Синдром очагового затемнения легочной ткани. Основные заболевания. Признаки дифференциальной диагностики

 

 

Реферат

на тему: «Синдром очагового затемнения легочной ткани. Основные заболевания. Признаки дифференциальной диагностики»

 

 

                                                                                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

План:

1. Виды очаговых затемнений легочнрй ткани;
2. Этиология,патогенез и патоморфология;
3. Клинические проявления;
4. Основные заболевания;
5. Дифференциальная диагностика
• Локализация изменений
• Размеры тени
• Количество очагов
• Распад
• Динамика

6. Методы исследования;

 

 

 

 

 

 

 

    Синдром очагового затемнения - этим   термином     обозначают    округлые    или   неправильной   формы   теневые   образования,   размеры   которых   варьируют   от 0,5 мм до I см. одиночные, немногочисленные (3—5) или множественные, расположенные обычно на ограниченном пространстве (до двух межреберий).

Условно принято  считать такие очагового затемнения:

 очаги до 2 мм - милиарными,

 от   2 до 4 мм - мелкими,

 от 4 до 8 мм - средними

 от 8 до 10 мм - крупными.

    Если   они   охватывают   довольно   значительную  область,   но   не   большую,  чем   верхушка  легкого   и   два   прилежащих межреберья   на  прямой рентгенограмме,  говорят об ограниченной диссеминации.   Большее   по   территории   рассеяние   очагов   именуют   распространенной диссеминацией.  Встречаются,  наконец,  случаи диффузной диссеминации,   когда  очаги   густо  усеивают оба легких.

    Этиология и патогенез, патоморфология. Синдром очагового затемнения может быть ведущим или вторичным проявлением всех заболеваний, сопровождающихся поражением легочной паренхимы. В основе патогенеза этого синдрома лежит апневматоз, приводящий к формированию очаговой тени. Возможны три пути исчезновения воздуха из альвеол:

1) вытеснение  воздуха воспалительным экссудатом или транссудатом (отек);

2) рассасывание  воздуха из альвеол в результате  закрытия долькового бронха (дольковый  ателектаз);

3) выталкивание  воздуха из альвеол внеальвеолярным  субстратом (внутриинтерстициальные  изменения).

Причинный фактор достигает альвеолы такими путями:

• бронхогенным (очаговая пневмония, туберкулез, ретенционная киста),
• гематогенным (метастазы, туберкулез, инфаркт, отек, повреждения),
• лимфогенным (метастазы, болезни крови, первичный туберкулез),
• контактным (периферический рак, доброкачественная опухоль, аневризма).
• возникает на месте (в альвеолах) —альвеолярный рак. 
  

 

 

                                  а

Патогенез очагового  затемнения (схема). а — бронхогенный путь: 1 — ретенционная киста; 2—ателектаз; 3 — ацинозная пневмония; 4 — ацинозно-нодозная паренхиматозная пневмония; б — гематогенный путь: / — бронхиальная артерия; 2 — аневризма легочной артерии; 3 — отек; 4 — инфаркт; 5 — периваскулярные очаги; 6 — ацинозный очаг (занос инфекта из легочной артерии); 7 — ацннозный очаг (при венозном застое); в —варикозное расширение ветви легочной вены; 9 — легочная артерия; 10 — легочная вена; 11 — очаги в интерстициальной ткани из ветви бронхиальной артерии; в — лимфогенный путь: 1 — лимфатические узлы и ретроградный ток лимфы (белые стрелки); 2 — нормальные перибронхиальные и периваскулярные лимфатические сосуды; 3— лимфогенные очаги по ходу тока лимфы от патологического образования; 4 — лимфогенные очаги по ходу тока лимфы в поверхностной субплевральной сети; 5 — ацинозные ретроградные лимфогенные очаги; 6 — расширенные лимфатические сосуды (лимфостаз); 7 — интерстициальный лимфогенный ретроградный очаг; г — контактный и внутриальвеолярный путь: 1 — переход воспаления на прилежащие к пораженному участку ацинусы; 2 — прорастание прилежащих к опухолевому узлу альвеол и ацинусов; 3— переход процесса из висцеральной плевры на легочную паренхиму; 4 — аллергический альвеолит; 5 — альвеолярный рак

    Основными общепатологическими процессами, обусловливающими синдром очага, являются воспаление, опухоль, сосудистые нарушения. Сам факт наличия очага не позволяет судить ни о его морфологии, ни о его причине. Это связано с небольшими различиями удельного веса воспалительного, некротического, фиброзного, опухолевого субстрата очага. Такое дифференцирование градаций плотности сейчас под силу лишь компьютерной томографии. Однако признаки инфильтративного роста, инкапсуляции, экспансивного роста, некротического расплавления ткани определяются рентгенологически и в совокупности с другими признаками могут свидетельствовать о том или ином заболевании, о фазе процесса и его течении.

Клинические (особенно физикальные) проявления синдрома в большинстве случаев стерты или отсутствуют из-за малых размеров и ограниченности распространения процесса (очаговый туберкулез, первичный рак, ретенционная киста, аневризма, доброкачественная опухоль). Выраженные явления интоксикации (головная боль, повышение температуры тела иногда до 39—40 °С, слабость), а также жалобы на кашель (сухой или с отделением мокроты), боль в груди чаще наблюдаются при бронхопневмонии. В этом случае чаще определяются и лабораторные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. При очаговом туберкулезе в ряде случаев больные жалуются на слабость, ухудшение аппетита, раздражительность, иногда сухой кашель, боль в груди. Анализы крови чаще без изменений. Диагноз подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза в промывных водах бронхов. При «малом» периферическом раке легкого или солитарном метастазе обычно отсутствуют клинико-лабораторные данные — заболевание обнаруживают случайно при флюорографическом профилактическом обследовании. При инфаркте легкого нередко имеются признаки патологии сердца, иногда — тромбофлебита нижних конечностей, жалобы на боль в боку, кровохарканье. При повреждениях — четкие указания в анамнезе на травму или лучевое лечение.

    Прежде чем приступить к внутрисиндромной дифференциальной диагностике, необходимо убедиться, что очаговая тень (тени) есть объемное образование, занимающее ацинус или группу ацинусов. Перекресты сосудистых или патологически измененных бронхиальных или интерстициальных тяжей, а также их ортоградные проекции могут имитировать очаги. Однако при многопроекционном исследовании истинный очаг сохраняет пятнистый характер тени, а псевдоочаги вытягиваются в линейные тени. Симулировать очаги могут также участки плевры, инкрустированной солями кальция. Выведение их на контур грудной стенки при многопроекционном исследовании позволяет отличить эти кальцинаты от внутрилегочных.

      Наиболее часто синдром очаговой тени наблюдается при:

- бронхопневмонии;

- очаговом туберкулезе;

- опухолях легких;

Но также  при:

- ретенционной кисте;

- инфаркте легкого;

- отеках;

- повреждениях;

- периферическом раке;

- аневризмах.

Локализация изменений. Почти все заболевания, вызывающие синдром очаговой тени, не имеют избирательной сегментарной локализации. Исключение составляет очаговый туберкулез (в 93—96 % случаев локализуется в I—II сегментах). Поэтому обнаружение изолированных очагов в других сегментах значительно снижает вероятность туберкулезного поражения.

При   анализе   рентгенограмм   следует   прежде   всего   учитывать  локализацию  очагов.  Расположение  их   в   верхушках   и   наружных отделах   подключичной   зоны  в большинстве случаев указывает на туберкулезную   природу заболевания    —   очаговый   туберкулез легких.   Наличие   очагов   в средних     и нижних     отделах   легких    характерно    для   очаговой   пневмонии. С   особой    тщательностью     необходимо     анализировать     контуры    и  структуру очагов,   а   также   легочный   фон   вокруг   них.  Нерезкие   очертания     очагов   — признак  активного  воспалительного  процесса.  Об  этом  же  свидетельствуют усиленный рисунок в той же зоне  и склонность очагов к слиянию.  Плотные четко    очерченные      очаги  —   свидетельство    гранулематозного      или  же   затихшего    воспалительного       поражения.     Часть   туберкулезных    очагов   в  неактивную   фазу   заболевания   обызвествляется. Обычно   диагностика        и  установление   природы   очаговых   образований   в легких    при   должном     внимании     к  клиническим   данным       больших   трудностей   не   вызывают. Как   правило,   решение   выносят   на   основании результатов   анализа   обзорных   рентгенограмм   легких,   но   при   наличии   клинических     признаков   активности   туберкулезного   процесса   или   тесно   сгруппированных   очагов   целесообразно   выполнить томографию с   целью   выявления   полостей,   невидимых   на  обзорных   снимках.

    Размеры тени. Обнаружение синдрома очаговой тени в большинстве случаев свидетельствует либо о начальных, либо об ограниченных изменениях. Чем мельче очаг, тем лучше прогноз. Размер очага — мало информативный признак для дифференциальной диагностики.

    Количество очагов. Единичные очаги могут наблюдаться при всех указанных выше заболеваниях. Однако обнаружение нескольких или множественных теней исключает солитарный метастаз и доброкачественную опухоль. Периферический рак на «очаговом» этапе иногда проявляется группой близко расположенных мелких очагов на фоне сетчатости.

    Распад. Наблюдается редко, в основном при прогрессировании процесса. Выявляется еще реже ввиду малых размеров просветления. Обнаружение распада исключает доброкачественную опухоль, отек, аневризму. «Дорожка» к корню встречается редко (первичный туберкулезный комплекс, периферический рак) и является признаком прогрессирования процесса. Увеличение корня также обычно указывает на прогрессирование или свидетельствует о первичном поражении корня (центральный рак, болезни крови). Бугристость корня связана с увеличением лимфатических узлов (аденовирусная пневмония, туберкулезный бронхоаденит, метастазы рака, болезни крови).

    Динамика. Динамическое наблюдение в целях дифференциальной диагностики должно быть кратковременным (дни, недели). В случаях ошибочной диагностики или длительного лечения больного оценка динамики через более длительные сроки (месяцы) позволяет отвергнуть или подтвердить тот или иной диагноз. Ретроспективный анализ рентгенологических данных в ряде случаев указывает на отсутствие динамики в течение многих лет (туберкулезные кальцинаты, очаговый туберкулез в фазе уплотнения, ретенционная киста, аневризма) или едва заметное прогрессирование(очаговый туберкулез, доброкачественная опухоль, ретенционная киста, аневризма).

       

 

 

 

 

 

Рис. Очаговая пневмония.

Рентгенограммы  левого легкого: а — слева в  средних и нижних отделах легочного  поля определяются средних и крупных  размеров неправильной формы нечетко очерченные очаги на фоне усиленного значительно обогащенного сетчато-тяжистого легочного рисунка; левый корень несколько расширен, структура его размыта; б — через 12 дней отмечается рассасывание пневмонических очагов, еще определяется усиление и обогащение легочного рисунка(интерстициальный компонент воспаления).  

 

 

Рис.  Ретенционная киста.

а — рентгенограмма, б — томограмма: справа в I сегменте в ядерном слое на уровне переднего отрезка II ребра  определяется интенсивная однородная четко очерченная в виде рогатки тень размерами 0,8*1,5 см; вокруг мелкий тяжистый фиброз; в — рентгенограмма верхних и средних отделов левого легкого: слева во втором межреберье медиально определяется тень в форме двух лепестков размерами 1*1 см и 0,5*0,5 см средней интенсивности, четко очерченная на фоне сетчатого пневмосклероза. Рентгенограмма (а) и томограмма (б) верхних и средних отделов правого легкого: на уровне переднего отрезка III ребра в III сегменте определяется тень округлой формы размерами 1,5*X1,5 см интенсивная, четко очерченная на неизмененном легочном фоне с мелкими кальцинатами в центре.

 

 

 

 

 

Методы исследования:

Обзорный снимок (если нельзя произвести обзорную флюорограмму) — при наличии клинических  показаний.

Прицельные  снимки: задненаклонный и задний с наклоном кпереди (при локализации изменений в верхнезаднем отделе легкого); прямой задний или передний снимок (при локализации в нижнем отделе) — для уточнения качественных характеристик синдрома.

Снимки с  прямым увеличением изображения — для уточнения характера изменений при мелких очаговых и сетчатых тенях.