Повреждение мягких тканей лица

Особенности ран лица. Расширение раневых каналов не производится ввиду возможного повреждения сосудов и нервов.

Иссечение краев раны. После инстилляции (промывания) раны и удаления кровяных сгустков, инородных тел рану осматривают, определяют границы поврежденных тканей и иссекают края раны на всю глубину.

Особенности на лице. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани, что определяется их цветом, толщиной, состоянием капиллярного кровотечения. Достаточно широко следует иссекать размозженную и загрязненную подкожно-жировую клетчатку. Необходимо определить степень повреждения мимической и жевательной мускулатуры, исключить наличие инородных тел под сокращенными пучками мышечных волокон. Темные, дряблые, не сокращающиеся при раздражении участки мышц иссекают, а их сохранившиеся волокна сближают и сшивают. При этом не следует стремиться получить прямолинейные края кожи, так как фестончатые, зигзагообразные, прилежащие края в дальнейшем образуют менее заметный и более эстетический рубец.

Вопросы остановки кровотечения будут  рассмотрены в разделе: «Осложнения травм челюстно-лицевой области»

Восстановление целости тканей.

Первичную хирургическую обработку  раны необходимо закончить сближением ее краев и наложением первичного глухого шва.

Соединение тканей производят хирургическими иглами. По характеру воздействия на ткани выделяют травматические и атравматические иглы.

Травматическая хирургическая  игла имеет ушко, через которое  вдевается нить. Нить, продетая через ушко, складываемая вдвое, оказывает травмирующее воздействие на ткани в шовном канале.

Атравматическая хирургическая игла соединяется с нитью по типу конец  – в - конец, благодаря чему последняя легче проходит через ткани.

Требования к шовному материалу:

-иметь гладкую, ровную по всей длине поверхность;

-быть эластичным и гибким;

-сохранять прочность до образования рубца (для рассасывающихся материалов);

-обладать атравматичностью: не вызывать пилящего эффекта, т.е. хорошо скользить;

-соединяться с иглой по типу конец - в - конец, обладать хорошими манипуляционными свойствами;

-рассасываться со скоростью, не превышающей скорость образования рубца;

-обладать биосовместимостью.

По строению нити различают:

мононить (монофиламентная нить) – однородна по структуре в поперечном сечении, имеет гладкую поверхность;

полинить (полифиламентная нить) состоит из нескольких нитей и может быть крученой, плетеной, комплексной (с полимерным покрытием).

По способности к биодеструкции  нити бывают:

рассасывающиеся (кетгут, окцелон, кацелон, викрил, дексон, и др.);

нерассасывающиеся (капрон, полиамид, лавсан, нейлон, этибонд, М-дек, пролен, пропилен, суржилен, суржипро, и  др.)

В зависимости от исходного сырья  различают нити:

натуральные:

а) рассасывающиеся монофиламентные – кетгут (простой и хромированный), серозофил, силиквормгут, хромированный коллаген;

б) нерассасывающиеся полифиламентные – шелк плетеный (в том числе с покрытиями парафином силиконом) и вощеный, линеен, каттон;

металлические нерассасывающиеся монофиламентные – танталовые скобки и проволока, флексон, проволока из нихромовой стали, полифиламентная стальная проволока;

синтетические из:

целлюлозы – рассасывающиеся монофиламентные (окцелон, кацелон, римин);

полиамидов – нерассасывающиеся  монофиламентные (дермалон, нилон, этикон, этилон); мультифиламентные (капрон, нейлон); рассасывающиеся (летилан, сегилон, супрамид, сутурамид);

полиэфиров – нерассасывающиеся  мультифиламентные (лавсан, астрален, мерсилен, стерилен, дакрон, тикрон, этибонд, тевдек, этифлекс);

полипропилена – нерассасывающиеся  монофиламентные (полиэтилен, пролен);

полимера гликолевой кислоты (полиглактида) – рассасывающиеся полифиламентные (дексон, викрил, дезон плюс с покрытием);

полиоксанона (ПДС) – рассасывающаяся монофиламентная нить (этикон).

При операциях в челюстно-лицевой  области для сшивания мягких тканей используют различные виды нитей. Для сшивания краев ран на коже применяют все виды нерассасывающихся материалов, кроме металлических скоб и проволоки, лавсана, шелка, а также рассасывающихся, кроме кетгута и коллагена, для мышц – все рассасывающиеся материалы, слизистой оболочки – то же самое.

В отдельных случаях как на мышцу, слизистую оболочку, так и на сосуды накладывают нерассасывающие швы, что связано с особенностями проведения хирургического вмешательства, например, при удалении гемангиом, злокачественных опухолей, сильном натяжении подлежащих тканей.

Требования к хирургическому узлу:

Должен быть, прежде всего, прочным, надежным.

Не должен слишком сильно стягивать раны, дабы не вызвать некроз окружающих тканей.

Не быть большим, чтобы не формировать  пролежни в подлежащих тканях.

Длина концов узла должна быть достаточной  для захвата пинцетом их при снятии швов.

Техника наложения швов на раны челюстно-лицевой  области.

бережное отношение к краям  сшиваемой раны;

прецизионность (точное сопоставление, адаптация) одноименных слоев сшиваемой раны;

каждый слой ткани должен быть ушит соответствующим видом нити и швом;

длина кожной раны на одной стороне  должна быть равна таковой на другой стороне или меньше ее, но с учетом эластичности кожи, что дает возможность растянуть край раны до необходимой длины. Если несоответствие длины краев раны значительное, то необходимо применить местнопластические приемы, позволяющие удлинить ее край;

легкое приподнятие краев раны для предупреждения втяжения рубца в процессе контракции;

обеспечение пролонгированной дермальной опоры для предупреждения расширения рубца в послеоперационном периоде;

исключение странгуляционных меток от пролежней лигатуры на поверхности кожи;

отстояние вкола иглы от края раны 1 мм, расстояние между стежками - 2мм;

необходимо избегать образования  «остаточной полости».

Особенности первичной хирургической  обработки ран лица.

ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы;

окончательная хирургическая обработка  раны в специали-зированном учреждении;

края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани;

узкие раневые каналы полностью  не рассекаются;

инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают;

раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать костную рану;

на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны.

При ушивании ран на боковой поверхности  лица, в подчелюстной области вводят дренажи.

При ранении, проникающем в полость  рта, прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу.

При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу  кожи и красной каймы губы.

При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При этом удаляют осколки, не связанные с надкостницей, проводят репозицию осколков и их иммобилизацию, изолируют костную рану от содержимого полости рта. Затем приступают к хирургической обработке мягких тканей.

При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов.

При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу.

При повреждении протока следует  создать условия для оттока слюны  в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. Дренаж удаляется на 14 день. Центральный выводной проток может быть сшит на полиамидном катетере. При этом сопоставляются центральный и периферический его участки.

Размозженная подчелюстная слюнная  железа может быть во время первичной  хирургической обработки раны удалена, а околоушная - ввиду сложных анатомических взаимоотношений с лицевым нервом по поводу травмы удалению не подлежит.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. Хирургическую обработку ран следует закончить их «обшиванием», соединяя швами кожу со слизистой оболочкой. В последующем производят пластическое закрытие дефекта.

При обширной травме нижней трети  лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны.

Рана в подглазничной области  с большим дефектом не ушивается  на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания  дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим шовным материалом.

После проведения первичной хирургической  обработки раны необходимо провести профилактику столбняка.

Особенности первичной хирургической  обработки укушенных ран лица.

Антирабическая помощь оказывается в соответствии со следующими документами:

инструкция по антивирусной обработке  укушенных и рваных ран нанесенных бешеными или подозрительными на бешенство животными, (утверждена 13.11. 2001 года МЗ РБ);

приказ МЗ СССР № 654 от 13.12. 1989 «О совершенствовании системы учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний»;

методические рекомендации МЗ РБ № 43-9804 от 27.07. 1998 г. «Применение рифамицина для после-экспозиционного комплексного лечения бешенства».

Алгоритм действий врача при поступлении больного с укушенными ранами:

Оказать первую медицинскую помощь;

Обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнений струей воды с  мылом.

Провести антивирусную обработку  ран в соответствии с методическими  рекомендациями МЗ РБ № 43-9804 от 27.07. 1998 г. «Применение рифамицина для послеэкспозиционного комплексного лечения бешенства». Края раны необходимо обколоть 30% раствором линкомицина с новокаином. В послеоперационном периоде рифампицин и линкомицин могут быть применены перорально (линкомицин - по 0,25г.3 раза в день в течение 5-7 дней, рифампицин - 0,45г.1 раз в день в течение 5-7 дней) или парентерально (линкомицин – внутримышечно, рифампицин - внутривенно).

Обработать края раны 5% йодной настойкой, наложить стерильную повязку.

Края раны нанесенные животным в  течении первых трех дней не иссекать и не зашивать. Однако, с учетом косметической функции лица при укусах привитыми домашними животными мягких тканей лица, особенно у детей, считается возможным ПХО раны завершать наложением глухих швов.

Провести экстренную специфическую  профилактику столбняка.

Зарегистрировать больного в Журнале  приемного отделения (форма 001-у), а также в Журнале учета обратившихся за антирабической помощью.

При отсутствии показания к госпитализации направить больного в травмпункт для соответствующего антирабического лечения.

В течение 12 часов передать на каждого  постарадавшего телефонограмму и экстренное извещение (форма 058-у) в Городской центр гигиены и эпидемиологии.

В случаях госпитализации пострадавших антирабическое лечение должно проводиться под контролем врача-рабиолога. Укушенные больные должны быть предупреждены о серьезности возможных осложнений.