Жарасыз диспепсия синдромының дифференциалды диагнозы

 ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ МЕДИЦИНА  УНИВЕРСИТЕТІ

 

                 Кафедра:Хирургиялық аурулар  

 

Тақырыбы: Жедел аппендицит.  
 
 
 
                                                                                                         

                                                                                                    

                                                                                             

 

 

                                                                                                                                     

 

                                                           Орындаған: Пернебек Н М

                                                    Факультет: ЖМ  
                                                Тобы:401-А  
                                                Қабылдаған: Кенжеев А.Т.                             
                                                                                                                                   
                                                     
                                    
 
 

Жоспары:

 

І. Кіріспе

ІІ. Негізгі бөлім

1.Жалпы мағұлматтар

2. Классификациясы

3.Этиологиясы және патогенезі

4.Клиникалық көрінісі  және диагностикасы

5.Жедел аппендициттің ересек балалардағы клиникалық көрінісі мен диагностикасы

6.Жедел аппендициттің жас балалардағы клиникалық көрінісі мен диагностикасы

7.Жедел аппендициттің жаңа туылған балалардағы ерекшеліктері

8.Жедел аппендициттің ажыратулық дигнозы

9.Жедел аппендициттің емі

10.Асқынулары

 

ІІІ. Қорытынды

Пайдаланылған әдебиеттер

 

 

 

      Жедел аппендицит-балалар жасындағы жедел хирургиялық көмекті талап ететін көп таралған ауру.  Ересектердегіден айырмашылығы балалардағы жедел аппендициттің клиникалық ағымы ауыр,ал диагностикасы күрделі.Бұл заңдылықтар баланың дамуындағы анатомо-физиологиялық ерекшеліктерге байланысты бір жастағы балаларда жиірек байқалады. Біріншіден осы жастағыларда жүйке жүйесінің функциялық жетілмеуінен барлық жедел қабыну ауруларының клиникалық көрінісі ұқсас.Екіншіден балардағы соқыр ішектің құрт тәріздес өсіндісіндегі қабыну үрдісі кенеттен қарқынды өтеді және шектелу механизмі әлсіз байқалады.Үшіншіден-ерте жастағы балаларда тексерудің арнайы қиындығы бар:мазасыздану, жылау,қарау кезіндегі қарсыласу жедел аппендициттің негізгі жергілікті симптомдарын анықтауды киындатады.Жедел аппендицит сәбилерде, барлық жастағы балалрда байқалады.Омырау жасындағыларда сирек кездеседі,бірақ ары қарай жиілігі біртіндеп жоғарылап максимум 10-12 жасқа дейін жетеді.Бір жасқа дейінгі балаларда аппендициттің сиректігі құрт тәрізді өсіндінің құрылымының анатомиялық ерекшелігімен түсіндіріледі және бұл жаста қоректенудің сипатына байланысты.

 

 

 

                     Классификациясы  

    Жедел  аппендициттің бірнеше клинико-морфологиялық түрлері ұсынылды,бірақ клиникалық тәжірибеде оны негізгі екі топқа бөліп қарастырады:

1.Қабынудың деструктивті-іріңді түрі

-Флегмонозды

-Гангренозды

-Гангренозды-перфоративті

2.Құрт тәріздес өсіндідегі деструктивті емес өзгерістер

-Катаральды түрі

-Созылмалы аппендицит

-Созылмалы аппендициттің асқынулары

Клиницист дәрігерге  диагнозды қоюда аппендициттің  деструктивті емес түрі көптеген қиындықтар тудырады,себебі бұл ауру симптомдары  іш ағзаларының басқа да ауруларының  (ішектің инфекциялары,мезаденит) симптомдарына өте ұқсас болып келеді.

Этиологиясы және патогенезі

 

Құрт тәрізді  өсіндінің фолликулярлы аппараты қабыну үрдісінің пайда болуында нақты  рольге ие.Бір жасқа дейінгі балаларда  өсіндінің  шырышты қабатында  аз мөлшерде фолликулдар көбейіп  және соған сәйкес аппендицит ауруы  жиілейді.Ер балалар мен қыздарда кездесу жиілігі бірдей.Жедел  аппендицитте спецификалық микроб қоздырғыштары  жоқ. Қабынудың дамындығы негізгі  рольге құрт тәрізді өсінді мен ішектің  өзіндік микрофлорасы ие.Басынан  өткерген соматикалық және инфекциялық  аурулар,туа біткен құрт тәрізді  өсіндінің аномалиялары (бұралуы,бүгілуі), өсіндіге бөгде денелердің түсуіне ішек құрттарының болуы ніжңс тастарының түзілуі қабыну үрдісінің дамуын арттырады.Басынан өткерген аурулары мен тікелей байланысты инфекцияның лимфогенді және гематогенді жол арқылы енуі мүмкін. Жүйке тамыр факторының әсері еш күман қалдырмайды: егер бала жасырақ болса,өсінді қабырғасындағы деструктивті некроздық өзгерістер тез дамиды.Бұл аппендикспен илеоцекалдық аймақтың жүйке аппаратының жетілмеуімен байланысты.Сонымен қатар жергілікті иммунитеттің рольін ұмытпау керек

Клиникалық  көрінісі және диагностикасы

 

Балаларда жедел аппендициттің ағымы әртүрлі  болып,тіпті кей жағдайда өзіне  ұқсамауы да мүмкін.Бұл ауруға тән  емес жалпы белгілердің аурудың  негізгі белгілерінен басым болуы,бұл  белгілер баланың жасы кіші болған сайын айқындала түседі.Мұны балалардың жеке ағзалары мен жүйелерінің ең бірінші орталық және вегетативтік нерв жүйелерінің әлі толық жетілмегендігімен  түсіндіруге болады.Сонымен  қатар  балалармен қарым қатынас,оларды тексеру,аурудың  негізгі белгілерін анықтау қиындықтары  өз алдына.Аурудың клиникасы мен  диагностикасын екі түрлі топ  бойынша қарастырамыз:

1. Ерте жастағы балалардағы жедел аппендицит

2. Ересек жастағы балалрдағы жедел аппендицит

Ересек  балалардағы жедел аппендициттің  клиникасы жалпы алғанда біршама  дәрежеде айқынырақ,ал 10 жастан ары қарай үлкендердікіне ұқсас келеді.Ауру көп жағдайда іштің ауруынан басталады,бірақ іштің белгілі бір ,нақтылы жерлері ауырмайды.Ауру біртіндеп басталып кейін тұрақты түрге ауысады.Ал кейде ауру кенеттен басталуы мүмкін. Жедел аппендицитке тән тағы бір белгі,науқас адам ұйықтап жатқан кезде ауру сезімі тарқамайды.

• Құсу-жедел аппендициттің бірден бір белгісі. Құсу негізінен  аурудың алғашқы күндерінде  болады, кейбір ауруларда  жүректер айныйды.Аурудың ыстығы  қатты  көтерілмейді, алғашқы кезде тілдің беті  көбінесе таза болады,мүмкін жұқа  қабыққпен жабылған, ал қабыну  дамыған сайын  тіл құрғап, қабығы қалыңдай   түседі.
•   Жедел аппендецит  балаларда үлкендердегі  сияқты  шектеліп  қалмайды, одан әрі дами береді.Ол  қарсы тұру , қабынуды  тежеу үрдістерінің әлсіздігімен, немесе  толық жетілмеуімен  түсіндіріледі.
• Жедел аппендицитті  ересек балаларда анықтап  табу  аса қиындықтар тудырмайды. Ішті тексергенде 3 негізгі белгіге сүйінеді: іштің оң жақ  мықын аймағының қатты  ауыруы, іштің  алдыңғы  қабырғасының еттерінің  қатайып  тұруы, Щеткин-Блюмберг белгісінің  оң  болуы. Бұдан басқа белгілер балаларда аса маңызды емес.
• Ішті  жылы қолмен сол жақ  мықын  аймағынан  бастап,сағат  тіліне  қарсы  бағытта ақырындап  сипап тексергенде,егер балада жедел  аппендецит  болса  іштің  ауруының  күшейе  түскенін  анықтаймыз.

Жас балалардағы  ерекшеліктері

 

     Жас  балаларда жедел аппендициттің  нақты белгілері блодмайды.Әдетте  оның қиыншылық көріністері басқа  дерттерге ұқсайды:Ішектің жұқпалы  аурулары,аденовирусты аурулар,копростаз,пневмониялар,отиттер.  Бұлардың барлығы жиналып “абдоминальдық  синдром“ деп қаралуы мКішкентай  бала кіндігінің маңайы ауырып  тұрғанын айта алады,қай жері  ауырып тұрғанын дәл көрсете  алмайтындығы ми қыртысындағы  үрдістердің толық жетілмеуі,нерв  импульстерінің басқа жерге жіберілуіне  ,шажырқайдың түбінің күн тәрізді  шумаққа жақын орналасуы,спецификалық  емес шажырқай лимфоденитінің  тек қанда болуына байланысты. Кей кездері балалар ішінің  ауырғанын айта алмайды.Дене қызуының  көтерілуі (94%) үш жасқа дейінгі  балаларда негізінде 38-39°С.

    Педиатриадағы  іштің  пальпациясын өте   салыстырмалы, қайталап  абайлап   жүргізу  керек.Ең алдымен салыстыру  үшін баланың  санынын бастап  сипалап, одан кеудесіне, іштің   сол жақ  бөлігіне көшеді,демін   шығаруын  күтіп  отырып, пальпацияны  жүргізеді.Егер жедел  аппендецит  болса, іштің  оң жақ  мықын  бөлігінде  бұлшық  еттер   толықтай  болса  жұмсармайды,яғни  үнемі  қатайған түрде  болады.Мұнымен  бірге  іштің ауырсынуы   кезінде баланың  бет-әлпеті  өзгереді, жылайды,дәрігердің қолын   итеріп  тастауға  тырысады.Жас  балаларда  диагноз  қоюға   көмектесетін  әдістердің бірі  –тазарту клизмасын  қою. Осы   қарапаайым  әдіс арқасында копростаз  бен жедел аппендецитті  ажыратады.Жас  балаларда Щеткин-Блюмберг белгісін  негізінен жедел аппендециттің  деструкциялы түрінде  анықталады.Жедел  аппендецит  балаларда ересектермен  салыстырғанда өте ауыр өтеді.

 

 

Жаңа  туылған  нәрестелердегі  ерекшеліктері

 

• Осы  жастағы  балаларға  диагноз  қоюдың қиындығы  екі  түрлі  себептерге  байланысты: соқыр ішек  қабынуының  өте  сирек кездесуі  және  оның  көптеген  соматикалық  ауруларға  ұқсас  болуы.
• Ауруды  тексергенде  оның  тарихынын  бастау керек. Оның  ішінде  мынадай  кезеңдерге  көңіл  бөлу  қажет: баланың  мазасындауы  қашан  басталды,  тамақтан  бас тартуы,  құсу  неше рет, іші  өте ме? Т.б.Көптеген  адамдардың пайымы бойыншы  ауру  кенеттен басталады, бала мазасызданып,  жиі  жылайды,  тамақ  ішпей  қойады,  аяқтарын тыпырлата  береді,  әдетте аурудың  бас кезінде  бала құсады, ыстығы  көтеріледі, іші  өтеді, үлкен  дәреті  жүрмейді.Бұл жастағы  балаларда  диагноз  кеш  койылады да ,  бұл  кезде  оның  іші  улкейіп,  қатайып  кетеді, токсикоз, перитонит байқалады.  Жаңа туған  нәрестелерде  аппендецит  өте  сирек  кездеседі.
• Жалпы,  балаларда жедел  аппендециттің  диагнозын  қою  өте  қиын, әсіресе  баланың  жасы  кішірейген сайын  қиындайды.

Жедел  аппендициттің  “атипті “ түрлері

 

Ретроцекальды аппендицит

Кіші  жамбастағы  аппендицит

Сол жақты  аппендицит

Бауыр  асты аппендициті

Жедел  аппендициттің  ажыратулық  диагнозы

 

Плевропневмония

Инфекциялық гепатит

Бүйрек  коликасы

Холецистопатия

Дизентерия

Ревматизмдік  инфекция

Панкреатит

Иерсиниоз

Аденовирустық  инфекция

Жедел аппендициттің  емі

 

• Емі- аппендэктомия.Ерте операция-жедел аппендициттің негізгі емдеу ұстанымы.Кохер зажимімен өсіндіні негізіне қысып,сол жерді кетгутпен байлайды,0,5 см жоғары кеседі.Тұтқылын өңдеп,кейін кисетті тігіске енгізіп,байлайды. Дестркутивті түрлерде,әсіресе перитонитте кисетті тігісті кең салып тұтқылды қабынған ошақтармен бірге кисетті тігіске енгізеді.Егер кисетті тігіс толығымен жаппаса,қосымша Z тәрізді тігіс салады.
• Егер құрт тәрізді өсінді ретроцекальды немес жамбас қуысында рналасса, ретроградтық операция жасайды.Ол үшін соқыр ішекті мүмкіндігінше жара бетіне шығарады,өсінді негізін табады,астынан жіңішке дәкелік ұстағыш өткізеді. Одан кейін,өсінді негізіне қысқышпен жүйе салып,кетгутты лигатура салады.Лигатураның үстінен 0,5см аралықта қысқыш салып,арасын кеседі. Тұтқылды өңдейді кисетті тігіске енгізеді. Жабысқақтар болса,оларды қысқыштар арасына алып,тіліп бөледі.Ажыратылған өсіндіні жараға шығарып,шажырқайын жібек жіппен тігеді. Өсіндінің ұшының алынғанына көз жеткізу керек.Егер оны алуға мүмкіндік болмаса, оның болжамды орнына тампон және микроирригатор қойылады.

 

Аппендэктомия

Жедел аппендициттің  асқынулары

 

Аппендикулярлы  абцесс

Аппендикулярлы  инфильтрат

Перитонит

Аппендикулярлық  инфильтрат

 

Бала организмінің қабыну ошағын “қоршау“ мүмкіншілігін көрсетеді, бұндай үрдіс балаларда әдетте өте  сирек кездеседі.Бұл асқыну үлкен  балаларда жиі болады. Себебі,оларда шаршы майдың жеткілікті ұзаруы үш жастан бастап болады. Балалардағы  аппендикулярлық инфильтрат түзілуі  кеш диагностикаға, немесе басқа  себептерге байланысты.Көбінесе аурудың  басталуынан үш бес күннен кейін  түзіледі. Аппендикулярлық инфильтраттың  клиникалық симптомы екі кезеңнен тұрады.

Қабыну ошағының шектелуі және инфильтраттың түзілуі.Баланың  жағдайы орташа ауырлықта. Инфекцияның  түзілуі кезінде іштегі ауырсыну аз болады,бірақ біртіндеп көтеріліп  ішектің перистальтикасы күшейгенде уыттану көрінісі болады. Дене қызу жоғары,айқын тахикардия байқалады. Ішті қарағанда: желденген,тыныс алуда  оң жақ бүйірі қалыс қалып отырады.Пальпация  кезінде:бірінші күндері құрсақ қабырғасының қатаюы,Щеткин-Блюмберг симптомы болуы, оң жақ мықын аймағында  тығыз,ауыратын,жылжымайтын, бұдылау  ісік анықталады. Ісік көлемі іртүрлі, кейде ол құрсақ қуысының қң жағын  толық алады, тіпті ортаңғы сызықтан асуы мүмкін.

     Тік ішекті  тексергенде оның оң жақ қабырғасының  ауырсынуы,тіпті қатаюы анықталады. Құрт тәрізді өсіндінің атипті  орналасуы кезінде инфильтраттың  анықталу орны өзгереді: Оң жақ  бел аумағы, кіші жамбас қуысында, құрсақ қуысының сол жағында.