Шпаргалка по "Хирургии"

 

В чем преимущество такого метода зашивания матки? 
При таком зашивании стенки матки, когда узлы I этажа швов оказываются расположенными со стороны полости матки, а узлы II этажа швов - на поверхности матки, создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза и адаптации одноименных слоев, что является необходимым для заживления раны первичным натяжением.

 

Как производится перитонизация шва на матке?

Перитонизация шва на матке производится брюшиной пузырно-маточной складки, которая подшивается на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным кетгутовым швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку

 

Что производят после перитонизации шва? 
По окончании пери тонизации производится ревизия брюшной полости, при этом необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра

 

Как зашивают переднюю брюшную стенку?

Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. Брюшина зашивается непрерывным кетгутовым швом, мышцы — отдельными кетгутовыми швами или непрерывным кетгутовым швом, который продолжается с брюшины: апоневроз зашивают непрерывным кетгутовым швом по Ревердену или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Подкожно-жировая клетчатка соединяется отдельными кетгутовыми швами. На кожу - непрерывный косметический шов кетгутом или отдельные шелковые швы по Донати. Область шва смазывается 5% раствором йода спиртового и накладывается асептическая повязка или клей БФ-6.

 

Какова тактика ведения больных в 1-е сутки после операции кесарева сечения?

Ведение больных в 1-е  сутки после операции кесарева сечения осуществляют по следующей схеме: по окончании операции назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч, ведут наблюдение за общим состоянием оперированной, гемодинамикой (каждые 1-2 ч измеряют артериальное давление и дают характеристику пульса), состоянием живота, послеоперационной повязки, выделениями из половых путей.

Через 6-8 ч после операции женщине разрешают поворачиваться в постели, через 12 ч на грудную клетку ставят круговые банки. Затем активные движения в постели, дыхательная гимнастика. к концу первых суток разрешают сидеть в постели. Диета - стол 0 (бульон, кисель, минеральная вода).

При отсутствии самостоятельного мочеиспускания следует производить катетеризацию мочевого пузыря 3-4 раза в сутки.

Обезболивающие средства вводят 4—5 раз в сутки — раствор промедола 2% по 1 мл подкожно. Антибиотики применять не следует, однако при опасности послеоперационных септических заболеваний рекомендуется их назначение.

 

Какова тактика  ведения больных на 2-е сутки после операции кесарева сечения?

На 2-е сутки после  операции разрешается вставать, диета - стол 0, в целях профилактики пареза кишечника больной вводят 0,05% раствор прозерина по 1 мл 2 раза в день подкожно. При показаниях можно назначить сокращающие матку средства (окситоцин и др.). Обезболивающие средства вводят 3 раза в день. Если во время операции кровопотеря превышала физиологическую и не была восполнена, нужно провеет гемогрансфузию 
(эритромасса). Необходимы лабораторные исследования - клинический анализ крови, анализ мочи.

 

Как вести  больную на 3-й сутки после операции кесарева сечения?

На 3-й сутки после операции больной разрешают ходить, диета - стол 1 (манная каша, протертые супы, яйца всмятку, творог), обезболивающие средства вводят 2 раза в сутки. Сокращающие матку средства продолжают назначать. Если больная получает антибиотики, то не следует прекращать их применение до 5-х суток. Необходимо произвести туалет послеоперационного шва спиртом с йодом и наложить асептическую повязку.

 

Как вести  больную на 4-е сутки после операции кесарева сечения?

На 4-е сутки после  операции больная активно ходит, диета - стол 1. Температурная реакция обычно исчезает, исключают обезболивающие средства, физиологические отправления, как правило, нормализуются, однако если не будет самостоятельного стула, необходимо сделать больной очистительною клизму. К этому времени у женщины начинается активная лактация, и кормление новорожденного производят согласно режиму родильного дома с учетом индивидуальных особенностей в каждом отдельном случае.

 

Какова тактика  ведения послеоперационного периода в последующие 5-6-7-е сутки после операции кесарева сечения?

С 5-х суток родильница находится на общем режиме, активна, переводится на общую диету. Нет надобности в применении каких-либо медикаментозных средств, отменяют антибиотики. При поперечном разрезе передней брюшной стенки по Пфанненштилю асептическая повязка снимается с послеоперационного шва, который к этому времени заживает и оставляется открытым; при продольном разрезе на 7-е сутки снимают шелковые швы, оценивают общее состояние, данные повторного лабораторного исследования крови и мочи, состояние матки, характер выделений из половых путей.

Как правило, состояние  оперированной к 8-м суткам нормализуется и ее выписывают домой.

 

Какие осложнения после операции кесарева сечения могут быть в раннем послеоперационном периоде?

В раннем послеоперационном периоде могут встречаться следующие осложнения: перитонит (из-за несостоятельности швов на матке), эндометрит, метроэндометрит, флебит глубоких вен таза, метрофлебит, нагноение шва передней брюшной стенки, частичное или полное расхождение кожного шва.

 

Какие осложнения встречаются в позднем послеоперационном периоде?

В отдаленные сроки после  операции встречается неполноценный рубец на матке, спаечный процесс в брюшной полости. При технике зашивания разреза на матке по В.И. Ельцову-Стрелкову и использовании синтетических рассасывающихся нитей возможность этих осложнений минимальна.

 

Что такое влагалищное кесарево сечение?

Влагалищным кесаревым сечением называется операция, при которой матка вскрывается через влагалище, причем канал шейки матки расширяют за счет рассечения нижнего сегмента.

 

Как часто  применяют влагалищное кесарево сечение в настоящее время?

Принимая во внимание сложность технического исполнения операции, частые осложнения во время ее проведения, а именно — ранение мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода - в настоящее время влагалищное кесарево сечение не применяют. Прерывание беременности в поздних сроках производят путем трансцервикального интраамниального введения гипертонического раствора NаСl или простагландинов.

 

Что такое экстраперитонеальное кесарево сечение?

Экстраперитонеальное  кесарево сечение — это абдоминальное кесарево сечение без вскрытия брюшины.

 

Каковы показания  к экстраперитонеальному кесареву течению?

В акушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее начальные признаки при жизнеспособном плоде и отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить в таких случаях живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является проведение операции кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально).

 

При каких  клинических ситуациях выполняют экстраперитонеальное кесарево сечение?

К таким клиническим  ситуациям относятся следующие:

А. Потенциальная или  клинически выраженная инфекция при живом и жизнеспособном плоде:

1) длительный безводный  промежуток (более 12 ч);

2) температура тела  в родах выше 37,6 °С;

3) состояние после  операции на шейке матки по поводу истмикоцервикальной недостаточности во время данной беременности (возможность наличия хориоамнионита);

4) мочеполовые, кишечно-половые  свищи;

5) инфицирование мочевых путей (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, бактериурия и др.);

6) дремлющая инфекция (хронический тонзиллит, остеомиелит и др.).

Б. Лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам.

Каковы условия  для выполнения экстраперитонеального кесарева сечения?

Для проведения экстраперитонеального кесарева сечения необходимы следующие условия:

1) живой и жизнеспособный  плод;

2) согласие женщины  на операцию:

3) хирург, владеющий техникой экстраперитонеального кесарева сечения;

4) оборудованная операционная и обученный медицинский персонал;

5) наличие анестезиологической  службы;

6) опорожненный мочевой  пузырь. 

Каковы противопоказания к этому методу операции? 
Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению следующие:

1) разрыв матки или  подозрение на него;

2) несостоятельность  рубца на матке или подозрение  на нее;

3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

4) предлежание плаценты, особенно если часть ее расположена на передней стенке матки;

5) выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;

6) фибромиома матки;

7) киста или кистома  яичников, опухоли придатков;

8) аномалия развития  матки;

9) наличие «острого  живота»;

10) необходимость проведения  стерилизации. 

Что называют кесаревым сечением по Штарку?

В последние 5-6 лет в  технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих в частности, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений, и даже более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости

Другими предпосылками  явились широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала и в связи с этим более частое использование при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.

МсKinney и Young в своем исследовании приводят следующие данные: хирург с 30-летним стажем, оперирующий в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов с частотой, равной 0,01%, имеет риск быть инфицированным в 1%. В связи с этим в хирургии приветствуются любые модификации оперативной техники, 
уменьшающие время операции и работы с колющими и режущими предметами.

Все вышеизложенное, а  также известные традиционные устремления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 г. модификации кесарева сечения, известной ныне как операция по Штарку. При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встретим ничего нового, и только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относятся:

- быстрое извлечение  плода;

- значительное сокращение  продолжительности операции;

- уменьшение кровопотери;

- снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств:

- уменьшение частоты развития пареза кишечника и других послеоперационных осложнений;

- более ранняя выписка:

- существенная выгода  за счет экономии шовного материала. 
Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность (таблица).

 

Какова частота  осложнений после кесарева сечения? 
Осложнения возникают менее чем в 5% случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции частота послеоперационных осложнений в 2-5 раз меньше, чем при экстренной.

Таблица

«Партитура» операции кесарева сечения по Штарку для хирурга и двух ассистентов

 

 

Хирург	1-й ассистент	2-й ассистент
Чревосечение по Джоэл -Кохену
Поперечный разрез на коже длиной 15 см
Рассечение клетчатки  и апоневроза поперечно - 4-5 см
Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки и  апоневроза
Разведение пальцами прямых мышц живота поперек от белой линии
Вскрытие брюшины ножницами  или скальпелем на 3-4 см
Дальнейшее разведение ее пальцами в поперечном направлении
	Введение широкого зеркала
Вскрытие матки
Устранение возможной ротации тела матки	Фиксация матки
Разрез на матке на 3-4 см в средневерхней части нижнего  сегмента: расширение раны по Русакову или Дерфлеру
Рождение плода
Введение ладони в  полость матки и размещение ее в области основания затылочной кости головки плода
«Вывихивание» головки  плода макушкой в разрез на матке за счет ее максимального сгибания	Удаление зеркала
Свободная рука давит  на дно матки в направлении, совпадающем  с осью плода
Рождение головки и извлечение туловища плода при продолжающемся давлении ладони на дно матки
Передача новорожденного акушерке
Рождение последа
Ручное отделение плаценты и выделение последа	Потягивание за пуповину
«Вывихивание» тела матки за пределы брюшной полости при помощи ладони, введенной в полость матки; ручное обследование стенок полости матки при помощи большой марлевой салфетки
Зашивание разреза на матке
	Введение зеркала
Применяя длинную нить из викрила, прошивает противоположный угол раны с захватом эндометрия и всей толщи миометрия	Разводит края раны на матке для осмотра угла раны. Завязывает нить на 4 узла	Сушит угол раны на матке перед вколом
Продолжает зашивание  непрерывным швом по Ревердену	Ведет нить	Отсекает конец нити. Сушит край разреза перед вколами
Последние вкол и выкол  в области угла раны на матке	Завязывает нить на 4 узла	Отсекает нить
Ревизия матки, придатков  матки и брюшной полости
Вправление тела матки  в брюшную полость	Удаление зеркала
Ревизия матки, придатков матки и туалет брюшной полости
Зашивание брюшной стенки
Применяя длинную  нить (викрил), прошивает противоположный угол раны апоневроза	3авязывает нить на 4 узла. Ведет нить.	Расширителями Фарабефа раскрывает противоположный к  хирургу угол раны на апоневрозе
Продолжает зашивание  непрерывным швом по Ревердену	Завязывает нить на 4 узла
Последние вкол и выкол  в  области угла раны апоневроза		Отсекает конец нити. Сушит край разреза перед вколами.  Раскрывает рану
1-й вариант  непрерывный  подкожный шов (тонкий кетгут, викрил). 2-й вариант: 4 шелковых или  лавсановых шва по Донати на ткожу	1. Ведет нить. 2. Завязывает узлы	Раскрывает угол раны. Отсекает конец нити
Туалет влагалища тупфером на корнцанге	Разводит согнутые ноги пациентки	Отсекает концы нитей