Угрожающее состояние плода

Угрожающие состояния плода

План:

 

 

1. Угрожающее состояние плода. Понятие. Причины.
2. Нарушения в системе маточно –плацентарного кровотока.
3. Основные методы оценки состояния плода:

• подсчет шевелений плода

• аускультация сердцебиения плода
• кардиотокография (КТГ)
• биофизический профиль плода (БПП)
• Доплерометрия

4. Протоколы  диагностики и лечения МЗ РК

• Угрожающее состояние плода
• Кардиотокография плода в родах.

 

 

 

• До настоящего времени нет общепринятой терминологии, характеризирующей угрожающее состояние плода.

 

• Наиболее часто используется термин «гипоксия плода». Гипоксемия — снижение насыщения кислородом крови, гипоксия — снижение насыщения кислородом клеток и тканей, аноксия — крайне низкое насыщение клеток кислородом, влекущее за собой смерть.

 

• «Гипоксия плода», таким образом, означает недиагностируемые без применения инвазивных методов патофизиологические и метаболические процессы. Более рациональным представляется термин «дистресс» плода.

 

 

• В литературе также обсуждается термин «угрожающее состояние плода» с последующим описанием конкретных изменений кардиотокограммы, биофизического профиля плода. 

Признаки внутриутробной гипоксии плода отмечаются в 5—10% всех беременностей.

 Эти признаки указывают на серьезные нарушения в системе мать-плод, которые могут стать причиной тяжелых нарушений или даже гибели плода.

Маточно-плацентарная система обеспечивает плод кислородом и питательными веществами, забирает и выводит из организма плода продукты аэробного метаболизма и углекислый газ.

 

Когда система перестает справляться с данными задачами, возникает маточно-плацентарная недостаточность (МПН).

 

Первичными проявлениями МПН являются:

• гипоксия плода,
• централизация кровотока к головному мозгу, сердцу и надпочечникам,
• повторные преходящие поздние децелерации сердечного ритма плода.

 

Если внутриутробная гипоксия плода нераспознана, не устранена и прогрессирует, — это приводит к развитию дыхательного, а затем метаболического ацидоза.

 

Обычно эти состояния имеют обратимый характер и исчезают при своевременной коррекции условий внутриутробного существования или экстренном родоразрешении.

• Задача акушерского персонала состоит в своевременной диагностике гипоксии плода и принятии необходимых мер по устранению или сведению к минимуму ущерба для плода.

 

• Часто бывает сложно принять решение о каком-либо вмешательстве из-за сложности интерпретации результатов кардиотокографии и данных кислотно-щелочного состояния плода.

 

• Для облегчения оценки этих косвенных методов исследования гипоксии плода следует учитывать данные дородового наблюдения. Эти данные включают акушерские факторы риска (например, артериальную гипертензию, курение), результаты общесоматического, лабораторного и ультразвукового обследований (показатели толерантности к глюкозе, предполагаемая масса плода и т. д.) и результаты динамического тестирования (БПП, НСТ/КСТ).

 

• Комплексно оценивая всю полученную информацию, следует уделять особое внимание факторам, связанным с тремя основными причинами гипоксии плода: маточно-плацентарной недостаточностью, сдавлением пуповины, аномалиями развития плода.Источник: 

Для оценки состояния плода при беременности используют следующие методы:

 

1. оценка активности плода,
2. аускультация сердечной деятельности плода (ЧСС),
3. ультразвуковые исследования.   
    
   Оценка активности плода путем подсчета матерью шевелений плода («подсчет до десяти шевелений») по данным исследований последних лет не несет достаточной информации о состоянии плода.

Так как ухудшение состояния плода имеет узкую распространенность и оценочную специфичность от 90 до 95%, то положительная прогностическая значимость материнского восприятия сокращения частоты шевелений плода для оценки ухудшения состояния плода является низкой — 2-7%. 

Аускультация сердцебиений плода была одним из первых методов, который использовали для оценки жизнедеятельности плода.

 

Оценка ЧСС плода при антенатальном наблюдении может подтвердить тот факт, что плод живой, но она не имеет достаточного прогностического значения.

 

 Только крайняя степень отклонений (выраженная тахикардия и брадикардия), которые при рутинном антенатальном наблюдении зарегистрировать трудно, свидетельствует о нарушении состояния плода.

 

Аускультация сердцебиения плода в родах имеет значительно большие диагностические возможности.   

Наиболее достоверно состояние плода оценивается в настоящее время ультразвуковыми методами исследования: кардиотокогра-фией (КТГ), оценкой биофизического профиля плода (БПП), допплерометрией кровотока в сосудах плаценты и плода.   

К преимуществам нестрессового теста КТГ относится возможность его широкого использования, отсутствие противопоказаний. Однако нестрессовый тест КТГ поздно позволяет поставить диагноз гипоксии/ацидоза; регистрирует острую гипоксию и дает мало информации о хроническом нарушении состояния плода.   

Значительно более высокую прогностическую ценность имеет биофизический профиль плода (БПП) — оцениваемый в баллах тест, проводимый в течение 30 минут.

 

Он оценивает поведение плода, путем мониторинга движений тела плода, дыхательных движений, тонуса плода, объема амниотической жидкости.

 

Пониженный объем амниотической жидкости — непрямой признак пониженной клубочковой фильтрации в почках плода вследствие шунтирования минутного сердечного выброса в ответ на хроническую гипоксию.

 

В настоящее время применяется БПП, основанный на пяти параметрах 

   
 
Модифицированный БПП оценивает только два параметра: не стрессовий тест и количество амниотической жидкости.

 

Для оценки количества вод используют две методики.

 

• Первая — оценка максимальной глубины вертикального кармана (она идентифицирует глубину кармана 2-8см как нормальную, 1-2см как пограничную, менее 1 см как сниженную (маловодие), более 8 см как повышенную (многоводие)).

 

• Вторая методика — оценка индекса амниотической жидкости (суммируется самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок). 

Наиболее достоверную информацию о состоянии внутриутробного плода дает допплерометрия скорости кровотока в пупочной артерии, отображающей состояние микроциркуляции в плодовой части плаценты, сосудистое сопротивление которой играет основную роль в фетоплацентарной гемодинамике.

 

• В норме диастолический кровоток в артерии пуповины в течение беременности увеличивается (то есть резистентность снижается).

 

• Если резистентность в пупочной артерии повышается, то это указывает на ухудшение плацентарного кровотока, что в конечном счете может привести к нарушению состояния плода.

 

• Отсутствующий (нулевой) или обратный (реверсный) диастолический кровоток в пупочной артерии — особенно опасный признак, свидетельствующий о критическом нарушении плодово-плацен-тарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует гибель плода.

Угрожающее состояние плода в родах

 

Виды угрожающего состояния плода в родах:

· Дистресс плода в родах;

· Выпадение петель пуповины .

 

Признаки дистресса плода в родах:

· Патологическая частота сердцебиений плода (меньше 100 и больше 180 уд/мин);

· Наличие густо окрашенных меконием околоплодных вод.

 

 

В норме частота сердцебиений плода может замедлиться в момент схваток, но обычно возвращается к норме, как только матка расслабляется.

 

Алгоритм диагностики и лечения (Протоколы МЗ РК)

Патологическая частота сердцебиений плода:   · Резкое замедление частоты сердечных сокращений плода в отсутствие схваток или его замедление после схваток, свидетельствует о дистрессе плода;   · Учащение частоты сердечных сокращений плода может быть вызвано высокой температурой у матери, учащением сердцебиения матери вследствие приёма лекарств (например, токолитических лекарств), гипертензией или амнионитом. При отсутствии учащённого сердцебиения у матери высокая частота сердечных сокращений плода свидетельствует о дистрессе плода.

Основная тактика:

• · Придайте женщине полусидячее положение или положите её на левый блок;
• · Прекратите введение окситоцина, если он был ранее назначен;
• · Если причиной патологической частоты сердцебиений плода является состояние матери (например, высокая температура, приём лекарств), проведите соответствующее лечение;
• · если состояние матери не объясняет появление патологического сердечного ритма плода, а частота сердечных сокращений плода остаётся патологической на протяжении 3-х последних схваток, проведите влагалищное исследование для выявления причин, объясняющих появление признаков дистресса плода;

 

• если имеется кровотечение с перемежающейся или постоянной болью, прпедположите преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты;

 

• при наличие признаков инфекции (высокая температура, влагалищные выделения с запахом) назначьте антибиотики как при амнионите;

 

• если пуповина находится впереди предлежащей части или во влагалище, ведите женщину, как с выпадением пуповины.

 

 

Если частота сердечных сокращений плода остаётся патологической или есть дополнительные признаки дистресса плода (наличие густого мекония в амниотической жидкости), планируйте родоразрешение:

 

• Если шейка матки полностью раскрыта и головка плода определяется не более чем на 1/5 над симфизом или предлжащий костный край головки плода находится на уровне седалищных остей произведите родоразрешение посредством вакуум экстракции или с помощью щипцов;

 

• Если шейка матки раскрыта не полностью и более чем 1/5 головки плода определяется над симфизом или предлежащий костный край головки плода находится выше седалищных остей произведите родоразрешение посредством кесарева сечения.

Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода во время родов