Сахарный диабет и беременность

5.6 ммоль/л                                         0                                              Глюкоза 5%, раствор Рингера

5.6 -  7.8 ммоль/л                               1.0                                            Глюкоза 5%, раствор Рингера

7.9 – 10.0 ммоль/л                             1.5                                            Физиологический раствор

10.1 – 12.2 ммоль/л                            2.0                                            Физиологический раствор

12.2 ммоль/л.                                      2.5                                            Физиологический раствор 

Вопрос о предпочтительном методе родоразрешения остается противоречивым. При предполагаемом весе плода более 4000 г высок риск развития дистоции плечиков, при весе более 4500 г показано кесарево сечение. При плановом кесаревом сечении утреннюю дозу инсулина не вводят. Уровень глюкозы контролируют часто как во время операции, так и после нее. После родов уровень глюкозы проверяют каждые 4 часа. При этом проводится внутривенное введение 5% раствора глюкозы и раствора Рингера с лактатом или физиологического раствора со скоростью примерно 125 мл в час. В начале послеродового периода инсулин короткого действия используется только при превышении уровня глюкозы 8.3 ммоль/л. После того, как пациентка перешла на диабетическую диету, инсулин снижают до одной трети – половины дородовой дозы.

Диабетический кетоацидоз

У беременных женщин диабетический  кетоацидоз может иметь место и при уровне глюкозы менее 11.1 ммоль/л, может развиваться с большей скоростью, чем у небеременных женщин. Хотя материнская смертность при правильном лечении встречается редко, гибель плода может иметь место в 50% случаев диабетического кетоацидоза. Антенатальное введение глюкокортикоидов с целью созревания легких может спровоцировать или утяжелить кетоацидоз.

Лечение заключается, прежде всего, в быстрой внутривенной гидратации. Вводят 1 литр нормального физиологического раствора в течение 1 часа, с последующим введением 250 мл жидкости в час. В первые 24 часа может потребоваться введение 3-5 литров жидкости. Инсулинотерапия состоит во введении обычного инсулина в дозе 0.1 ЕД/кг внутривенно быстро, затем внутривенная инфузия проводится со скоростью 5-10 ЕД/час. Если уровень глюкозы не снижается на 25% в первые 2 часа лечения, количество инсулина удваивается. При достижении уровня глюкозы 13.9 ммоль/л начинают внутривенное введение 5% глюкозы. Скорость введения инсулина должна быть снижена до 1-2 Ед/час при достижении ее уровня в крови 8.3 ммоль/л. Внутривенное введение глюкозы и инсулина продолжают до исчезновения кетонов в моче. Если только уровень калия плазмы крови не превышает 5.5 мЭкв/л и не нарушен отток мочи, вместе с инсулинотерапией должно быть начато заместительное внутривенное введение калия (20-40 мЭкв/л).  

Бикарбонат натрия добавляют  в том случае, если рН артериальной крови ниже 7.10. Уровень глюкозы и электролитов в плазме, а также газы артериальной крови мониторируют примерно каждые 4 часа. Когда пациентка  снова становится способной принимать пищу через рот, возвращаются к обычному режиму введения инсулина. 

Гипогликемия

Строгий контроль уровня глюкозы, рекомендуемый во время беременности несет в себе повышенный риск развития гипогликемии. Присутствие неукротимой рвоты в начале беременности также предрасполагает пациенток к тяжелой гипогликемии. До 45% беременных пациенток  с сахарным диабетом типа 1 имеют достаточно тяжелые эпизоды гипогликемии, требующие госпитализации или перевода в палаты интенсивной терапии. Тяжелая гипогликемия имеет тератогенный эффект в ранние сроки беременности. При мягких симптомах и хорошей ориентации пациентки, ей дают комплексные углеводы через рот (например, молоко, хлеб, печенье). При тяжелых симптомах и риске аспирации, вводят внутривенно 1 ампулу 10% глюкозы, а затем проводят внутривенную инфузию 5% глюкозы с раствором Рингера или физиологическим раствором.

Литература

1. http://www.helmi.ru/aw/articles/a15.htm Иванов Е.Г Подходы к ведению беременности с сахарным диабетом в США AW, 2, 2003
2. http://varles.narod.ru/leczii1/552.htm Течение беременности при сахарном диабете
3. М.М. Шехтман, Т.П. Бархатова "Заболевания внутренних органов и беременность" Медицина, 1982г.
4. И.М. Грязнова, В.Г. Второва "Сахарный диабет и беременность" Медицина, 1985г.
5. http://www.kid.ru/akusher/6.php3 Сахарный диабет и беременность