Лечебный массаж и гимнастика в педиатрии

ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ (ДЦП)

Описания больных с ДЦП находят еще в трудах Гиппократа и Галена. Однако основоположником изучения проблемы ДЦП считается английский хирург-ортопед Литтл (W.J.Littlе), Он в своих работах в тысяча восемьсот пятидесятом году указал на роль аномальных родов, недоношенности, асфиксии в этиологии ДЦП. Им дана подробная характеристика одной наиболее часто встречающейся формы - «спастической диплегии», в дальнейшем ее стали называть болезнью Литтла.

До настоящего времени проблема ДЦП является наиболее актуальной в неврологии детского возраста, и занимает первое место среди всех неврологических заболеваний. Относительно постоянная частота заболевания на протяжении многих лет связана с поражением нервной системы преимущественно не во время родов, а в перинатальный период. Поэтому улучшение родовспомогательной службы и выхаживание новорожденных не оказывает особого влияния на частоту ЦП. Кроме того, параллельно с уменьшением действия одних этиологических факторов, возрастает роль других (радиация, наркомания, химические повреждения) и частота ДЦП остается неизменной (от двух до пяти случаев на одну тысячу новорожденных).

ДЦП - это понятие собирательное, объединяет группу неврологических заболеваний, возникших в перинатальный период, которые являются следствием повреждений мозга. Характерная особенность ДЦП - нарушение двигательного развития ребенка, обусловленное аномальным распределением мышечного тонуса и нарушением координации движения, сочетающихся с нарушением психического развития, судорогами, задержкой развития речи. До года диагноз ДЦП не выставляется. В настоящее время правомочен диагноз: перинатальное поражение нервной системы или энцефалопатия. В последние годы проблема полноценной реабилитации детей с перитальными поражениями приобретает особую актуальность в связи:

• с успехами в лечении различных форм бесплодия (при хронических воспалительных процессах матки, при гормональной недостаточности, анатомических аномалиях);
• с сохранением беременности у больных женщин (при бронхиальной астме,  пороке сердца, заболевании почек, диабете);
• с внедрением новых методик первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных;
• в то же время на фоне кризиса в стране и резкого падения рождаемости, увеличивается частота патологии беременности и родов, недонашивания и травматизации ребенка в родах.

Этиология

Общепризнано, что заболевание возникает в перинатальный период. По определению ВОЗ перинатальным периодом называется период от двадцати восьми недель внутриутробной жизни по седьмые сутки жизни новорожденного. Это все то, что случается с головным мозгом плода после двадцати восьми недель внутриутробной жизни. Точной причины нельзя узнать, их очень много, а, следовательно, - трудно предотвратить, т.е. проводить профилактику, поэтому ДЦП был, есть и будет (пока мы не узнаем, с чем бороться).

Предполагаемые причины:

Заболевания матери, ведущие к внутриутробной гипоксии:

• Анемия беременной, нефропатия, угроза выкидыша.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматизм, гипертония, порок сердца).
• Эндокринные заболевания (щитовидной железы, диабет).
• Инфекционные заболевания в период беременности (грипп, инфекции с сыпями: краснуха, ветрянка).
• Иммунологические несовместимости (резус-конфликт).
• Интоксикация в период беременности (алкоголизм, наркомания, курение, лекарства).
• Патология родов (травма, стремительные роды, щипцы, вакуум).
• Кесарево сечение (наркоз, нарушение маточно-плацентарного кровообращения; резкий перепад давления при переходе из полости матки наружу с повреждением сосудов).
• Асфиксия (нарушение кровообращения первой, второй, третьей степени, не дышал пять-пятнадцать мин.).

Период новорожденности: этот период определяет прогноз на жизнь, и возможности медицинской помощи, ее эффективности в этот момент.

Фактором высокого риска развития ДЦП является низкая масса тела ребенка при рождении (более пятидесяти процентов детей с ДЦП родились с малым весом или недоношенные). Рождение ребенка с гипотрофией свидетельствует о развитии плода в неблагоприятных условиях. Недоношенность (незрелость нервной и сосудистой системы) создает условия для дезадаптации в родах, приводя к внутричерепным кровоизлияниям. Недоношенные дети составляют 15% всех новорожденных и в 80% всех недоношенных имеют в качестве основного диагноза перинатальную энцефалопатию (тяжелую и средней тяжести формы, и только 5% - легкой степени).

Первые минуты и часы жизни - весьма уязвимый период для нервной системы новорожденного ребенка. Если в родах было кровоизлияние в мозг, то оно продолжается и после родов. Особенно опасны некоторые манипуляции в первые 48 часов жизни ребенка (особенно если он был травмирован в родах) - внутривенные введения; неосторожное пеленание - дополнительно травмируют шейный отдел.

Периоды болезни:

• Острый (от ноля до одного мес.);
• Подострый или ранний восстановительный (три-четыре месяца);
• Поздний восстановительный до двух лет.

Степень тяжести:

• Легкая - нарушение гемоликвородинамики; дисциркуляция;
• Средняя - имеются отечно-геморрагические явления, которые повлекут за собой дистрофические изменения;
• Тяжелая - это отек мозга, массивные кровоизлияния или грубые дефекты развития; атрофия, дегенеративные изменения.

Клинические синдромы для острого периода:

• Синдром повышенной возбудимости (нервно-рефлекторный);
• Синдром общего угнетения (вялость, адинамия),
• Гипертензионный синдром (повышение внутричерепного давления);
• Коматозное состояние;
• Клинические синдромы для подострого периода;

(Здесь одни синдромы могут  переходить в другие, т.е. возбудимость  сменяется угнетением), Клинические синдромы для позднего восстановительного периода:

• Астеноневротический синдром: церебростенический - быстрая истощаемость, слабость, плохая память,
• Синдром вегетативно-висцеральной дисфункции - в результате нарушения вегетативной иннервации внутренних органов;
• Синдром двигательных нарушении: центральные и периферические парезы, параличи, гиперкинезы, судороги, гидроцефальный синдром;
• Задержка психомоторного развития: задержка статико-моторного развития или будут преобладать нарушения психики.

Возможные исходы (прогноз):

• Выздоровление.
• Задержка темпов психомоторного развития.
• Энцефалопатия (мозговое страдание).
• Рассеянные микроочаговые симптомы (они есть у всех здоровых людей).
• Умеренная внутричерепная гипертензия (головные боли).
• Компенсированная гидроцефалия.
• Астеноневротический синдром (слабость истощаемость).
• Неврозо- и психопатоподобный синдром.
• Грубые органические поражения с выраженными двигательными, речевыми, психическими расстройствами, - это ДЦП олигофрения, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия.

Патогенез.

Организация двигательных функций.

Движения человека развиваются и проходят ряд этапов, начиная от рефлекторных движений новорожденного до координированных, произвольных движений. Последовательность появления отдельных двигательных навыков всегда постоянна и зависит от созревания центральной нервной системы, которое идет постепенно от филогенетически древних уровней к более молодым и совершенным.

Спиналъный - стволовой - подкорковый - корковый.

Наиболее интенсивное двигательное развитие происходит на первом году жизни, что связано с самым высоким темпом созревания мозга в этот период.

Рассмотрим, с какими двигательными функциями рождается ребенок:

Новорожденный имеет вполне зрелый спинальный и стволовой уровень. Подкорка - частично функционирует. Кора - не контролирует движения (нет ни одного произвольного движения, они все рефлекторные). Благодаря этому ребенок рождается с безусловными рефлексами, которые можно разделить на две группы.

1. Сегментарные, которые обеспечиваются сегментами спинного мозга и сегментами мозгового ствола.
2. Надсегментарные - позотнические рефлексы. Регулируются центрами продолговатого и среднего мозга - они регулируют мышечный тонус в зависимости от положения тела и головы.

С возрастом эти рефлексы исчезнут, в результате созревания коры и установления ее контроля над всеми нижележащими структурами мозга.

• Сегментарные безусловные рефлексы.
• Рефлексы спинного мозга.
• Защитный рефлекс новорожденного (при ДЦП отсутствует).
• Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденного (до одного-полутора).
• Рефлекс ползания - Бауэра, (с трёх-четырёх недель до четырех месяцев).
• Хватательный рефлекс - Робинзона, (до трёх-четырёх).
• Рефлекс Моро (до четырёх-пяти  месяцев).

Рефлексы сегментов мозгового ствола.

• Ладонно-ротовой рефлекс - Бабкина (угасает к третьему месяцу, если нет признаков ДЦП).
• Хоботковый рефлекс.
• Поисковый - Куссмауля.
• Сосательный.
• Надсегментарные безусловные рефлексы.
• Симметричный (С.Ш.Т.Р.), асимметричный (А.Ш.Т.Р.), лабиринтный (Л.Т.Р.).

• При нормальном развитии к трём месяцам жизни эти рефлексы не проявляются, что дает возможность для развития произвольной деятельности. Сохранение этих рефлексов после трёх месяцев жизни является признаком поражения центральной нервной системы.

Л.Т.Р. - лабиринтный тонический рефлекс.

Периферические рецепторы этого рефлекса расположены в полукружных каналах лабиринтов внутри уха. Рецепторы реагируют на изменения положения головы и шеи в пространстве и по отношению к туловищу, приводя к тоническому напряжению мышцы.

В положении па спине: при выраженности этого рефлекса нарастает тонус мышц–разгибателей – в шее, руках и ногах.

• Голова запрокинута назад;
• Бедра приведены, повернуты внутрь, ноги вытянуты, в тяжелых случаях Д.Ц.П. – перекрещены;
• Руки разогнуты в локтях, ладони вниз, пальцы в кулак.
• При сохранении этого рефлекса ребенок в И.П. на спине не поднимет голову, не может вытянуть руки вперед и взять предмет, не подтягивается и не садится.

В положении на животе: повышается тонус мышц сгибателей, - голова, руки, ноги согнуты, таз приподнят. При сохранении этого рефлекса: не может лежа на животе поднять голову, повернуть ее в сторону, вытянуть руки для опоры, встать на колени, повернуться с живота на спину.

Асимметричный тонический теплый рефлекс.

• Периферические рецепторы в мышцах и связках шеи. Проявляется при повороте головы в сторону в изменении положения конечностей;
• На стороне, куда повернуто лицо, повышается тонус мышц в разгибателях руки и ноги,
• На стороне, куда повернут затылок, повышается тонус в сгибателях руки ноги «поза фехтовальщика»;
• Реакция рук отчетливее, чем реакция ног;
• При сохранении этого рефлекса нарушается зрительно-моторная координация: при повороте головы и глаз в сторону, рука на этой стороне разгибается, и ребенок не может ее согнуть для захвата предмета. Если же он с усилием сгибает руку, то голова немедленно отворачивается в противоположную сторону и ребенок не может рассмотреть захваченный предмет, т.е. не возникает единства поля действия и поля зрения.

Симметричный шейный топический рефлекс.

Проявляется в усилении разгибателей тонуса в руках и сгибателей в ногах при поднятии (запрокидывании) головы. При наклоне головы вперед - усиливается тонус сгибателей рук и разгибателей ног. При сохранении этого рефлекса формируется патологическая схема ходьбы, нарушается перекрестная координация движения рук и ног при ходьбе.

Ранняя диагностика патологических признаков Д.Ц.П:

Начальные клинические проявления Ц.П. формируются на первом году жизни. Их своевременная диагностика и ранняя коррекция имеют решающее значение для предупреждения тяжелых расстройств движения, речи и психики. Только при тяжелых формах патологии можно поставить диагноз вскоре после рождения. В остальных случаях важно заметить и динамически наблюдать за развитием ребенка. Обнаруженные «угрожающие» признаки следует проанализировать: выявляются ли отклонения при повторных осмотрах; нарастает ли дефицит возрастных навыков или, наоборот, имеется тенденция к их сокращению. Чтобы облегчить раннюю диагностику Ц.П., необходимо сравнить схему нормального и патологического развития.

Выделяют пять периодов развития:

• первый месяц,
• первый-третий месяц.
• Третий-шестой месяц.
• Шестой-девятый месяц.
• Девятый-двенадцатый месяц.