Острая левожелудочковая недостаточность. Причины. Неотложная помощь. Лечение

 

 

 

Лечение больных отеком легких должно быть направлено на коррекцию  уровня ДЗЛА, признаков застоя крови  в малом круге кровообращения и нормализацию сердечного индекса. Выбор тактики лечения зависит, прежде всего, от гемодинамического типа острой левожелудочковой недостаточности [9, 10, 11]

Застойный тип  гемодинамики.Если у больного с острой левожелудочковой недостаточностью систолическое АД нормальное или умеренно снижено (выше 100–110 мм рт. ст.), диастолическое давление в легочной артерии (или ДЗЛА) составляет 18–20 мм рт. ст. (норма 8–12 мм рт. ст.), наблюдается удушье и влажные хрипы в легких, а СИ и ЦВД практически не изменены и отсутствуют признаки периферической гипоперфузии, показано применение следующих лечебных мероприятий. Диуретики. Обычно используют петлевые диуретики. Фуросемид (лазикс) вводят внутривенно в дозе 20–80 мг однократно или несколько раз в день. При необходимости разовые дозы введения препарата могут быть увеличены (максимальная суточная доза — 2000 мг). Фуросемид, обладающий мощным диуретическим действием, уменьшает ОЦК, АД, величину постнагрузки и преднагрузки, а также ДЗЛА, что сопровождается уменьшением или исчезновением одышки и влажных хрипов в легких. Характерно, что гемодинамическая разгрузка малого круга кровообращения начинается уже через несколько минут после введения препарата, т.е. задолго до начала его диуретического действия (около 30 мин). Внутривенное введение фуросемида целесообразно продолжать еще в течение 2–3 дней, а затем при необходимости перейти на пероральный прием препарата по 40–80 мг в сутки (однократно). При лечении фуросемидом возможно нежелательное снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. и уменьшение СИ, что сопровождается уменьшением коронарной перфузии и расширением зоны некроза, а также развитием гипокалиемии (угроза появления аритмий). Поэтому лечение требует постоянного гемодинамического контроля за эффектами препарата.

Вазодилататоры (нитроглицерин, корватон, натрия нитропруссид и др.) являются основными лекарственными средствами, которые используют для лечения отека легких у больных ИМ (при условии систолического АД не ниже 90 мм рт. ст.). Нитроглицерин обладает выраженными венодилатирующими свойствами, что позволяет значительно и быстро уменьшить приток крови к сердцу, величину преднагрузки и, соответственно, давление наполнения ЛЖ и признаки застоя в малом круге кровообращения. Кроме того, нитроглицерин, снижая тонус артериолярных  сосудов (в том числе коронарных), способствует уменьшению ОПСС, величины постнагрузки на ЛЖ и увеличению коронарной перфузии. Натрия нитропруссид в большей степени, чем нитроглицерин, оказывает влияние на артериолы. Поэтому у больных ИМ, осложненном отеком легких с сопутствующей АГ, более целесообразно назначение натрия нитропруссида.

Нитроглицерин (1% спиртовой раствор) вводят внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида, начиная с 5–10 мг в мин с постепенным увеличением скорости каждые 10 мин.

Инфузию нитроглицерина прекращают:

• при достижении желаемого гемодинамического эффекта — уменьшении диастолического

давления в легочной артерии (или ДЗЛА) до 15–17 мм рт. ст. или

• при снижении систолического АД на 10–15% (но не ниже 90 мм рт. ст.) или

• при появлении побочных эффектов

В дальнейшем, в течение 24–72 ч проводят «поддерживающие» инфузии раствора нитроглицерина, обеспечивающие оптимальный уровень давления заклинивания (ДЗЛА), и затем переходят к пероральному приему нитратов в обычных дозах (изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат).

У больных с АГ и  отеком легких предпочтительны внутривенные инфузии натрия нитропруссида, что обеспечивает не только снижение ДЗЛА, но и системного АД.    

 Морфин подавляет избыточную активность дыхательного центра, устраняя тем самым тахипноэ. Кроме того, морфин обладает периферическим вазодилатирующим действием, способствующим уменьшению венозного возврата крови к сердцу, снижению ДЗЛА и величины преднагрузки. Морфин вводят внутривенно струйно в дозе 2–5 мг.

Оксигенотерапия показана во всех случаях отека легких. Использование ингаляций увлажненного кислорода через носовые катетеры или подача 100% кислорода с помощью маски со скоростью 6–12 л/мин позволяет не только уменьшить признаки гипоксии ЦНС и метаболического ацидоза, но и улучшить механические свойства легких, поскольку они страдают от гипоксии не меньше, чем другие органы. Повышение концентрации кислорода приводит к снижению афферентной При альвеолярном отеке легких необходимо импульсации с синокаротидных и других хеморецепторов и уменьшению тахипноэ. использование пеногасителей, в частности, паров спирта или антифомсилана.

Наличие выраженных клинических  признаков отека легких и быстрое  прогрессирование

дыхательной недостаточности, сопровождающееся спутанным сознанием, выраженным цианозом или землистым  цветом кожи, изменением величины зрачков, активным участием в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне выраженной одышки, являются прямым показанием для интубации трахеи и проведения аппаратной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением в конце выдоха [9, 10, 11].

Сердечная астма, отек легких (профилактика)

Для профилактики острой левожелудочковой недостаточности  при гипертонической болезни  показано лечение ганглиоблокирующими  препаратами (гексоний, пентамин) как  в отдельности, так и в сочетании  с препаратами раувольфии (резерпин, серпазил)                                                           (Е. В. Эрина, Г. Е. Перчикова,  Smith, Smirk, Fowlerидр.).  
 
Рекомендуется ограничение жидкости и, что важна, распределение приема жидкости в течение всего дня. Запрещаются избыточная еда и питье в вечерние часы. Стол должен быть умеренным с преобладанием растительных блюд и ограничением соли. Рекомендуются разгрузочные дни.  
 
С профилактической целью показано применение средств, понижающих возбудимость высших отделов центральной нервной системы, например небольших доз люминала. На ночь нужно дать снотворное (люминал или другие барбитураты, иногда комбинируя их с кодеином, дионином).  
 
Если приступы удушья повторяются регулярно, следует на ночь вводить морфин. Прогноз при сердечной астме большей частью неблагоприятный. Однако рациональный профилактический режим и лечение делают для многих больных прогноз менее мрачным.  
 
Мы наблюдали отдельных больных, которым в течение нескольких лет удавалось сохранить удовлетворительное состояние, а в части случаев и работоспособность (преимущественно это были больные митральным стенозом). Правда, всякие грубое нарушение режима, уклонение от правильного лечения тотчас же выявляли у них недостаточность сердца.  
 
Вопрос о госпитализации больных с приступами сердечной астмы и отека легких решается индивидуально. При приступе удушья нужно принять меры к его прекращению до транспортировки больного. Если не удается купировать приступ, может потребоваться немедленная госпитализация.  
 
При решении вопроса о госпитализации по окончании приступа, особенно тяжелого и продолжительного, нужно исходить из предполагаемой возможности инфаркта миокарда как причины приступа сердечной астмы у больного. Самая транспортировка и помещение в больницу требуют соблюдения тех же мер предосторожности, какие рекомендовались при инфаркте миокарда.

                            

 

Литература

 

 

 

1. Неотложная помощь  при острой левожелудочковой  недостаточности [Электронный ресурс] MedLinks.ru. Клинические лекции. URL: http://www.medlinks.ru.

2. Я. Рутгайзер. Острая  левожелудочковая недостаточность(кардиогенный  отек легких) [Электронный ресурс] Тримммедицина. Статьи. URL: http://www.trimm.ru.

3. Радужный Н.Л., Пирогов  К.Т., Сиротко В.Л. Дифференциальная  диагностика острого коронарного синдрома и острой сердечной недостаточности. [Электронный ресурс] a.best.ru. Коллекция рефератов. URL: http://revolution.allbest.ru/

medicine.

4. Недостаточность кровообращения. [Электронный ресурс] Интегральная  медицина XIX века. Теория и практика.

URL: http://www.it_med.ru/library.

5. Острая сердечная  недостаточность. [Электронный ресурс] ОАО Медицина. Внутренние болезни.  Осложнения инфаркта миокарда. URL: http://medbook.medicina.ru.

6. Неотложная помощь. [Электронный ресурс] Лечение и  профилактика различных заболеваний. URL: http://mprofilaktika.ru.

7. Ройтберг Г.Е., Струтынский  А.В. Внутренние болезни. Сердечнососудистая  система. — М.: «Издательство БИНОМ»

2003. — 856 с., ил.

8. Кардиология. Под  ред. Б. Гриффина и Э. Тополя. Пер. с англ. — М.: «Практика», 2008. —1248 с.

9. Окороков А.Н. Лечение  болезней внутренних органов:  Т. 3, кн. 1. Лечение болезней сердца  и сосудов: — М.: Мед.

Лит., 2002. — 464 с: ил.

10. Окороков А.Н. Диагностика  болезней внутренних органов.  — Т. 6. Диагностика болезней сердца  и сосудов. — М.:

Мед. Лит., 2002. — 464 с.: ил.

11. Джанашия П.Х., Шевченко  Н.М., Богданова Е. Я. Карманный  справочник кардиолога. — М.: ООО  «Медицинское

информационное агенство», 2006. — 352 с.: табл.

12. Литвинов А.В. Норма  в медицинской практике: Справочное пособие. — М.: МЕД_пресс_информ, 2007. — 144 с.

                                                                                            

 

 

                                                                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                       Приложение

 

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

 

УЧРЕЖДЕНИЕ  ОБРАЗОВАНИЯ

«БЕЛОРУССКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ОТДЕЛЕНИЕ ПОВЫШЕНИЯ  КВАЛИФИКАЦИИ

И ПЕРЕПОДГОТОВКИ КАДРОВ

 

РЕЦЕНЗИЯ  НА РЕФЕРАТ

 

 

Слушателя Гродь Дмитрий Чеславович

                                             (фамилия, имя, отчество)

 

Группы ПП-45    «Амбулаторно-поликлиническая помощь»

                                              (№ группы, название курса)

 

По теме «Острая левожелудочковая недостаточность. Причины. Неотложная помощь. Лечение.»

Рецензент_______________________________________________________

                            (Ф.И.О., ученая степень, ученое звание, должность)   

 

СОДЕРЖАНИЕ РЕЦЕНЗИИ

 

 

 

 

 

Оценка работы_______________________

 

Подпись рецензента___________________          Дата________________