Проблемы бесплодия

 

Скрінінг  інфекцій. Для визначення трубного фактора безпліддя треба провести простий і недорогий тест на антитіла до хламідій в сироватці крові. Прогностичне значення теста на хламідії залежить від рівня імуноглобуліна G, величина якого оптимально повинна бути в межах 16, що дає хорошу комбінацію чутливості і специфічності. Високі титри антитіл до хламідій вказують на необхідність проведення лапароскопії для оцінки статуса маткових труб. [24,47,68,49]

Гістеросальпінго-контрастна сонографія (ГСКС) - проста процедура  амбулаторного хворого, з використанням  сонографії. Ехоконтрастна рідина через катетер з балончиком вводиться в матку і ультразвукове дослідження дозволяє оцінити матку, маткові труби і яєчники. УЗД з вагінальним датчиком є хорошим тестом і дозволяє уникнути впливу рентгенівських променів. У випадках сумніву, або при наявності пошкоджень, показані ГСГ, гістероскопія, лапароскопія з тестом барвникової гідротубації (ЛТБГ). Часто УЗД показує гідросальпінгс. [58.79,80]

Гістеросальпінгографія (ГСГ) - простий, безпечний і недорогий  рентген-контрастний метод обстеження матки та маткових труб з чутливістю 65 % і специфічністю 83% для визначення блокування маткових труб.

Проксимальна оклюзія труб може бути асоційована з перитонеальним ендометріозом. Механізм не ясний, але здається, зумовлено це комбінацією затримки залишків клітин при ретроградній менструації і підвищеного тиску в трубах при перфузії. Дистальна частина маткових труб може бути заблокована в результаті перенесених запальних процесів, супроводжується розширенням ампулярних відділів труб (гідросальпінгс) і в значній мірі втратою функціональних властивостей слизової оболонки труб. [29,68,83]

Лапароскопія  і тест барвникової гідротубації (ЛТБГ) - надійний, хоча дорожчий, метод  діагностики трубного фактора безпліддя. Ця хірургічна процедура звичайно виконується  під загальною анестезією. Коли немає попередньої інформації про стан стінок порожнини матки, доцільно провести і гістеросальпінгографію. [63,86,59]

Морфологічні  зміни труб і загальна оцінка стану органів малого тазу можуть бути побачені безпосередньо. Гідротубація з барвником корисна для характеристики прохідності маткових труб. Лапароскопія має переваги перед ГСГ, так як дає більше інформації і можуть бути виконані хірургічні втручання при необхідності. Наприклад, таке втручання при ранньому ендометріозі покращує перспективу фертильності на 13 % в ближчі 9 місяців. [38,69,48]

 

Безплідність, викликана матковими та цервікальними  факторами. Безплідність може бути зумовлена станом слизової оболонки матки, коли внаслідок перенесених запальних процесів, повторних вишкрібань стінок порожнини матки, дії припікаючих хімічних речовин ендометрій зазнає дистрофічних змін, що перешкоджають процесу імплантації і призводять до маткової форми аменореї. [29,47,68,95]

Діагностика повинна проводитися у таких  напрямках:

• слід з'ясувати  наявність збереження функції яєчників при відсутності менструацій  шляхом тестів функціональної діагностики;

• провести гормональні проби з прогестероном, комбінованими гестаген-естрогенними препаратами. При матковій аменореї вони негативні;

• провести гістерографію, гістероскопію для виявлення синехій у порожнині матки;

• протягом менструального циклу кілька разів провести УЗД-контроль товщини ендометрія;

• провести біопсію ендометрія;

• тест контакту сперми з цервікальним слизом. [38,47,58,69]

 

Безплідність  може виникати як результат запалення  шийки матки — ендоцервіциту. Це наслідок змін структури епітелію шийкового каналу, в'язкості та кислотності шийкового слизу, що викликає порушення процесів капацитації, перешкоджає просуванню сперматозоїдів у порожнину матки.

Щоб виключити  вплив виділень вагіни та шийки матки на сперму, проводять пробу Шуварського-Хунера. Ця проба проводиться в день очікуваної овуляції. Перед пробою слід утриматись від статевих зносин 3-4 дні. У день обстеження після статевого акту беруть вміст заднього склепіння на предметне скельце і розглядають його під мікроскопом, визначаючи кількість рухомих сперматозоїдів у полі зору. Проба вважається позитивною при наявності 5 активних сперматозоїдів у полі зору. При негативній реакції пробу слід повторити ще 1-2 рази. [20.36,48,56,63,92]

 

8.  Ендометріоз

 

 Ендометріоз  (ендометріоїдні гетеротопії) - це  патологічний процес, при якому  в міометрії чи інших органах  статевої системи і поза нею  виникають включення (вогнища), структура  яких характеризується наявністю  епітеліальних і стромальних  елементів, властивих ендометрію. В тканинах, уражених ендометріозом, відбуваються більш чи менш виражені зміни відповідно до фази менструального циклу. Це небезпечне захворювання, яким рік у рік хворіють не тільки жінки середнього віку, але й молоді дівчата, що не мали пологів. І це небезпечно тим, що, якщо вчасно не діагностувати ендометріоз, він призводить до безпліддя. [26,67,105]

 

За локалізацією процесу розрізняють: генітальний (внутрішній і зовнішній) та екстрагенітальний  ендометріоз.

До внутрішнього ендометріозу відносять процес, який розвивається в м'язовій оболонці матки (внутрішній ендометріоз тіла матки, аденоміоз), перешийку і шийці  матки, до зовнішнього - ендометріоз труб, яєчників, крижово-маткових та широких зв'язок, очеревини матково-прямокишкового заглиблення. До екстрагенітальної групи належать: ендометріоз сечового міхура, кишківника, післяопераційного рубця на передній черевній стінці, нирок, легень та інші локалізації. [26,56,78] Нерідко спостерігається поєднання різних форм ендометріозу.

Макроскопічно ендометріоз має вигляд дрібних  ізольованих або зливних вогнищ різної форми, порожнини яких заповнені  темною коричневою рідиною, утвору, який складається з множинних дрібних  кістозних порожнин (сотоподібна  будова), та кісти (ендометріоїдна кіста  яєчника). [56,75,97]

Мікроскопічно виявляють епітелій і цитогенну  строму, ідентичні ендометрію. Характерними особливостями ендометріозу є схильність до розповсюдження на навколишні органи і тканини, проростання та з'єднання в єдиний конгломерат. Здатністю до проростання володіє цитогенна строма, яка розплавляє сполучну тканину та еластичні волокна. [35,56,78]

Малігнізація  ендометріозу спостерігається рідко. Під час менструації в вогнищах ендометріоїдних гетеротопій відбувається десквамація і розпад епітелію, крововилив в замкнуті порожнини. Формені елементи цієї крові розпадаються з утворенням гемосидерину, який надає вмісту порожнин темного кольору (дьогтю, шоколаду). [46,76,93] Вміст порожнин резорбується (частково чи повністю) гістіоцитами, але в наступному циклі знову утворюється. В постменопаузальному віці ендометріоз регресує. Спостерігається також зменшення циклічних змін в ендометріоїдних гетеротопіях під час лактації; під час вагітності можливі децидуальні зміни в стромі. [38,48,96,99]

Частоту ендометріозу різних локалізацій все ще точно не встановлено, при застосуванні ендоскопічних методів дослідження частота виявлення ендометріозу збільшилась. Ендометріоз є другим за частотою (після запальних процесів) захворюванням репродуктивних органів, яке викликає безпліддя, больовий синдром, порушення менструального циклу. [35,70,49]

Клініцисти  користуються лапароскопічною класифікацією зовнішнього ендометріозу.

   І.  Малі форми. 

   1. Поодинокі  гетеротопії на тазовій очеревині.

   2. Поодинокі  гетеротопії на яєчниках без наявності спайкового процесу.

   ІІ. Середньої  важкості.

   1. Гетеротопії  на поверхні одного чи обох  яєчників з утворенням дрібних кіст.

   2. Наявність  періоваріального чи перитубарного  процесу, який виражений нерізко. 

   3. Гетеротопії  на очеревині прямокишково-маткового  простору з рубцюванням та  зміщенням матки, але без залучення  в процес товстої кишки.

   ІІІ.  Важка форма. 

   1. Ендометріоз одного чи обох яєчників з утворенням кіст діаметром понад 2 см.

   2. Ураження  яєчників з вираженим періоваріальним  і/чи перитубарним процесом.

   3. Ураження  маткових труб з деформацією,  рубцюванням, порушенням прохідності. 

   4. Ураження  тазової очеревини з облітерацією прямокишково- маткового простору.

   5. Ураження  крижово-маткових зв'язок та очеревини  прямокишково-маткового простору  з його облітерацією. [49,67,86,96]

Причини виникнення ендометріозу

Існує ряд  теорій походження і розвитку ендометріозу. Теорія ембріонального походження ендометріозу, запропонована в кінці минулого сторіччя, знаходить прихильників і  в даний час. Згідно з цією теорією ендометріоїдні гетеротопії виникають із залишків парамезонефральних (мюллерових) проток чи зародкового матеріалу, із якого утворюються статеві органи, в тому числі тканина ендометрію. На користь даної теорії свідчать спостереження про розвиток ендометріозу у дітей і підлітків (11-12 років), а також поєднання цього патологічного процесу з вадами розвитку статевих органів . [38,67,82,96]

Імплантаційна теорія виникнення ендометріозу має  багато прихильників. Суть її в тому, що життєздатні елементи ендометрію заносяться в інші тканини статевих органів, приживаються на новому місці і утворюють ендометріоїдну гетеротопію. Такий процес можливий при ретроградному русі менструальної крові (через маткові труби), а також під час гінекологічних операцій. Не виключається можливість метастазування частинок ендометрію лімфогенним та гематогенним шляхами з наступною імплантацією в невластивих йому місцях. [37,56,78,97]

Метапластична теорія розглядає мезотелій очеревини, в якому відбувається метаплазія на епітеліальний компонент ендометріозу. Є думка, що джерелом ендометріозу є  елементи ембріонального целомічного  епітелію, який розташований між зрілими клітинами мезотелію. Метаплазія пов'язана з гормональними порушеннями, які призводять до проліферації целомічного епітелію (дизгормональна метаплазія Мейєра). [32,54,68,79]

Згідно  із сучасними уявленнями про виникнення ендометріозу, його слід вважати дизгормональною  гіперплазією, а не пухлиною.

Патогенез генітального ендометріозу складний. У ньому певну роль відіграють нейроендокринні порушення в  системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники. Відмічається збільшення частоти розвитку ендометріозу на фоні перенесених інфекційних  захворювань бактеріальної та вірусної етіології, порушень менструальної  функції в пубертатний період, ускладнених пологів, абортів, стресових  ситуацій. [35,65,78,87]

Особливе  значення мають інфекційні захворювання, перенесенні в дитячому та пубертатному віці, які гальмують становлення  системи гіпоталамус - гіпофіз - яєчники, що регулює розвиток структур і фізіологічних  функцій репродуктивної системи. Внаслідок цього виникають нейро-ендокринні порушення, які створюють умови для виникнення ендометріозу. Всіма визнано, що ендометріоз є гормонально залежною патологією. В останні роки з'явились праці, які свідчать про автоімунну природу ендометріозу. [65,68,97,90]

 

Клінічна  картина ендометріозу залежить від  локалізації, тривалості перебігу, супровідних  захворювань, психоемоційного стану  хворої. При наявності особливостей симптоматики для ендометріозу різних локалізацій характерні такі клінічні прояви:

   1. Тривалий, нерідко прогресуючий перебіг  захворювання. Самовільний регрес  можливий в постменопаузальний  період.

   2. Найбільш  постійним симптомом є біль, який  з'являється чи різко підсилюється в передменструальні дні і під час менструації. При тривалому і важкому перебізі ендометріозу больові відчуття турбують і після її закінчення. Вони не типові для ендометріозу вагінальної частини шийки матки, іноді зовсім не виражені при "малих" вогнищах ендометріозу очеревини малого тазу. [56,67]

   3. Збільшення  розмірів ураженого органу (матка, яєчник) чи екстрагенітальних вогнищ ендометріозу напередодні і під час менструації.

   4. Порушення  менструальної функції, які проявляються  найчастіше в альгоменореї. При  внутрішньому та зовнішньому  ендометріозі спостерігаються і інші порушення: менорагії, перед- і постменопаузальні кров'янисті виділення, порушення ритму менструацій та ін. [75,86]

   5. Безпліддя  - частий супутник внутрішнього  та зовнішнього ендометріозу. Причини  цієї патології різні: ановуляція, неповноцінна секреторна фаза, спайковий процес в малому тазу (періофорит, порушення прохідності маткових труб та ін.), зміни в ендометрії тощо. [65,76,97]

Безпліддя при ендометріозі пояснюють також фагоцитозом сперматозоїдів. Запальні зміни в тазовій очеревині активізують утворення макрофагів, які володіють фагоцитарною властивістю. Можливо, певну роль в безплідді при ендометріозі відіграють простагландини, секреція яких в тазовій очеревині зростає завдяки запальній реакції в тканинах навколо ендометріоїдних імплантантів. Підвищення рівня простагландинів сприяє порушенню функції жовтого тіла (лютеоліз), збільшує скоротливу функцію маткових труб і матки. Всі ці процеси негативно впливають на процеси овуляції і імплантації заплідненої яйцеклітини. [37,57,68,96,94]

 Поряд  з симптомами, властивими генітальному  ендометріозу різної локалізації,  кожна форма захворювання має  більш чи менш виражені особливості  клінічних проявів. [58,69]

 

Зовнішній ендометріоз 

Ендометріоз піхви нерідко поєднується з  вадами розвитку матки і ендометріозом  шийки матки. Ендометріоїдні гетеротопії  в цій ділянці мають вигляд синюшних колоподібних вогнищ ("очко"), із яких під час менструації виділяється  кров. Кров може виділятися при введенні піхвових дзеркал. [84,95]