Шизофрения

2) Акатизия и паркинсонизм - это менее острые, постепенно развивающиеся экстрапирамидные расстройства. Их могут вызывать все нейролептики, кроме клозапина. Акатизия - это двигательное беспокойство, постоянная патологическая неусидчивость; паркинсонизм же проявляется классической триадой (гипокинезией, повышением мышечного тонуса и тремором покоя) и нередко сопровождается слюнотечением. Видимо, эти осложнения чаще возникают у пожилых с хроническими формами шизофрении, принимающих нейролептики в течение нескольких недель или месяцев.

Акатизия развивается примерно у 20% больных, принимающих нейролептики. Субъективно она переживается как тревожность, напряженность или внутренний дискомфорт, а внешне проявляется неусидчивостью, хождением по комнате, постоянной переменой позы при сидении и т. п. Иногда больные ощущают внутреннее напряжение как комок, перемещающийся из живота в грудь и обратно. Облегчение приносят бета-адреноблокаторы, причем жирорастворимые (например, пропранолол, 20-80 мг/сут внутрь) эффективнее водорастворимых (например, надолола). Некоторый эффект оказывают также антипаркинсонические средства с M-холиноблокирующим действием и бензодиазепины (лоразепам, 0,5-2 мг/сут внутрь).

Нейролептический паркинсонизм возникает примерно у 40% больных. Для борьбы с этим осложнением назначают антипаркинсонические средства (например, бензатропин, 0,5-6 мг/сут внутрь, или тригексифенидил, 2-8 мг/сут внутрь в 1-2 приема; см. также табл. 27.10). Они не снижают эффективность нейролептиков. Антипаркинсонические средства назначают не профилактически, а лишь при появлении паркинсонизма. Курс лечения обычно не превышает 2-3 мес.

3) Поздние нейролептические гиперкинезы (поздняя дискинезия) (см. табл. 27.11) развиваются обычно при длительном приеме нейролептиков. Частота этого осложнения не установлена. Оно может возникать также при снижении дозы или отмене препарата.

У некоторых больных поздние нейролептические гиперкинезы обусловлены, видимо, постоянной блокадой и сенситизацией дофаминовых рецепторов базальных ядер при длительном приеме нейролептиков. Возможно также нарушение баланса между дофаминергической и холинергической системами. Часто временный положительный эффект оказывает увеличение дозы нейролептика. Антипаркинсонические средства обычно неэффективны, а иногда приводят к усугублению симптоматики.

При развитии поздних нейролептических гиперкинезов рекомендуется отменить нейролептик. Иных общепринятых способов лечения нет. Иногда риск обострения шизофрении при отмене нейролептика слишком велик (тем более что у тех больных, у которых развиваются поздние нейролептические гиперкинезы, этот риск повышен). В таких случаях врач вместе с больным должны решить - идти ли на риск очередного приступа или терпеть неприятности, связанные с гиперкинезами. Мы рекомендуем переходить на клозапин. Данных о применении в таких случаях рисперидона нет.

г. Нейролептики могут оказывать кардиотоксическое действие, в том числе - удлинение интервала QT на ЭКГ. Описаны случаи внезапной смерти у соматически здоровых лиц, принимающих нейролептики. Эти препараты могут вызывать угрожающие жизни желудочковые аритмии (в том числе пируэтную тахикардию). Кардиотоксическое действие особенно выражено у тиоридазина. При обычных дозах этого препарата на ЭКГ могут возникать изменения, сходные с теми, что наблюдаются при гипокалиемии. Эти изменения почти всегда устраняются препаратами калия в небольших дозах, но обычно они не опасны, и поэтому профилактическое назначение калия не показано. В то же время необходимо помнить, что истинная гипокалиемия может привести к угрожающим жизни аритмиям у больных с удлинением интервала QT, вызванным нейролептиками.

д. Многие нейролептики оказывают выраженное M-холиноблокирующее действие. Обычно оно проявляется лишь некоторой сухостью во рту и тахикардией, но иногда может приводить к обострению глаукомы, задержке мочи и паралитической кишечной непроходимости. Нейролептики могут усиливать побочные эффекты других средств с M-холиноблокирующим действием. Они строго противопоказаны при психозе и гипертермии, вызванных отравлением M-холиноблокаторами.

е. Большинство нейролептиков оказывают гепатотоксическое действие, хотя в настоящее время вызываемая ими желтуха встречается реже, чем в начале их применения. Чаще всего это осложнение возникает при приеме хлорпромазина, обычно на 3-4-й неделе лечения. В типичном случае развиваются механическая желтуха, повышение температуры и эозинофилия. Возможно, это осложнение обусловлено аллергической реакцией. Несмотря на то что перекрестные реакции на препараты одной группы редки и, более того, после лечения желтухи иногда даже можно снова назначить прежний препарат, лучше после временного перерыва перейти к нейролептику другой группы (например, от производного фенотиазина к производному бутирофенона или дигидроиндолона).

ж. Лейкопения и агранулоцитоз встречаются редко. При применении большинства нейролептиков (кроме клозапина) эти осложнения обычно возникают на 2-3-й месяц лечения. Риск наиболее высок у пожилых ослабленных женщин. В то же время лейкопению и агранулоцитоз надо заподозрить во всех случаях острого фарингита и лихорадки неизвестного происхождения. Показаны немедленная отмена нейролептика и антибиотикотерапия. Клозапин вызывает агранулоцитоз в 1-2% случаев, поэтому при его назначении регулярно определяют количество лейкоцитов в крови. При уменьшении их содержания ниже 3 000 мкл-1 клозапин отменяют. При его непереносимости иногда бывает полезен рисперидон.

6. Дополнительные сведения

а. Препараты для приема внутрь, как правило, достаточно эффективны. Иногда бывают нужны жидкие формы (сироп), но они значительно дороже.

б. Несколько нейролептиков одновременно обычно не назначают. Нет убедительных данных о том, что комбинирование препаратов более эффективно, чем повышение дозы одного из них или смена препарата.

в. Имеются препараты для в/м введения (мезоридазин и галоперидол). Их применяют при резком возбуждении или в случае значительной элиминации при первом прохождении через печень принимаемых внутрь средств. Лучше же всегда назначать нейролептики внутрь.

г. Пролонгированные формы назначают, если нет уверенности в регулярном приеме препаратов внутрь. Установлено, что 20-50% больных с хроническим течением не выполняют врачебные предписания - не принимают нейролептики вовсе или по нескольку дней подряд. У большинства больных, прекративших прием нейролептиков, в течение 12 мес возникает очередной приступ. К пролонгированным препаратам для в/м введения относятся фторфеназина энантат (действует в течение 10-14 сут), фторфеназина деканоат (действует в течение 14-21 сут) и галоперидола деканоат (действует в течение 26-30 сут). Считается, что ежедневному приему фторфеназина внутрь в дозе 5 мг/сут равноценна одна инъекция 25 мг фторфеназина энантата каждые 10-14 сут или фторфеназина деканоата каждые 14-21 сут, а ежедневному приему галоперидола внутрь в дозе 5 мг/сут равноценна одна инъекция 50-75 мг галоперидола деканоата 1 раз в месяц. Однако это лишь приблизительные соотношения, и доза должна подбираться индивидуально (желательно, чтобы она была как можно ниже). Обычные дозы для поддерживающей терапии: фторфеназина деканоат - 5-50 мг в/м каждые 3 нед, фторфеназина энантат - 5-75 мг в/м каждые 2 нед, галоперидола деканоат - 50-150 мг в/м каждые 4 нед. Теоретически пролонгированные препараты могут чаще вызывать злокачественный нейролептический синдром (см. гл. 14, п. IV.В.2) и поздние нейролептические гиперкинезы, однако доказательств этого нет.

д. Взаимодействия с другими лекарственными средствами - см. гл. 16. Особое значение имеют взаимодействие с другими препаратами с M-холиноблокирующим действием (например, тиоридазина с амитриптилином) и способность карбамазепина усиливать метаболизм некоторых нейролептиков (например, галоперидола).

е. Электросудорожная терапия - см. гл. 15.

ж. Антидепрессанты при шизофрении - см. гл. 27, п. III.Д.2.

з. Литий и противосудорожные нормотимические средства (см. также гл. 23, п. IV.Б.1.д) в сочетании с нейролептиками могут быть полезны при маниакальном приступе шизоаффективного психоза, когда монотерапия нейролептиками неэффективна (литий рекомендован FDA только при МДП). У многих таких больных на самом деле имеется МДП с атипичным течением. Концентрация лития в сыворотке должна поддерживаться на минимальном уровне. Есть данные о том, что нейротоксическая концентрация лития при его сочетании с нейролептиками (например, галоперидолом) ниже, чем обычно. У нескольких больных симптомы нейротоксичности при сочетании лития с нейролептиками развивались при очень высокой внешней температуре или лихорадке. Роль всех этих факторов в нейротоксическом действии лития неизвестна.

В. Психотерапия. Фрейд считал, что психотерапия у больных шизофренией невозможна, поскольку у них нарушена связь либидо с внешними объектами, а это препятствует перенесению - неотъемлемой части психоанализа. В последующем эта точка зрения была пересмотрена. Ученик Фрейда П. Федерн видел задачу психотерапии при шизофрении в том, чтобы восстановить искаженные границы "Эго". М. Клейн, М. Шехай, Дж. Розен, Г. Салливен, Ф. Фромм-Райхман, Г. Быховски, Г. Сирлс и многие другие авторы разработали и иные методы психотерапии. Однако достоверных данных об эффективности психотерапии при шизофрении нет. Сравнительных исследований медикаментозного лечения и индивидуальной или групповой психотерапии мало, и сопоставлять их трудно из-за различий в условиях исследования, стадии заболевания, методов и частоты сеансов психотерапии, опыте психотерапевта, используемых препаратах и их дозах и критериях исхода.

Тем не менее можно утверждать, что при любых формах шизофрении одной лишь индивидуальной психотерапии недостаточно. Единственный надежный метод лечения, одновременно недорогой и сравнительно эффективный - это нейролептики. В то же время безусловно предпочтительнее комплексный подход, включающий медикаментозное лечение, психотерапию, создание соответствующих жизненных условий, реабилитацию (включая формирование социальных и профессиональных навыков) и программы социальной поддержки. Однако все это требует больших затрат времени и средств.

Здесь изложен один из комплексных подходов к лечению шизофрении. Главная задача первого этапа (обычно в стационаре) - это формирование доверительных отношений, при которых психиатр должен стать для больного как бы старшим другом и помощником. Это - довольно сложная задача, так как у больного шизофренией могут быть сильно выражены чувства страха, безразличия, недоверия и враждебности. Прежде всего необходимо установить с больным эмоциональный контакт, а затем уже подробно разбираться в его мыслях и переживаниях. Врач должен постоянно показывать, что его дружественное отношение к больному не меняется, по возможности открыто делиться с ним собственными чувствами.

На этом начальном этапе не следует давать какую-либо объективную оценку тем конфликтам, которые были у больного с окружающими на ранних стадиях приступа. Гораздо важнее собрать подробный анамнез жизни, особенно о периоде, предшествующем обострению. Если от больного такую информацию получить невозможно, то необходимо (с его разрешения) поговорить с его родными и знакомыми. Врача должны интересовать прежде всего обстоятельства, которые могли способствовать развитию заболевания вообще и последнего приступа - в частности. Кроме того, необходимо знать о том, как ведет себя больной в быту и на работе вне приступа.

При беседе с больным нужно подчеркивать интерес к нему самому и к его жизненным обстоятельствам. Одновременно следует отмечать те неприятные переживания и воспоминания, от обсуждения которых больной уклоняется, а также любые проявления психологических реакций отрицания, искажения и проекции. Все это в дальнейшем можно будет использовать для того, чтобы помочь больному разобраться в психотравмирующих жизненных обстоятельствах. Поскольку речь больных шизофренией часто не соответствует их чувствам, важно обращать особое внимание на мимику, позу, жесты и интонацию. Кроме того, больные могут придавать словам особый смысл или понимать их слишком конкретно, и поэтому с ними надо говорить просто и недвусмысленно.

Чрезвычайно важно обсуждать с больным вопросы медикаментозного лечения. Врач должен выяснить, что думает больной о приеме лекарственных средств, больничном режиме. Все это надо учитывать при планировании лечения. Одновременно надо помочь больному освоиться с больничной обстановкой и разъяснить ему происходящее в его палате и отделении.

По мере стихания острых явлений и восстановления ясного мышления нередко развиваются неврастения, ипохондрия, навязчивые состояния, депрессия. В это время повышается риск самоубийства. Однако именно в данный период желание врача к продолжению психотерапии может ослабнуть: больной начинает пропускать сеансы, а задачи психотерапии часто становятся неясными как для больного, так и для врача. Впрочем, время от времени и на этой стадии больной использует контакты с врачом, чтобы разобраться в себе и тех скрытых психотравмирующих факторах, которые могли вызвать обострение. Такие попытки надо всячески поддерживать: выяснив вместе с больным, что могло способствовать приступу, можно помочь ему избежать соответствующих ситуаций в дальнейшем. Очень важно понять, когда пора переходить к данному этапу психотерапии и как долго его проводить. Это зависит от опыта и интуиции врача, от заинтересованности больного и от сохранности его психики.

Данный подход основан на предположении о том, что из-за нарушений мышления больные шизофренией не могут справиться с малейшими жизненными сложностями и этим обусловлены многие патологические проявления шизофрении: искаженное представление о себе и действительности, легко возникающие чувства одиночества, беспомощности и злоба. Именно тут может быть полезна психотерапия. Можно помочь больному понять, что приводит к возникновению патологических проявлений и каковы их возможные последствия. Иногда можно даже научить его бороться с шизофренической симптоматикой. Например, не все больные находятся под властью "голосов". Некоторые научаются отвлекаться от них (слушая музыку, медитируя или выполняя физические упражнения), а иногда даже совершенно игнорировать "голоса". Другие же прислушиваются к ним избирательно, а особо неприятным "голосам" могут сказать: "У меня нет на вас времени" или "Я вас не слушаю". Иногда больные выделяют "голосам" специальное время ("Я позволяю им говорить только с девяти до десяти часов утра").