительных мер медицинского характера или передачей его на попечение органов здравоохранения. Во-вторых, признак длительности (течения) заболевания необходим в силу того, что ст. 12 УК Украины предполагает определение не только невменяемости лица, но и его общественной опасности. Это следует из указания на возможность применения судом к невменяемому лицу принудительной меры медицинского характера. Такое решение допустимо лишь в том случае, если болезненное расстройство психической деятельности, обусловившее признание лица невменяемым, продолжает сохраняться и на период рассмотрения дела в суде.

Между тем в части случаев временные расстройства психической деятельности ограничиваются периодом совершения общественно опасного деяния или могут сохраняться непродолжительное время после него. Суду важно знать, относится ли обнаруженное у подсудимого болезненное расстройство психической деятельности к категории временных, ибо в этом случае велика вероятность изменения его психического состояния до вынесения определения. Поэтому заключение эксперта на этапе предварительного следствия о временном болезненном расстройстве психической деятельности у подэкспертного на период времени, к которому относится инкриминируемое ему деяние, как основание для применения к нему принудительной меры медицинского характера, должно приниматься судом только после проведения дополнительной экспертизы.

Настоящее исследование выявило в этой части существенные дефекты экспертной (а следовательно и судебной) практики. Из 496 случаев временные болезненные расстройства психической деятельности были диагностированы в 27 (исключительные состояния и острые алкогольные психозы). Им всем комиссией СПЭ рекомендовано применение принудительных мер медицинского характера. Проследим это на примере острого алкогольного психоза (В. Б. Первомайский, Г. А. Кравчук, 1985). Это временное болезненное расстройство душевной (психической) деятельности суд обоснованно учитывает как признак невменяемости. Однако эта патология является кратковременной и на момент экспертизы, а тем более суда, как правило исчезает. Таким образом, экспертизе подвергается лицо, которое не нуждается в лечении от той патологии, которая обусловила его невменяемость. Рекомендованное в этих случаях экспертами принудительное лечение относится фактически к хроническому алкоголизму, который способствовал развитию психоза.

Между тем, содержание ст. 13 УК Украины и научно-практический комментарий к ней дают основание утверждать, что такая рекомендация СПЭ является необоснованной. Указанные в этой статье три вида принудительных мер медицинского характера применяются к душевнобольным, т. е. как было показано выше, к страдающим тяжёлыми психическими заболеваниями, исключающими способность лица отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими на момент вынесения судом такого решения. Хронический алкоголизм не относится к категории душевных заболеваний и поэтому к нему не может быть применена норма ст. 13 УК Украины. Назначение дополнительной экспертизы с вызовом обвиняемого в суд представило бы возможность последнему убедиться в необоснованности рекомендации и тем самым избежать судебной ошибки.

При всей дискуссионности проблемы разграничения хронических и временных болезненных расстройств психической деятельности, в настоящее время существует два стандарта для её разрешения. Первый отражён в МКБ-10. Он предусматривает 3-месячную продолжительность симптоматики как критерий разграничения хронического бредового расстройства и транзиторного психотического расстройства. Авторы отдают себе отчёт в том, что проблема взаимоотношений между обсуждаемыми расстройствами нуждается в получении более детальной и качественной информации. Поэтому предложенное решение они представляют как наиболее простое и наилучшее в данных конкретных условиях. Хотя следует отметить, что этот стандарт ориентирован только на продуктивную психотическую симптоматику и не учитывает рецидивирующее течение.

Второй стандарт связан с разграничением временной и стойкой утраты трудоспособности и используется медико-социальной экспертизой. Критерием является срок 4 месяца со дня наступления временной нетрудоспособности непрерывно, либо 5 месяцев в общей сложности при одном и том же заболевании в течение последних 12 месяцев (Т. П. Сидоркина, 1981). Этот стандарт более приемлем для судебно-психиатрической практики, ввиду того, что лица, признанные судом невменяемыми в связи с психическим заболеванием и направленные на принудительное лечение, пользуются правом на социальное страхование на общих основаниях. Поэтому указанные сроки целесообразно использовать для разграничения временного и хронического болезненного расстройства психической деятельности вне зависимости от глубины поражения психики. В группе временных расстройств необходимо выделять кратковременные болезненные расстройства психической деятельности, длительность которых ограничивается периодом времени совершения ООД.

С экспертной точки зрения указанные группы расстройств различаются следующим образом. Экспертная диагностика хронического болезненного расстройства психической деятельности на период времени ООД определяет признание лица невменяемым и процессуально недееспособным. В связи с этим дополнительная экспертиза на момент рассмотрения дела в суде не требуется. Диагностика временного расстройства предполагает на момент рассмотрения дела в суде дополнительную экспертизу на предмет процессуальной дееспособности лица. Диагностика кратковременного болезненного расстройства психики предполагает процессуальную дееспособность лица. Отличие этих расстройств от вышеуказанных состоит в том, что они ограничиваются в своём течении временем события ООД, не требуют стационарной экспертизы и их доказательство строится преимущественно на исследовании материалов дела.

Медицинский критерий выполняет следующие функции:

исключает из рассмотрения все прочие заболевания, кроме психических;

исключает из рассмотрения расстройства психической деятельности неболезненного характера, влияющие на способность лица отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими;

является медицинским критерием невменяемости, если болезненное расстройство психической деятельности проявляется в форме и стадии, исключающей способность лица отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими, т. е. отсутствует психологический критерий;

является одним из оснований назначения судебно-психиатрической экспертизы;

может иметь место при вменяемости при одновременном наличии психологического критерия, выраженного в позитивной форме.

Никакие другие признаки медицинского критерия не имеют значения для суда при решении вопроса о невменяемости по причине психического заболевания. Это означает, что в принципе для суда не существенно, совершило ли лицо общественно опасное деяние в состоянии слабоумия, бредового психоза или сумеречного расстройства сознания. Достаточно сказать, что данное лицо совершило данное деяние в состоянии болезненного расстройства психической деятельности, исключающего способность отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими. Медицинское название болезни, в этом смысле, есть частная характеристика того, что охватывается общим понятием «болезненное расстройство психической деятельности». Диагноз психической болезни всегда указывает на определённый характер нарушения сознания у лица, подвергаемого экспертизе. Чтобы доказать это, исследуем взаимосвязь медицинского и психологического критериев.