Методы исследования в гинекологии

Методы исследования в гинекологии

Кольпоскопия

Кольпоскопия  – это осмотр влагалищной части шейки матки, стыка участков многослойного плоского и цилиндрического эпителия поверхности эндоцервикса, влагалища и наружных половых органов оптическим прибором (кольпоскопом) с осветителем при увеличении в 4-30 раз. Современные кольпоскопы имеют фотоприставку, с помощью которой документируются данные исследования.

В гинекологической практике последовательно выполняются  следующие виды кольпоскопии:

Простая – осмотр влагалищной части шейки матки, имеющий ориентировочный характер. Определяют форму, величину шейки матки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.

Расширенная – осмотр производят после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. Действие уксусной кислоты продолжается в течение 4 минут. После изучения кольпоскопической картины шейки, обработанной уксусной кислотой, проводят пробу Шиллера – смазывание шейки матки ватным тампоном, смоченным 3% р-ром Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового многослойного плоского эпителия шейки матки в темно-коричневый цвет. Истонченные клетки (атрофические возрастные изменения), а также патологически измененные клетки при различных дисплазиях шеечного эпителия бедны гликогеном и не окрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия – гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Производится контрастным люминисцентным кольпомикроскопом, тубус которого подводят непосредственно к шейке матки. Перед осмотром шейку матки окрашивают 0,1% р-ром гематоксилина. При кольпомикроскопии неизмененной шейки матки клетки плоского эпителия имеют полигональную форму, четкие границы, ядра клеток окрашены в фиолетовый цвет, цитоплазма в голубой, подэпителиальные сосуды видна на глубине 70 мкм, отличаются прямолинейным направлением и равномерным делением, русло их не расширено. Кольпомикроскопический метод обладает высокой точностью выявления патологических изменений, совпадение с данными гистологического исследования составляет 97,5%.

 

Лапароскопия  в гинекологии

Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости и  малого таза с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную  стенку.

Кульдоскопия – осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через задний свод влагалища.

Врач осуществляет осмотр и вмешательство специальными инструментами, наблюдая за своими действиями на экране монитора, на который через лапароскоп видеокамерой передается увеличенное в несколько раз изображение.

Показания к проведению лапароскопии:

1. В плановом порядке:
• Подозрение на трубно-перитонеальный фактор бесплодия.
• Подозрение на наличие поликистозных яичников.
• Подозрение на порок развития внутренних половых органов.
• Выяснение причин тазовых болей.
• Наличие опухоли и опухолевидного образования придатков или матки.
• Подозрение на наличие наружного эндометриоза.
• Обследование при злокачетсвенных заболеваниях гениталий (как метод установления стадии болезни, контроля предшествующего лечения, иногда как оперативный доступ).
• Выбор доступа для выполнения лапаротомии при неясных опухолях малого таза.
• Опущение и выпадение матки и влагалища.
• Стрессовое недержание мочи.
• Стерилизация.
2. В экстренном порядке:
1. Необходимость дифференцировать между хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и гинекологическими заболеваниями, или в случае неясности клинической картины заболевания.
2. Подозрение на наличие острой гинекологической патологии (внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки опухоли яичника или субсерозного миоматозного узла на ножке).
3. Наличие гнойного воспалительного процесса в придатках матки.
4. Подозрение на перфорацию матки.

 

Все лапароскопические  операции в гинекологии по степени  сложности выполнения разделяют  на 4 группы:

1. Диагностическая лапароскопия.
2. Малые лапароскопические операции
• Стерилизация
• Биопсия яичников
• Пункция и аспирация кист яичников
• Коагуляция эндометриоидных очагов I степени
• Адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе
3. Большие лапароскопические операции

• Лечение эндометриоаз II-III  степени
• Пластические операции на маточных трубах по поводу бесплодия
• Тубэктомия и сальпинготомия при эктопической беременности
• Цистэктомия
• Аднексэктомия и др.

4. Лапароскопические операции высокой сложности

• Миомэктомия
• Лечение эндометриоза III-IV степени
• Лечение осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки
• Гистерэктомия
• Лимфаденэктомия
• Лечение опущения половых органов и недержания мочи

 

Противопоказания к лапароскопии редки и зачастую определяются опытом врача-эндоскописта и степенью тяжести состояния больной. К числу противопоказаний относят:

1. Сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации.
2. Инфекционные заболевания.
3. Тяжелый гепатит, декомпенсированный сахарный диабет.
4. Некорригируемые коагулопатии.
5. Повторные лапароскопии в анамнезе при наличии указаний на осложненный интра- или послеоперационный период (ранение кишечника, перитонит или др.).
6. Наличие грыжи.
7. Беременность сроком более 24-26 недель.
8. Выраженное ожирение больной
9. Подозрение на наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости.
10. Наличие разлитого перитонита.
11. Наличие геморрагического шока.
12. Заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражение сосудов головного мозга, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.).

Возможные осложнения при проведении лапароскопии:

Ранение органов ЖКТ или мочевой системы, ранение магистральных сосудов, легких (подкожная эмфизема), перитонит, газовая эмболия, анестезиологические осложнения, эмфизема сальника, подкожной или ретроперитонеальной клетчатки, кровотечения. Частота тяжелых осложнений зависит от квалификации и опыта врача, не превышает 1%.

Этапы выполнения диагностической  лапароскопии:

1. Введение иглы Вереша.

2. Наложение пневмоперитонеума (используют углекислый газ, закись азота, воздух).

3. Введение первого  троакара для оптики.

4. Панорамный обзор  органов брюшной полости.

5. Введение троакаров-манипуляторов.

6. Детальный осмотр  органов малого таза (при необходимости  с хромосальпингоскопией).

7. Извлечение троакаров.

8. Ушивание тканей  передней брюшной стенки.

 

3. Гистероскопия 

Гистероскопия – осмотр полости матки с помощью оптического прибора, введенного в матку через цервикальный канал.

Виды гистероскопии:

По цели исследования гистероскопия делится на диагностическую, хирургическую (оперативную) и контрольную. Выделение этих видов гистероскопии достаточно условно, так как гистероскопия всегда начинается с осмотра полости матки, а затем в случае необходимости и наличии условий переходит в хирургическую.

Хирургическая гистероскопия  – это эндоскопическое внутриматочное оперативное вмешательство с  нарушением целостности тканей. Контрольная  гистероскопия проводится с целью  контроля за эффективностью лечения (хирургического или консервативного).

В зависимости от метода растяжения полости матки гистероскопия  делится на жидкостную и газовую.

Исследование полости  матки с увеличением в 60, 150 раз  получило название микрогистероскопии. Выполнение гистероскопии с помощью гистерофиброскопа называется гистерофиброскопией, с помощью гистерорезектоскопа – гистерорезектоскопией.

В зависимости от времени  осуществления гистероскопии она  делится на плановую, экстренную и срочную, дооперационную, интраоперационную и послеоперационную.

Показания к гистероскопии:

1. Нарушения менструального цикла по типу мено- и / или метроррагии.
2. Кровотечение в постменопаузе (абсолютное показание для гистероскопии, поскольку в постменопаузе предраковые изменения могут иметь очаговый характер и формироваться на фоне атрофической слизистой).
3. Контактные кровотечения – частый симптом полипов эндометрия.
4. Подозрения на заболевания эндо- и миометрия (клинические ситуации, когда менее инвазивные исследования не позволяют установить окнчательный диагноз):
• подслизистая миома матки,
• аденомиоз,
• гиперпластические процессы эндометрия.
5. Осложнения беременности:
• задержка тканей хориона или плода (эмбриона) после искусственного или самопроизвольного аборта,
• задержка фрагментов плаценты после родов,
• эндометрит после родов, кесарева сечения.
6. Безуспешные попытки извлечения внутриматочного контрацептива.
7. Контроль эффективности терапии гиперпластических процессов и подслизистой миомы матки.
8. Бесплодие.
9. Уточнение характера порока развития матки.

Противопоказания  к гистероскопии:

• недавно перенесенный или имеющийся к моменту операции воспалительный процесс половых органов;
• беременность;
• острые инфекционные заболевания (ОРВИ, пневмония, пиелонефрит и др.);
• декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• обильное маточное кровотечение;
• недавняя перфорация матки;
• стеноз шейки матки;
• распространенный рак шейки матки;
• нарушения свертываемости крови;
• шоковые и коматозные состояния.

Внутриматочные оперативные вмешательства с помощью гистеро- (резекто-)скопа:

• лизис внутриматочных сращений различной плотности;
• рассечение внутриматочной перегородки;
• полипэктомия;
• прицельная биопсия эндометрия;
• частичное или тотальное удаление (аблация) эндометрия;
• миомэктомия;
• удаление остатков внутриматочного контрацептива;
• удаление инородных тел (костные фрагменты, лигатуры, проводники и т.д.);
• трубная катетеризация;
• введение интратубарного контрацептива;
• фаллопоскопия.

Техника проведения гистероскопии (с расширением цервикального  канала)

Наружные половые органы, слизистая влагалища и шейки  матки обрабатываются растворами антисептиков. Шейка матки обнажается в зеркалах, фиксируется пулевыми щипцами. После низведения шейки матки проводится зондирование полости матки и отмечают длину матки по зонду. Последовательно расширяется цервикальный канал расширителями Гегара (степень расширения цервикального канала зависит от диаметра тубуса гистероскопа. Например, при проведении гистерорезектоскопии необходимо расширение до № 10 - 10,5). В полость матки вводится гистероскоп, проводится осмотр полости и стенок матки. Во время осмотра обращают внимание на величину и форму полости матки, рельеф стенок матки, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состояние устьев маточных труб. Последовательно осматриваются область дна, трубные углы, боковые стенки, истмический отдел и цервикальный канал. Осмотр лучше проводить в направлении по часовой стрелке.