Методы исследования при позвоночно-спинномозговой травме

Показаниями к МРТ у больных с ЧМТ являются: подозрение на внутричерепную гематому, особенно подострую и хроническую, очаги ушиба и размозжения, диффузное аксональное повреждение. МРТ целесообразна для уточнения размеров и расположения кровоизлияний и скоплений ЦСЖ, топики и характера окклюзии желудочковой системы, наличия перивентрикулярного отека и других реакций мозга на ЧМТ.

Противопоказания к применению МРТ связаны в основном с организационными трудностями в обеспечении контроля за состоянием пациента и ИВЛ при грубой клинической декомпенсации. Лишь специальные модели аппаратов ИВЛ могут использоваться в непосредственной близости от магнита. Противопоказанием может явиться наличие металлического инородного тела в полости черепа, поскольку при МРТ существует опасность его смещения под действием магнитного поля и повреждения близлежащих структур мозга. 
 
При МРТ повреждений позвоночника этот метод в существенной мере дополняет данные спондилографии и КТ. МРТ хорошо выявляет травматические грыжи межпозвоночных дисков, эпидуральные гематомы в позвоночном канале, компрессионные и оскольчатые переломы тел позвонков, позволяет определить спондилолистез и степень компрессии спинного мозга. С помощью МРТ также возможна диагностика полного перерыва спинного мозга. При выраженном сколиозе информативность метода снижается.

МИЕЛОГРАФИЯ (МГ) - метод контрастного исследования субарахноидального пространства спинного мозга. МГ может быть осуществлена на любом рентгеновском аппарате, однако желательно выполнять ее в специально предназначенном для МГ кабинете, позволяющем делать снимки в разных проекциях и на всех уровнях спинного мозга и производить пункции субарахноидального пространства. Для контрастирования субарахноидального пространства спинного мозга используют люмбальную пункцию между L2-L4 позвонками. После получения ЦСЖ вводят до 15 мл водорастворимого контрастного вещества (амипак, омнипак, ультравист). В зависимости от задачи исследования и уровня поражения спинного мозга различают восходящую и нисходящую МГ.

При люмбальном введении контрастного вещества производят восходящую МГ. После введения контрастного вещества стол наклоняют головным концом вниз, чтобы контрастное вещество заполнило поясничный и грудной отделы субарахноидального пространства, а в некоторых случаях и шейный отдел. Для восходящей МГ обычно вводят 10 мл водорастворимого контрастного вещества (при широком позвоночном канале количество контрастного вещества увеличивают до 15 мл). Рентгенограммы производят в прямой, боковой и в некоторых случаях в косых проекциях. При необходимости больного укладывают на живот. При функциональной МГ больного следует переводить в положение сидя и исследовать горизонтальным лучом.

Нисходящую МГ производят двумя методами: традиционной субокципитальной пункцией при положении больного на боку с приподнятым головным концом стола на 10°. В этом положении через пункционную иглу вводят 6-10 мл контрастного вещества. Однако этот метод неудобно применять у тяжелых больных с тетрапарезом, тетраплегией. У них следует применять боковую пункцию большой затылочной цистерны. Ее производят под местной анестезией на 1 см кзади от вершины сосцевидного отростка в положении больного на спине. Иглу проводят перпендикулярно в направлении к промежутку между С1-С2 позвонками на глубину 3-4 см. Конец иглы устремляют к центру позвоночного канала. Нисходящую МГ, в основном, применяют для установления верхнего уровня блока, а восходящую - для выявления нижнего его уровня.

Миелографическая диагностика с водорастворимым контрастным веществом основывается на деформации остановки его продвижения по субарахноидальному пространству. Частичная остановка контрастного вещества выявляется в случаях неполной компрессии спинного мозга. Огибая препятствия, контрастное вещество частично задерживается на этом уровне, а другая его часть заполняет свободное субарахноидальное пространство.

МГ позволяет определить состояние субарахноидального пространства при травме позвоночника, сопровождающейся переломом тел позвонков и разрывом твердой мозговой оболочки. На миелограммах визуализируются ущемления мешочков корешков конского хвоста с деформацией дурального мешка, а также менингоцеле чаще всего на шейном уровне, сужающие просвет субарахноидального пространства со сдавлением спинного мозга. Рентгенограммы производят обязательно в 2 проекциях; желательно в боковой проекции производить миелотомограммы.

При вывихах позвонков на миелограммах определяются дефекты смещения тел позвонков в просвет позвоночного канала и межпозвонковых дисков с различной степенью потрузии. При анатомических разрывах спинного мозга и оболочек на миелограммах определяется муфтообразное сужение силуэта субарахноидального пространства или проходимость лишь по его одной стороне. Возможна и полная окклюзия субарахноидального пространства, если имеется смещение тел позвонков, выпадение дисков. При травматических отрывах первичных корешков плечевого сплетения нисходящая МГ показывает расширенные и деформированные дуральные воронки пораженных корешков и менингоцеле (миелорадикулография).

Арахноидиты спинного мозга имеют характерную картину на миелограммах: муфтообразное сужение, частичная, а иногда полная остановка контрастного вещества по боковым, дорзальным и вентральным субарахноидальным камерам.

Таким образом, МГ с водорастворимым контрастным веществом позволяет выявить уровень и характер повреждения спинного мозга и выработать тактику хирургического лечения больного.

СПИНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ (СЭ) - способ доступа в полость позвоночного канала, обзора его содержимого и манипуляций за пределами прямой видимости через этот доступ. Существуют 2 основных методики выполнения СЭ - пункционная и операционная. При первой производят люмбальную пункцию утолщенной иглой, мандреном для которой служит игольчатый жесткий эндоскоп. С его помощью определяют повреждение корешков конского хвоста по выявлению отека, извитости корешковых сосудов, разрывов корешков. Большое значение может иметь интраоперационная СЭ, позволяющая определить множественную компрессию спинного мозга путем введения гибкого эндоскопа диаметром до 3 мм на расстояние 10-15 см выше или ниже операционной раны. Анатомо-топографически это обосновано наличием достаточного объемного градиента между спинным мозгом и позвоночным каналом на всем его протяжении. Основные траектории осмотра - межкорешковая и позадикорешковая. Осмотру доступны задняя, боковая, переднебоковая поверхности спинного мозга, передние, задние корешки и формирующие их корешочки, корешки конского хвоста, область краниовертебрального перехода, включая миндалины мозжечка. Блок субдурального пространства определяют по исчезновению зазора между поверхностями спинного мозга и твердой мозговой оболочки при многопроекционном осмотре. Помимо диагностической цели СЭ может быть использована при селективной передней или задней ризотомии для лечения спастичности и стойких болевых синдромов после ПСМТ, а также для коррекции острого вклинения миндалин мозжечка в затылочное отверстие через гемиламинэктомическое отверстие на уровне 3-4-го шейных позвонков с использованием раздувного микробаллона.

СПОНДИЛОГРАФИЯ (С) - имеет важное значение для диагностики ПСМТ. Обязательно должна проводиться всем пострадавшим. Сопоставление результатов неврологического обследования больного, С и ликвородинамических проб позволяет, как правило, оценить патогенетическую ситуацию и решить задачи лечебной тактики. В подавляющем большинстве случаев спондилография дает достаточно полную информацию о характере и протяженности травмы позвоночного столба, помогает уточнить локализацию повреждения спинного мозга. С проводят сразу же после выведения больного из состояния травматического шока. Необходимо соблюдать осторожность при перекладывании пострадавшего для проведения исследования. Обычно производят снимки в двух взаимно перпендикулярных стандартных проекциях (боковая и переднезадняя). Боковую рентгенограмму выполняют в латеропозиции (горизонтальным ходом луча). Следует иметь в виду, что степень костных повреждений и дислокации тела позвонка не всегда соответствуют тяжести поражения спинного мозга. Грубые поперечные его повреждения могут наблюдаться при рентгенологически интактном позвоночнике. Особенно часто это имеет место в детском возрасте. Вместе с тем данные С отражают ситуацию лишь во время исследования и далеко не полно демонстрируют характер конфликта между костно-хрящевыми образованиями и спинным мозгом непосредственно в момент насилия (деформация позвоночника при так называемой хлыстовой травме, чрезмерное сгибание позвоночного столба ребенка, спонтанное вправление вывиха при транспортировке пострадавшего и др.). Детальное изучение обстоятельств травмы и спондилограмм позволяет реконструировать механизм ПСМТ, что в значительной мере предопределяет выбор адекватного метода лечения.

При анализе рентгенограмм важно установить, является ли повреждение позвоночника стабильным или нестабильным. К стабильным повреждениям относятся: изолированные переломы остистого отростка, дужки, компрессионный или вертикальный перелом тела позвонка, разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска с выпадением пульпозного ядра. К нестабильным повреждениям относятся: вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, вывих обоих суставных отростков. Компрессионно-оскольчатые "взрывные" переломы относят к категории потенциально неустойчивых, поскольку подвижность многочисленных костных фрагментов столь же опасна для содержимого позвоночного канала, как и неустойчивость переломо-вывиха.

Рентгенодиагностика компрессионных переломо-вывихов грудных и поясничных позвонков обычно несложна. Признаком посттравматического разрыва поясничного межпозвонкового диска является резкое снижение его высоты при отсутствии компенсаторных реакций в телах вышележащих позвонков, нарушение целостности замыкательных пластинок.

Распознавание и интерпретация спондилографических симптомов повреждений шейного отдела позвоночника нередко представляет весьма сложную задачу. Характер рентгенологических изменений во многом зависит от механизма травмы. Так, при чрезмерном сгибании позвоночника наблюдается кифоз, обусловленный разрывом межостистых связок, клиновидная компрессия тела позвонка, оскольчатый перелом верхней половины тела позвонка, вывих, подвывих (одно- или двусторонний), переломо-вывих. При разгибательных повреждениях характерными являются переломы суставных отростков с различной степенью смещения кпереди тела позвонка, так называемый каплевидный перелом (отрыв небольшого костного фрагмента от передне-нижнего угла сместившегося кпереди позвонка в месте разрыва передней продольной связки), перелом корней дужек или самой дужки и остистого отростка. Определяются три типа повреждений суставных отростков шейных позвонков: отрывные кортикальные переломы верхушек верхних суставных отростков, косые переломы в межсуставном отделе дуги или в основании суставного отростка. Такие переломы хорошо дифференцируются при переднезадней С. С целью выявления переломов межсуставного отдела дуги используют косые снимки по Буэтти-Боймлю. Трудны для диагностики двойные переломы суставных отростков. На боковой и косых рентгенограммах при этом выявляют асимметрию изображения интактного и поврежденного суставных отростков.

Рентгенодиагностике повреждений 1-го и 2-го шейных позвонков придается особое значение. Известно, что своевременно нераспознанная и неустраненная атланто-аксиальная дислокация, как правило, имеет тенденцию к прогрессированию и может послужить причиной развития в последующем тяжелой миелопатии и церебральных нарушений. Распознавание перелома зубовидного отростка и атланто-аксиальной дислокации основывается на анализе боковых и трансоральных спондилограмм. При этом обращают внимание на симметричность атланто-аксиальных сочленений, состояние сустава Крювелье. Перелом задней дуги атланта выявляют на рентгенограмме через открытый рот. Для диагностики лопающегося перелома атланта (перелом Джеферсона) выполняют стандартную, трансоральнуюС и специальный (при отсутствии противопоказаний) аксиальный снимок.

Перелом корней дуги шейного позвонка хорошо виден при боковой С. При этом дуга и задний отдел позвонка остаются на своем месте, а передний отдел (тело и зубовидный отросток) смещены кпереди из-за сопутствующего повреждения межпозвонкового диска. Вместе с телом 2-го позвонка кпереди смещается и атлант, дислокация которого подтверждается при реконструкции задней стенки позвоночного канала.

Следует серьезное внимание уделять состоянию паравертебральных мягких тканей. Расширение превертебральной "тени" свидетельствует о формировании на этом месте гематомы и служит достоверным признаком ПСМТ.

ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ИССЛЕДОВАНИЕ. ЦСЖ - жидкая биологическая среда организма, циркулирующая в желудочках головного мозга, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. ЦСЖ предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного ВЧД и относительного постоянства осмотического давления в тканях мозга, принимает участие в его метаболизме, выполняя транспортную функцию между тканями мозга и кровью, в процессах нейрогуморальной и нейроэндокринной регуляции, поддержании водно-электролитного гомеостаза. ЦСЖ участвует в развитии компенсаторно-защитных механизмов при патологических состояниях ЦНС. ЦСЖ при ЧМТ немедленно отвечает изменением своего биохимического и клеточного состава в зависимости от характера, тяжести и локализации патологического процесса. Динамический контроль состава ЦСЖ позволяет судить о эффективности лечения и прогнозе заболевания.

ЦСЖ в норме - прозрачная бесцветная жидкость с удельным весом 1,006-1,007; уд. вес жидкости из желудочков мозга несколько ниже - 1,002-1,004. Реакция ЦСЖ слабощелочная, рН равен 7,4-7,6. Давление ЦСЖ в норме при горизонтальном положении тела колеблется от 100 до 200 мм водн. столба.

Химический состав ЦСЖ: содержание белка в ликворе, полученного из желудочков мозга и различных отделов субарахноидального пространства, различно. Жидкость желудочков мозга содержит белка от 0,12 до 0,20 г/л, большой цистерны - от 0,10 до 0,22 г/л, из субарахноидального пространства спинного мозга - от 0,22 до 0,33 г/л.

Общий белок ЦСЖ аналогичен по своему качественному составу белку плазмы крови. Отличие заключается в наличии в ЦСЖ двух дополнительных белковых фракций: предальбуминовой и Т-фракции, располагающейся при электрофорезе между бетта-2 и гамма-глобулинами.