Патофизиология соединительной ткани

Диагностика деформирующего остеоартроза

При типичной клинической картине и характерных  рентгенологических изменениях диагноз  деформирующего остеоартроза обычно не вызывает затруднений. В план дифференциального  диагноза при этом включают метаболические, эндокринные, нейрогенные и другие заболевания, приводящие к дегенеративно-дистрофическому  поражению суставного хряща и  обусловливающему развитие так называемого  симптоматического остеоартроза. При  наличии полиостеоартроза следует  учитывать, что он может быть осложнением  полиартикулярных форм подагры или хондрокальциноза, а также проявлением болезни Кашина—Бека, охронозной артропатии, акромегалии. Важно также помнить, что у больного деформирующим остеоартрозом возможно развитие любого вида артрита, который может ошибочно приниматься за вторичный синовит.

Уже было отмечено, что при вторичном синовите дистальных межфаланговых суставов кистей, обусловленном узелками Гебердена, в ряде случаев возникает необходимость  в дифференциальном диагнозе с псориатическим артритом, а при воспалительных изменениях проксимальных межфаланговых суставов кистей, связанных с узелками Бушара, — с ревматоидным артритом. Помимо этого вторичный синовит отдельных  межфаланговых суставов кистей, развившийся  на фоне узелков Гебердена и Бушара, иногда приходится дифференцировать с  тофусной подагрой. Необходимо также  принимать во внимание, что узелки Гебердена и Бушара могут служить  лишь фоном для развития различных  ревматических воспалительных заболеваний, встречающихся в пожилом возрасте, в том числе паранеопластического артрита.

Дополнительные  сложности возникают при моноартикулярном характере деформирующего остеоартроза. Как уже указывалось, деформирующий остеоартроз I плюснефалангового сустава, осложненный острым бурситом, иногда напоминает подагру. Если поражен крупный сустав, следует рассматривать возможность других невоспалительных артропатий, а при затяжном вторичном синовите — туберкулезного, грибкового и других хронических инфекционных и паразитарных артритов. В таких случаях иногда приходится прибегать к специальным методам рентгенологического исследования пораженного сустава (томография, контрастная артрография, артропневмография, ангиография), а также к артроскопии с прицельной биопсией и последующим гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов. Для диагностики некоторых инфекционных артритов немаловажное значение имеет также исследование синовиального выпота с применением серологического, бактериоскопического и культурального методов.

Лечение деформирующего остеоартроза

Лечение деформирующего остеоартроза должно быть комплексным и направлено на устранение факторов, способствовавших развитию заболевания, предотвращение прогрессирующей дегенерации суставного хряща, уменьшение болевых ощущений, ликвидацию явлений вторичного синовита и улучшение функции сустава. Важное значение имеет разгрузка пораженных суставов, особенно коленного и тазобедренного. С этой целью больной должен избегать длительной ходьбы, частых подъемов и спусков по лестнице, ношения тяжестей, продолжительного стояния в одной и той же позе, ходьбу и часто повторяющиеся движения целесообразно чередовать с 5—10-минутным отдыхом. Необходимо добиваться снижения массы тела больных, страдающих ожирением, а при вторичной форме заболевания показаны коррекция нарушений статики, ортопедическое пособие (например, ношение обуви со специальными стельками при плоскостопии). В некоторых случаях бывает необходимо сменить профессию, прекратить спортивные занятия. При существенном нарушении функции суставов нижних конечностей рекомендуется при ходьбе пользоваться тростью, которую больной должен держать в руке, противоположной пораженному суставу. В тяжелых случаях следует ходить на костылях.

С целью  устранения неполноценности суставного хряща и предотвращения прогрессирования в нем дегенеративных изменений  применяют хондропро-тективные препараты, в частности пептидный комплекс гликозаминогликанов, приготовленный из экстракта хряща и костной  ткани телят, Cu-Zn-супероксид-дисмутаза  из бычьей печени, полисульфатированный гликозаминогликан, хондроитинсульфат, D-гликозаминхлорид и др. Терапевтический эффект хондропротекторов основан на снижении активности лизосомальных ферментов, увеличении количества хондроцитов, стимуляции в них синтеза РНК и выработки протеогликанов, создании предпосылок для формирования устойчивого хряща, улучшении состояния субхондральной кости. Конкретные механизмы действия отдельных препаратов могут различаться. При развитии значительной деформации суставов с резким ограничением их подвижности хондропротекторы не назначают.

Широкое распространение при лечении  деформирующего остеоартроза получили физиотерапевтические методы, например, назначаемые при отсутствии вторичного синовита местные тепловые процедуры: высокочастотная электротерапия, аппликации парафина, озокерита, нафталана. Некоторые  авторы рекомендуют аппликации на суставы 50% раствора диметилсульфоксида. Важное значение имеет регулярное санаторно-курортное  лечение с применением лечебной грязи и бальнеотерапии (общие  сероводородные и радоновые ванны).

При вторичном  синовите назначают нестероидные противовоспалительные  препараты в небольших дозах  и на срок не более 1—2 недель. У больных  с повышенным риском развития язвенной болезни показано применение селективного ингибитора циклооксигеназы 2-го типа мелоксикама (Мовалиса). К достоинствам препарата относятся высокая  противовоспалительная активность, низкий риск развития пептических язв  и других побочных эффектов, отсутствие отрицательного влияния на гиалиновый хрящ. Целесообразно применение так  называемой ступенчатой терапии, при  которой Мовалис назначают сначала  внутримышечно по 15 мг (1,5 мл) в/м в  течение 5—6 дней, а затем переходят  на длительный прием препарата перорально по 15 мг 1 раз в сутки. В случае медленно рассасывающегося суставного выпота проводят его эвакуацию. Местно применяют ультрафиолетовое облучение  в эритемных дозах, ультразвук. При  сопутствующем вовлечении периартикулярных мягких тканей показаны обкалывание  анестетиками участков локальной болезненности, электрофорез с новокаином и анальгином, втирание мазей с нестероидными  противовоспалительными препаратами  и отвлекающими средствами. Вторичный  синовит тазобедренного и коленного  сустава служит показанием к значительному  снижению двигательной активности вплоть до постельного режима.

Для облегчения выраженных «механических» болей в  суставах при отсутствии вторичного синовита можно также назначать короткие курсы нестероидной противовоспалительной терапии, чередуя их с физиотерапией. Однако следует предупредить больного, что при наступлении улучшения и исчезновения болей он не должен быстро и значительно расширять режим двигательной активности. При ночных болях, обусловленных венозным стазом в субхондральной кости назначают спазмолитики, препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат) и другие средства, способные улучшить внутрикостное кровообращение.

В качестве симптоматической терапии при выраженном болевом синдроме можно использовать НПВС для местного применения, например «Долгит крем», содержащий ибупрофен. В зависимости от размера пораженного  сустава на него наносят полоску  «Долгит крема» длиной от 3 до 10см и тщательно втирают легкими движениями до полного впитывания. Необходимо учитывать состояние кожи в области применения средства для локальной терапии. Так, у лиц пожилого возраста проницаемость кожи снижается, что служит основанием для увеличения количества наносимого препарата на кожу или кратности нанесения препарата. Малая концентрация действующего вещества, неполное прохождение препарата непосредственно к очагу воспаления определяют необходимость многократного нанесения препарата в течение суток. Концентрация действующего вещества в крови минимальна, что исключает системное действие препарата, а, следовательно, и развитие побочных эффектов. Считается, что минимальным является 4-кратное нанесение препарата в течение суток, а при активном воспалении частоту нанесения препарата следует увеличить до 5—6 раз в день.

Для улучшения  функции пораженных суставов больным  деформирующим остеоартрозом показана систематическая лечебная гимнастика, направленная на укрепление соответствующих  мышц. Инструктор лечебной физкультуры  должен обучить больного необходимым  упражнениям, чтобы он мог выполнять  их в домашних условиях. При этом необходимо придерживаться определенных правил. Так, больной не должен пытаться выполнять упражнения, превозмогая возникающую боль в суставах. Объем движений следует увеличивать постепенно и очень осторожно, не допуская, чтобы они были слишком интенсивными, способными травмировать пораженные суставы. Желательно проводить лечебную гимнастику лежа и сидя, а также в бассейне. Можно применять упражнения со статической нагрузкой. Кроме того, показана механотерапия (кинезотерапия) на специальных тренажерах, способствующая укреплению связочно-мышечного аппарата.

Быстро  прогрессирующий деформирующий  остеоартроз тазобедренного и коленного  суставов со значительными и необратимыми анатомическими изменениями, приводящими  к инвалидизации больного, может  потребовать артропластики или  эндопротезирования.

8. Аллергический артрит

Помимо  артрозов, в группу неинфекционных артритов относят и так называемые аллергические артриты. Данное заболевание  возникает на почве повышенной чувствительности организма к некоторым веществам: к сыворотке, каким-либо пищевым  продуктам, к лекарственным препаратам и пр. Сюда же относятся артриты, возникающие из-за недостатка витаминов  в организме (например, скорбутический артрит — при цинге), и травматический артрит, развивающийся после повреждений, ушибов суставов.

Симптомами  развития заболевания могут быть самые разнообразные проявления, но на первый план всегда выходит боль в суставе. Боли при данных заболеваниях могут носить разный характер. Относительно типичной для некоторых артритов является боль, возникающая после  длительной фиксации сустава (прежде всего  коленного), например, после длительного сидения, особенно когда сиденья неудобны и мало места для ног. Эти боли бывают настолько неприятны, что заставляют человека выпрямить ноги и даже пройтись немного, чтобы размять конечности. Другая разновидность боли может возникать от длительного стояния и ходьбы. На эти боли влияют масса тела и ношение тяжелых сумок. Боль проходит после небольшого отдыха и расслабления суставов.

Что же касается инфекционных артритов, то они вызываются микроорганизмами, попадающими в  сустав из близлежащих тканей или  из крови. Инфекционный артрит вызывает золотистый стафилококк или некоторые  виды стрептококков. В зависимости  от проявлений венерических заболеваний, прежде всего гонореи, можно наблюдать  и гонорейные воспаления суставов. К возникновению инфекционного  артрита в суставе предрасполагают  такие заболевания, как сахарный диабет и общая усталость организма  у лиц, прикованных к постели. Суставные инфекции могут быть занесены нестерильным шприцем, например у наркоманов. Только своевременно начатое лечение  инфекционных артритов антибиотиками  может предотвратить серьезные  изменения в суставах.

В некоторых  случаях инфекция может проникать  непосредственно в суставные  ткани и полости, где бактерии начинают быстро размножаться. В других случаях инфекция проникает в  места, удаленные от сустава: мочеиспускательный канал, органы пищеварения, носоглотку и миндалины. Через некоторое  время после излечения указанных  органов в качестве реакции на эту инфекцию возникает артрит и  другие внесуставные симптомы заболевания. В самих суставах можно обнаружить бактерии. В данном случае болезнь  является своего рода вторичной защитной реакцией на наличие возбудителей заболевания, находящихся в очагах вне суставов.

9. Синдром Рейно

Болезнь Рейно - характеризуется спазмом  сосудов, проявляющимся побелением, посинением и последующим покраснением пальцев рук, реже ног, в связи  с воздействием холода и эмоциональных  стрессов. Сопровождается похолоданием, онемением, чувством мурашек и болями; в межприступный период кисти могут оставаться холодными, синюшными. Помимо конечностей аналогичные проявления могут отмечаться в области кончика носа, подбородка, мочек ушей и языка. Продолжительность приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Причины синдрома Рейно

Ревматические болезни: системная склеродермия, системная  красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, болезнь Шегрена, смешанное  заболевание соединительной ткани, узелковый периартрит, облитерирующий тромбоангиит и др.

Сосудистые  заболевания: облитерирующий атеросклероз, посттромботический или тромботический синдромы.

Заболевания крови: пароксизмальная гемоглобинурия, криоглобулинемия, множественная миелома, тромбоцитоз.

Профессиональный  синдром Рейно: "вибрационный белый  палец", хлорвиниловая болезнь  и др.

Лекарственный синдром Рейно: эрготамин, серотонин, бетаблокаторы и др.

Неврогенный синдром Рейно: сдавление нервно-сосудистого  пучка с развитием альгодистрофии, синдром карпального канала, заболевания  ЦНС с плегией.

Другие  заболевания: длительная иммобилизация, феохромоцитома, паранеопластический  синдром, первичная легочная гипертензия.

Первое  место среди них занимают ревматические  заболевания, особенно системная склеродермия, где синдром Рейно является ранним проявлением заболевания.

Также следует  иметь в виду, что синдром Рейно  может развиться при лечении  некоторыми лекарственными препаратами  блокаторами - адренергических рецепторов, алкалоидами спорыньи, противоопухолевыми лекарствами блеомицином, винбластином и циспластином. В таких случаях после отмены соответствующих препаратов синдром Рейно обычно исчезает.