Виды вкладок в стоматологии

Вкладки являются одним из способов восстановления (реконструкции) зубов, наравне с пломбами. В стоматологии различают несколько видов вкладок, они могут выполнять разные функции.

Вкладками называют протезы, которые восстанавливают анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его коронке. Вкладки относят к микропротезам и применяют для восстановления формы и функции коронковой части зуба, нарушенной в результате кариозных и некариозных поражений твёрдых тканей зубов. Вкладки используют также при замковой фиксации и в качестве опоры несъемных и съемных протезов и шинирующих конструкций.

Изготавливают вкладки в два этапа: клинический и зуботехнический. Вкладки фиксируются к зубу с помощью цемента (чаще всего стеклоиономерного) или композита двойного отверждения (светового и химического).

Виды вкладок

Есть 4 вида вкладок в зависимости от формы:

• InLay (Тело вкладки не выходит за пределы бугров зуба)

• OnLay (Тело вкладки полностью перекрывает один или более бугров зуба)

• OverLay (тело вкладки охватывает 4 из 5 стенок коронки зуба)

• Pinlay ( вкладка имеет дополнительный элемент фиксации - штифт(пин))

Культевая вкладка (литой штифт)

Изготавливается из различных сплавов металлов посредством точного литья, а также из оксида алюминия и оксида циркония методом фрезерования (CAD/CAM). Предназначена для создания культи зуба при сильном его разрушении (в том числе стопроцентном отсутствии коронковой части). Культевая вкладка имеет две части: корневую (внутриканальную) и надкорневую (культя). Культевые вкладки подразделяются на разборные и неразборные. Разборные предназначены для многокорневых зубов- по современным взглядам весьма нежелательны, так как значительно повышают риски перелома корня зуба

Вкладка керамическая

Изготавливают при значительном разрушении зуба. Однако, должно сохраниться как минимум 2 стенки от зуба.

Вкладка армированная композитная

Композитные вкладки по эластичности ближе к зубу по сравнению с керамическими, но композит обладает меньшей прочностью, стирается при интенсивной нагрузке, склонен накапливать на своей поверхности пищевой налет (хотя и значительно меньше чем композитная пломба- ввиду более полной полимеризации материала в зуботехнической лаборатории при условиях высокой температуры и давления- чего невозможно добиться в полости рта живого человека).

Вкладка золотая

Один из наиболее старых и отлично зарекомендовавший себя способ восстановления утраченных тканей зуба. За счет своих свойств(в частности коррозийная стойкость и относительная мягкость золота) показывают сроки службы 15-20 и более лет. Недостатком можно считать только отсутствие эстетики (собственно керамические и композитные вкладки пытаются решить эту проблему).

Преимущество вкладок по отношению к прямым реставрациям

Протезирование вкладками рассматривают как наиболее эффективную стоматологическую помощь при восстановлении анатомической формы и функции зубов. Выделяют следующие преимущества ортопедического лечения зубов вкладками:

1. возможность полного восстановления анатомической формы зуба (разрушенные бугры, боковые эмалевые валики на жевательной поверхности);

2. позволяет обеспечить адекватное формирование контактного пункта при поражении аппроксимальной поверхности зуба;

3. восстановление анатомической формы зуба для нормализации функций жевательного аппарата;

4. создаются условия контроля точности прилегания вкладки ещё до окончательной фиксации вкладки;

5. возможность полирования всех наружных поверхностей, в том числе и аппроксимальных до фиксации вкладки.

Виниры — это фарфоровые или композитные пластинки, замещающие вестибулярный (внешний) слой зубов. Они позволяюткорректировать нарушения формы и цвета зуба, а также защищают зубы (например, при игре на духовых инструментах). В результате восстановленный зуб обретает прочность и не отличается от остальных. Виниры изготавливаются в соответствии с формой, цветом зубов пациента и его пожеланиями.

Материалы и технология

Виниры бывают двух видов — композитные и керамические. Композитные виниры можно изготовить прямым (в кресле стоматолога в одно посещение) и непрямым (с участием зуботехнической лаборатории) способами.

Керамические виниры

Керамические виниры (они же ламинаты) изготавливают лабораторным способом. Сначала врач препарирует (обтачивает) зуб, затем получает оттиск зубов, который отправляется в зуботехническую лабораторию. После этого на препарированный зуб фиксируется временный винир. В зуботехнической лаборатории в это время изготовляют уже постоянный винир либо методом наслоения керамических порошков (классический метод), либо методом литья под давлением (пресс-керамика), либо методом фрезерования из цельных блоков, например литий дисиликатного блока. Затем зубной техник его раскрашивает специальными красками, под цвет рядом стоящих зубов. После этого постоянный винир фиксируется на зубе специальным композитом.

Лабораторное изготовление виниров используют, если собираются улучшать значительное количество зубов. Керамическим винирам присуща большая прочность и долговечность, на таких винирах можно воссоздать все особенности конкретного зуба. Немаловажен и тот факт, что керамические виниры с течением времени не меняют своего первоначального цвета в отличие от композитных виниров.

Композитные виниры

Для того чтобы установить композитный винир, врач стачивает тонкий слой эмали, далее, используя адгезионные системы, наслаивают композитный пломбировочный материал. Изготавливаются такие виниры в полости рта и служат от 3 до 5 лет. Чаще такие виниры применяют, если хотят улучшить один или два зуба из общего ряда. А также их изготавливают лабораторным методом: после снятия оттиска получают модель, затем моделируют винир и далее его полимеризуют в специальных полимеризационных печах. В клинике винир фиксируют на жидкотекучий композит. Преимуществом данного метода, в сравнение с прямыми винирами, является более полная полимеризация композита и, как следствие, его усиленная прочность.

Люминиры

Компания Cerinate (США) разрабатывала технологию керамических виниров, которые должны были фиксироваться на зубе без предварительного его обтачивания. Однако, толщина люминира — от 0,3 мм и толще, и из-за отсутствия обточки, зубы значительно визуально увеличиваются в объеме, что очень заметно. Не известно ни одного случая, когда бы пациенту фиксировали люминиры без обточки зубов. По своему смыслу - обычные виниры, только значительно дороже и со сроками изготовления от 24 дней. По отдаленным результатам - требуют замены в будущем, так как очень хрупкие. В инструкции по использованию - масса ограничений. Не рекомендуется применять в случаях "пятнистой" или разноцветной эмали, так как люминир прозрачный.

Достоинства и недостатки

Достоинства

• Быстрота изготовления, в случае композитных виниров достаточно одного посещения.

• Долговечность, особенно при изготовлении керамических виниров.

• Отличная косметика за счёт отсутствия металла и других непрозрачных материалов.

Недостатки

• Малая прочность, особенно композитных виниров.

• Малая маскирующая способность при значительном изменении цвета зуба.

• Высокая цена керамических виниров.

• Обтачивание эмали необратимо, а оно потребуется при каждой новой установке. В случае полного снятия винира потребуется дополнительная реставрация зуба

Методы изготовления вкладок

 
 
Метод изготовления и последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления вкладки зависят от материала для ее изготовления. Применяются следующие методы: 
 
• с предварительным созданием восковой модели вкладки с последующей заменой ее на металл (методом безмодельного литья или литьем на огнеупорной модели), на пластмассу (методом формования), на керамику (методом литьевого прессования);

• моделирования вкладки из композитных материалов непосредственно на рабочей модели культи зуба из супергипса или из керамических масс на огнеупорной модели; 
 
• компьютерного фрезерования вкладок из керамики.

Для выведения вкладки из полости используют металлический штифт из ортодонтической проволоки диаметром 0,8-1,0 мм и длиной 1,5-2,0 см, разогретый конец которого аккуратно вводят в воск. Положение штифта в воске должно соответствовать пути введения и выведения вкладки из полости в одном направлении. Большие вкладки выводят из полости с помощью п-образно изогнутого проволочного штифта. При отсутствии признаков деформации восковую модель вкладки передают в техническую лабораторию, а полость закрывают временной пломбой. 
 
Методику изготовления литой вкладки из металла по восковой модели, полученной во рту, впервые описал Таггарт в 1907 г. 
 
Прямой способ изготовления вкладок имеет определенные преимущества и недостатки. 
 
Преимущества прямого способа: 
 
• более высокая точность получаемой восковой модели вкладки - отсутствует необходимость получения оттиска и гипсовой модели, для изготовления которых используют вспомогательные материалы, имеющие объемные изменения; 
 
• возможность устранения недостатков подготовки полости зуба: в случае если при выведении из полости вкладка деформируется, за это же посещение возможно выявить и устранить недостатки препарирования с повторным моделированием вкладки; 
 
• возможность контролирования границ вкладки в области десневого края, что имеет значение для профилактики воспалительных изменений слизистой оболочки; 
 
• возможность моделирования вкладки с учетом артикуляционных взаимоотношений восстанавливаемого и антагонирующих пар зубов. 
 
Недостатки прямого способа: 
 
• сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля в области боковой группы зубов, повышенным слюноотделением; 
 
• возможность термической травмы слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом при работе с воском; 
 
Для получения модели вкладки применяются два традиционных способа: прямой и косвенный. 
 
Прямой способ изготовления вкладок 
 
При прямом способе вкладку моделируют непосредственно в полости рта пациента с последующей заменой воска на основной материал вкладки в зубо-технической лаборатории (рис. 1-7).

Рис. 1-7. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления вкладок прямым способом

 
Моделирование вкладки в полости рта выполняют следующим образом. Сначала с целью контроля качества формирования полости в нее вдавливают палочку моделировочного воска, подогретого до пластического состояния. После затвердевания воск выводят из полости. Если полость сформирована правильно, то воск выводится из полости и вводится вновь в нее без деформации поверхности. Если определяются участки деформации отпечатка полости на воске или затруднения при выведении воска из полости, то выявляют участки ретенции и проводят их сошлифовывание. После этого приступают непосредственно к моделированию вкладки. В сформированную полость вновь вдавливают палочку разогретого воска и срезают его излишки. Пока воск сохраняет пластичность, пациента просят сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем сымитировать жевательные движения. При этом поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии. 
 
Последующее моделирование направлено на восстановление анатомической формы разрушенной части коронки зуба (углубление фиссур, формирование скатов бугорков, восстановление экватора). Моделирование жевательной поверхности производят с учетом возрастных особенностей строения зубов.

• большие временные затраты врача на исполнение технической процедуры моделирования вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов; 
 
• утомительность процедуры моделирования вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов для пациента. 
 
По этим причинам круг показаний к применению прямого способа изготовления вкладок ограничивается легкодоступными полостями на жевательной или пришеечной поверхностях. 
 
Косвенный способ изготовления вкладок 
 
В современной ортопедической стоматологии вкладки чаще изготавливают косвенным способом, применение которого показано при всех видах дефектов зубов, в том числе: 
 
• при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД; 
 
• дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; 
 
• изготовлении вкладок на рядом стоящие зубы. 
 
Этим способом вкладки могут быть изготовлены из всех видов материалов: металлов, пластмасс, композитов, литьевой керамики, фарфора, комбинаций материалов. 
 
При косвенном способе весь процесс изготовления вкладки - от момента создания восковой композиции или собственно вкладки - осуществляется непосредственно в зуботехнической лаборатории на модели (рис. 1-8-1-10).

Рис. 1-8. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления металлической и пластмассовой вкладок косвенным (обратным) способом

 
После формирования полости в зубе врач получает оттиск эластомерными оттискными массами (силиконовыми, полисульфидными, полиэфирными). Оттиск должен с максимальной степенью точности передавать все детали тканей протезного ложа, что достигается путем получения двухслойного оттиска. По полученному оттиску техник отливает рабочую модель. Рабочая модель зубного ряда, как правило, выполняется комбинированной разборной. Разборная модель позволяет проводить предварительную припасовку вкладки и контролировать плотность ее прилегания. В зависимости от материала для изготовления вкладки модель препарированного зуба может быть изготовлена из супергипса или продублирована из огнеупорного материала.

Вкладки из полимерных материалов можно создавать без предварительного изготовления восковой модели вкладки. Для этого используют полимеры светового отверждения, которые последовательно послойно (слоями до 2 мм) вносят в полость и послойно полимеризуют в специальных аппаратах. 
 
Фиксацию вкладок проводят обычно композитными материалами двойного отверждения или стеклоиономерными цементами. Внутренние поверхности вкладки перед фиксацией должны быть специально подготовлены в зависимости от применяемого конструкционного материала. 
 
Перед фиксацией вкладки из композита проводится обработка ее внутренних поверхностей в пескоструйном аппарате. Это способствует эффективному сцеплению поверхности вкладки с фиксирующим материалом за счет создания большей площади соприкосновения и микромеханической ретенции. 
 
Перед фиксацией керамических вкладок проводятся протравливание внутренней поверхности вкладки плавиковой кислотой и их силанизирование. 
 
Изготовление комбинированных вкладок представляет собой последовательное создание двух частей конструкции - металлического каркаса и полимерной (компомерной или керамической) облицовки. 
 
При изготовлении металлопластмассовой вкладки сначала изготавливают металлический каркас, который прилегает к дну и стенкам полости. Каркас моделируют на разборной модели из воска таким образом, чтобы его толщина была меньше толщины вкладки на 1,5-2,0 мм. На внешние поверхности воскового каркаса наносят ретенционные шарики диаметром до 0,6 мм, с помощью которых создаются условия для механического крепления полимерной облицовки. Замену восковой композиции каркаса на сплав металла проводят по общепринятой методике. После литья металлический каркас припасовывают на разборной комбинированной модели и в полости рта.