Трансфузиологическая служба в лечебном учреждении

1. Трансфузиологическая служба в лечебном учреждении

Переливание крови - серьезная операция по трансплантации живой ткани человека. Этот метод  лечения широко распространен в  клинической практике.

Достижения  современной науки, в частности  трансфузиологии, позволяют предупредить осложнения при переливании крови, которые, к сожалению, еще встречаются  и даже иногда заканчиваются смертью  реципиента. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые  обусловлены или недостаточными знаниями основ трансфузиологии, или  нарушением правил и техники переливания  крови на различных этапах. К ним  относятся неправильное определение  показаний и противопоказаний к  переливанию, ошибочное определение  групповой или резус-принадлежности, неправильное проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т. д. Скрупулезное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови определяют его успешное проведение.

Целью трансфузиологической службы является обеспечение безопасной и адеватной  гемокомпонентной терапии пациентов  в лечебно-профилактического учреждения

Основные  задачи трансфузиологической службы ЛПУ:

 

Организационные:

• обеспечение организации трансфузионной терапии в ЛПУ;
• внедрение в комплексное лечение больных современных принципов трансфузионной терапии;
• внедрение в клиническую практику применения аутологичной крови;
• внедрение в практику лечения больных методов эфферентной терапии, эксфузионно-инфузионных методов очищения крови (гемосорбция, лечебный плазмаферез и др.);
• комплектование донорских кадров в соответствии с потребностью ЛПУ в компонентах крови, направляя их в                  центр крови;

Клинические

• обеспечение выполнения установленного порядка и методик иммуногематологических исследований крови больных;
• обеспечение лечебных отделений трансфузионными средами, иммуносерологическими стандартами;
• заготовка донорской крови (при сохранении данного вида деятельности в ЛПУ);
• оказание консультативной помощи, с целью своевременного и квалифицированного лечения больных, при проведении трансфузионной терапии, при возникновении посттрансфузионных осложнений;
• ведение учетно-отчетной документации.

  Организация трансфузиологической службы в ЛПУ

Для организации трансфузиологической службы в ЛПУ приказом главного врача  назначается врач, ответственный  за организацию и проведение трансфузионной терапии (при наличии ОПК –  это заведующий ОПК). Врач, ответственный  за проведение гемотрансфузионной терапии  в ЛПУ должен быть врачом - трансфузиологом  с наличием первичной специализации  и сертификата.

Также  в ОПК (КПК) назначается врач клинической  лабораторной диагностики, прошедший  специальную подготовку по вопросам иммуногематологии и средние  медработники, прошедшие подготовку по трансфузионной терапии.

Администрация ЛПУ утверждает должностные инструкции работников трансфузиологической службы.

Обязанности врача-трансфузиолога:

Участвовать:

• в организации донорства, заготовке крови и ее компонентов в учреждениях службы крови;
• в организации трансфузиологической помощи в лечебно-профилактическом учреждении и ее контроле;
• в планировании деятельности своего подразделения;
• в совещаниях и конференциях, проводимых в учреждениях службы крови.

Врач-трансфузиолог  осуществляет:

• Иммуногематологические исследования, необходимые при обследовании реципиентов;
• Подбор гемотрансфузионных средств для переливания;
• Проведение проб на совместимость при гемотрансфузиях;
• Организацию хранения и выдачу гемотрансфузионных сред для трансфузии;
• Обследование больных перед трансфузионной терапией и составление индивидуальных трансфузионных программ при различных заболеваниях и травмах;

Организацию аутогемотрансфузий и реинфузий  в лечебных учреждениях, заготовку  аутокрови и ее компонентов различными методами;

• Трансфузии крови и ее компонентов, инфузии кровезаменителей различными методами;
• Диагностику и лечение посттрансфузионных осложнений;
• Операции экстракорпоральной гемокоррекции.

Врач-трансфузиолог  ЛПУ обеспечивает:

• планирование потребности и подачу заявок на необходимое для учреждения количество трансфузионных сред, изосерологических стандартов;
• создает необходимые условия для хранения трансфузионных сред, изосерологических стандартов;
• обеспечивает наличие постоянного запаса компонентов и препаратов крови;
• проводит ежедневный контроль хранящихся в ЛПУ компонентов крови и определяет их годность к использованию;
• консультирует и контролирует медицинский персонал больницы по вопросам трансфузиологии (определение показаний к трансфузии, выбор трансфузионной среды, составление трансфузионной программы);

 проводит заготовку аутологичной крови и ее компонентов;

• оказывает квалифицированную помощь больным в случае возникновения посттрансфузионного осложнения;
• проводит разбор случаев посттрансфузионных осложнений и предпосылок к ним;
• проводит обучение и учет прохождения медицинским персоналом зачета по вопросам трансфузиологии;
• знакомит врачей с новыми приказами и инструкциями по вопросам организации и постановки трансфузионной терапии;
• организует и ведет работу трансфузиологического совета ЛПУ;
• ведет контроль документального оформления трансфузий в лечебных отделениях.

  ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ  КЛИНИКЕ

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ  ПЕРИОД

 

 В предоперационном периоде проводят тщательное обследование больного с целью выявления отклонений в деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, нарушений функции печени и почек.

Оценка состояния  больного основывается на учете анамнеза, клинической картины, данных лабораторных исследований. Большое значение придают определению содержания мочевины и креатинина в крови, ионограммы плазмы, кислотно-основного состояния. Оценивают выделительную и концентрационную способность почек, регистрируют суточный диурез. Белковый баланс оценивают по результатам определения содержания общего белка и альбумина плазмы. Производят исследования крови (гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов и лейкоцитов, СОЭ, формула крови, групповая принадлежность, резус-фактор, свертывание крови). Обязательно ЭКГ-исследование. При необходимости консультируют больного у терапевта, невропатолога и других специалистов.

В истории  болезни делают обстоятельную запись, в которой указывают жалобы больного, данные анамнеза и клинического обследования. Затем следует развернутый диагноз: основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, сопутствующая  патология, синдромные нарушения. Определяются степень операционно-анестезиологического риска, необходимость соответствующей  предоперационной подготовки. На основании всех имеющихся данных обосновывается выбор метода анестезии.

При подготовке больного к плановой операции необходимо полностью устранить выявленные нарушения водного и солевого баланса, а также КОС путем назначения соответствующей терапии. Эти нарушения, как правило, возникают при тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, патологических процессах, приводящих к хронической потере крови и белка. Уровень белка плазмы восстанавливают путем регулярных трансфузий плазмы, альбумина и протеина. Дефицит крови ликвидируется путем трансфузий эритроцитной массы.

  При подготовке к большим операциям при заболеваниях, сопровождающихся дефицитом белка, резким истощением проводят парентеральное питание. Полноценное парентеральное питание в течение 7—10 дней необходимо в тех случаях, когда обычная подготовка не приводит к нормализации важнейших показателей белкового и энергетического баланса (множественные кишечные свищи, язвенный колит, тяжелые истощающие заболевания).

При экстренных операциях важнейшее профилактическое звено лечения должно быть направлено на ликвидацию шока и связанных с  ним нарушений центральной и периферической гемодинамики, тканевой гипоксии и анаэробного обмена.

Важнейшее звено лечения — восстановление объема крови. Для этой цели применяют  гетерогенные плазмозамещающие растворы (декстрана, крахмала и желатина), а  также, по показаниям, плазму, альбумин, кровь. Эти растворы обычно вводят вместе с электролитными растворами. Важно  устранить артериальную гипотензию, улучшить состояние микроциркуляции и создать условия для выполнения операции. Даже кратковременная активная подготовка больного к операции значительно уменьшает операционно-анестезиологический риск.

Объем и  качественный состав инфузионных растворов  определяются характером имеющейся  патологии. При выраженной анемии необходима гемотрансфузия. С известной долей  осторожности возможно ориентирование по величине гематокрита. Переносчики кислорода необходимы, если концентрация гемоглобина ниже 100 г/л, а гематокрита — ниже 0,3. При больших потерях белка важно восстановить КОД плазмы, о котором можно судить по концентрации белка в плазме. Важно, чтобы уровень общего белка плазмы был нормальным или хотя бы приближался к норме. Если уровень общего белка ниже 60 г/л, то необходимо его возмещение. Если имеет место гипоальбуминемия — альбумин крови равен или меньше 30 г/л, то необходимо срочно провести его инфузию. Альбумин особенно необходим при больших потерях белка (острый панкреатит, массивная кровопотеря, ожоги, множественная травма).

При заболеваниях, сопровождающихся значительными потерями воды и солей (кишечная непроходимость, перитонит, кишечные свищи), необходимо переливание значительного количества электролитных растворов, в основном изотонических (растворы Рингера, лактасол, ионостерил).

Если же эти  растворы используются в качестве кровезаменителей, то их количество должно быть в 2—4 раза больше потерянного объема крови. Благодаря  применению электролитов ускоряются восстановительные  процессы в организме. Однако в сосудистом русле они сохраняются очень  недолго и переходят в интерстиций.

Восполнение объема, особенно введение первых 1,5—2 л растворов, следует проводить  быстро. Растворы для быстрой инфузии  следует подогреть до 33°С. Иногда их переливают под давлением, но при этом необходимо помнить об опасности воздушной эмболии. Контролем правильности инфузионной терапии служат повторные измерения ЦВД и других параметров кровообращения. Перед операцией желательно восстановить нормальный уровень ЦВД (6—12 см вод.ст.). При ЦВД до 12 см вод.ст. и выше темп инфузии следует уменьшить, так как дальнейшая нагрузка жидкостью может привести к отрицательному инотропному и хронотропному действию и депонированию жидкости в тканях.

  Несмотря на крайне ограниченное время подготовки к экстренной операции (1—2 ч), главным ее условием является ликвидация шока и глубоких метаболических нарушений.

Оперативное вмешательство на фоне интенсивной  противошоковой терапии становится возможным, если уровень систолического АД выше 80—85 мм рт.ст. или (лучше) достиг 100 мм рт.ст., частота пульса уменьшилась до 100 в минуту, кожные покровы приобрели нормальную окраску.

Однако эти  ориентировочные критерии не могут  быть абсолютными и ответить на все  вопросы, связанные с решением о срочной операции. Лучше задержать экстренную операцию на 1—2 ч, чем подвергнуть больного риску интраоперационного летального исхода.

 

ОПЕРАЦИОННЫЙ  ПЕРИОД (УПРАВЛЕНИЕ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫМ  БАЛАНСОМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ)

 

Во время  хирургического вмешательства многие причины приводят к нарушениям водно-электролитного баланса.

Наибольшее  значение как источник острого жидкостного  дефицита имеет кровопотеря.

Кровопотеря во время операции может быть минимальной  или массивной.

Возможность кровотечения трудно установить до операции.

Внезапная кровопотеря  может осложнить течение операции.

Ее объем  не всегда достаточно ясен, особенно при  продолжающемся кровотечении. Время  при этом является решающим фактором. Анестезиолог, нередко не имея возможности  точной диагностики, должен тем не менее составить свою концепцию, определяющую причину сдвигов гомеостаза. У пациентов с нестабильной гемодинамикой, обусловленной массивным интраваскулярным дефицитом, требуется быстрое переливание коллоидов и крови.

  Депонирование жидкости в третьем водном пространстве. Важный источник потери жидкости во время операции — транссудация и депонирование жидкости в интерстициальном секторе с образованием патологического третьего водного пространства. Депонирование жидкости в интерстициальном секторе, в легких, иногда в полостях тела, сопровождается увеличением массы тела больного и уменьшением активной циркуляции жидкости. По-видимому, этот феномен можно считать одним из проявлений стресса. Транссудация функциональной внеклеточной жидкости в третье водное пространство во время операции происходит постепенно, причем темп ее зависит от характера самого вмешательства (стресс) и, очевидно, от объема инфузионной терапии.