Колоректальный рак: как сократить послеоперационную летальность при его осложнениях

             Развитие кишечной непроходимости является следствием клинического течения рака толстой кишки. Наличие этого тяжелого осложнения характеризуется своеобразной клинической картиной и специфической хирургической тактикой. 
             При раке толстой кишки наиболее часто развивается обтурация кишечника, но встречаются и другие виды непроходимости — спаечная, инвагинация и заворот. 

             Обтурационной непроходимостью чаще всего осложняются раки левой половины и значительно реже раки правой половины. Быстрота нарастания клинической картины обтурационной непроходимости зависит от локализации опухоли и выраженности сужения кишечного просвета. Развитие клинической картины обтурационной непроходимости идет последовательно и постепенно от явлений кишечных расстройств, относительной или частичной непроходимости и заканчивается полной обтурацией просвета кишечника. Лишь в редких случаях время, прошедшее от начала заболевания до наступления полной кишечной непроходимости, бывает коротким. Так, например, при раке слепой и восходящей кишок и особенно при локализации опухоли в илеоцекальном углу непроходимость может развиться очень быстро. Сужение илеоцекального отверстия наступает уже в начальных стадиях развития ракового процесса, если опухоль располагается в области баугиниевой заслонки. Попадание в этих случаях инородных тел, фруктовых косточек, зерен злаков, кусочков грубой непереваренной пищи может вызвать острую кишечную непроходимость. Чаще же при раках правой половины толстой кишки нарушению кишечной проходимости предшествуют более или менее длительное время симптомы кишечного дискомфорта и расстройства общего состояния больных. 
            Предвестниками возникновения кишечной непроходимости при раке правой половины обычно являются приступы болей в животе. В зависимости от расположения опухоли боли локализуются либо в правой подвздошной области, либо в правом подреберье. Приступы болей носят характер кишечных колик и сопровождаются нередко напряжением мышц правой половины живота, субфебрильной температурой и нарастанием лейкоцитоза. У таких больных часто ставится ошибочный диагноз острого аппендицита, острого холецистита, почечной колики на почве мочекаменной болезни или воспалительного процесса, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пр. Первые приступы болей в животе при раке правой половины бывают кратковременными, затем они становятся более длительными. В последующем к болевому синдрому присоединяются симптомы кишечных расстройств в виде запоров, поноса, вздутий кишечника и урчаний в животе, и наконец наступает задержка газов и стула с развитием частичной или полной кишечной непроходимости. 
            Такой приступ нарушения кишечной проходимости на первых порах может закончиться самостоятельно или после применения клизм обильным выделением газов и жидких зловонных застоявшихся кишечных масс. Однако вслед за первым приступом обязательно последуют другие, один из которых приводит больного на операционный стол и может оказаться роковым для него. В большинстве случаев рака правой половины толстой кишки полная кишечная непроходимость не развивается; это осложнение обычно наблюдается поздно при выраженных формах рака. Даже при распространении ракового процесса за пределы пораженного органа, при переходе на окружающие ткани и органы, с метастазами в лимфатические узлы и отдаленные органы, проходимость кишечника обычно бывает сохраненной. Значительная ширина просвета и жидкое кишечное содержимое правой половины толстой кишки создают условия к сохранению кишечной проходимости на более длительный период от начала заболевания. 
            В клинической картине рака правой половины задолго до наступления кишечной непроходимости наблюдаются выраженные симптомы нарушений общего состояния больных в виде общей слабости и недомогания, повышения температуры, развития анемии, а также симптомы кишечного дискомфорта — потеря аппетита, отрыжка, тошнота и рвота, неприятные ощущения во рту, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области. Затем присоединяются симптомы кишечных расстройств — запоры, поносы, вздутие кишечника и урчание в животе. Появляются патологические выделения из кишечника и скрытые кровотечения. С нарастанием клинической картины появляется и такой важный, хотя и относительно поздний объективный симптом, как пальпируемая опухоль. Указанные расстройства при раке правой половины толстой кишки обычно приводят больного за помощью к врачу, который для уточнения диагноза находит необходимым подвергнуть больного клиническому обследованию. При тщательном рентгенологическом изучении кишечника обычно удается выяснить истинный характер заболевания. 
            Развитие обтурационной непроходимости при раке левой половины толстой кишки наблюдается в 4 раза чаще, чем при раке правой половины. 
            Большая частота осложнений рака левой половины непроходимостью связана с анатомо-физиологическими особенностями этого отдела кишечника и большой частотой эндофитных опухолей, которые в более короткие сроки приводят к сужению кишечника. Твердые каловые массы создают условия к застою кишечного содержимого и последующему развитию кишечной непроходимости. Клиническая картина обтурационной непроходимости большей частью развивается постепенно, переходя от симптомов кишечных расстройств к частичной, хронической непроходимости вплоть до наступления полной обтурации просвета кишечника. Клиническая картина обтурационной непроходимости зависит также от локализации опухоли. При локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке, в селезеночном углу, развитию кишечной непроходимости предшествуют симптомы, характерные для расстройств функции желудка в виде тошноты и неприятных ощущений во рту, чувства тяжести и вздутия в эпигастральной области.      Присоединяются боли в животе без определенной локализации, но чаще они отмечаются в эпигастральной и правой подвздошной областях. Боли носят приступообразный характер, по типу кишечных колик, и сопровождаются вздутием кишечника. При прекращении болей в животе больные ощущают усиленное движение кишечных масс по кишечнику и звонкое урчание. После приступа наблюдается обильный жидкий зловонный стул. Приступы болей периодически повторяются и иногда связаны, по словам больных, с приемом большого количества грубой пищи. Такие приступы болей являются настоящими предвестниками нарушения кишечной проходимости. В последующем во время приступа происходит полная задержка газов и стула, но нередко такие приступы удается купировать применением клизм и теплых ванн. Но все же рано или несколько позднее развивается полная обтурационная непроходимость кишечника. 
             При локализации опухоли в нисходящей и сигмовидной кишках развитию обтурационной непроходимости предшествуют выраженные симптомы кишечных расстройств в виде упорных запоров, которые могут сменяться обильным жидким стулом. Появляются приступы болей в левой половине живота, сопровождающиеся вздутием кишечника, задержкой газов и стула. Нередко предшествующими симптомами являются патологические выделения из кишечника слизистого или кровянисто-слизистого характера. При локализации опухоли в ректосигмоидальном отделе наблюдается псевдодизентерийный синдром с частыми позывами к дефекации. Выделение небольшого количества жидкого кала и слизи не приносит обычно облегчения больным. Опухоли левой половины значительно реже определяются пальпаторно, что затрудняет их диагностику. При выраженных кишечных расстройствах и приступах частичной кишечной непроходимости большинство больных обращаются за врачебной помощью, но их жалобы нередко неправильно оцениваются врачами. Неоправданным оказывается чрезвычайно редкое применение в практике врачей амбулаторий и поликлиник таких диагностических приемов, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия и рентгенологическое исследование толстой кишки. Этим отчасти можно объяснить высокий процент распознавания рака левой половины толстой кишки уже в стадии клинически выраженного симптомокомплекса кишечной непроходимости. 
              Из других разновидностей кишечной непроходимости, осложняющей рак толстой кишки, на первом месте стоит инвагинация. Наличие опухоли является предрасполагающим моментом к развитию толстокишечной инвагинации. Инвагинация при раке наступает в подвижных отделах толстой кишки — илеоцекальном углу, поперечно-ободочной и сигмовидной кишках. В механизме развития кишечной инвагинации играют важную роль два фактора — расстройство перистальтики в участке расположения опухоли и характер самой опухоли. Как правило, инвагинация наблюдается при полипообразной и ворсинчато-папиллярной разновидностях рака. Расстройство моторной функции в участке расположения опухоли приводит к внедрению этого участка и развитию инвагинации. Большая часть толстокишечных инвагинации на почве раковой опухоли приходится на илеоцекальный отдел, реже это осложнение встречается в сигмовидной кишке и совсем редко в других отделах толстой кишки. 
           Инвагинация при раке толстой кишки является тяжелым осложнением. Она начинается обычно с острого приступа болей в животе, тошнотой, рвотами, задержкой газов и каловых масс и кровянистыми выделениями из кишечника. Темп нарастания клинической картины кишечной непроходимости на почве инвагинации при раке может несколько отличаться от клинической картины инвагинации, вызванной другими причинами. В детском и молодом возрастах клиническая картина инвагинации отличается внезапностью и тяжестью развития. У лиц среднего и пожилого возраста отмечается более медленное нарастание симптомов кишечной инвагинации и обычно не наблюдаются предшествующие симптомы. Развитию клинической картины инвагинации при раке толстой кишки почти всегда предшествуют симптомы, характерные и для неосложненных форм рака. 
           В ряде случаев нарастание клинической картины кишечной непроходимости при раке толстой кишки, осложнившемся инвагинацией, может идти более быстрыми темпами и создавать впечатление внезапности заболевания. Быстрое нарастание непроходимости наблюдается обычно при полипообразных опухолях, свисающих на ножке в просвет кишки. Втяжение и увлечение опухоли по ходу продвижения кишечных масс приводят к инвагинации. В инвагинат иногда вовлекаются значительные отрезки кишечника. Верхушка илеоцекального инвагината может достигнуть сигмовидной кишки и даже выпасть через анальное отверствие наружу. Обычно же верхушка илеоцекального инвагината достигает восходящей или поперечно-ободочной кишки. При наличии инвагинации в поперечно-ободочной кишке верхушка инвагината большей частью располагается в пределах этой кишки или опускается ниже до нисходящей кишки. При раке сигмовидной кишки продвижение верхушки инвагината ограничивается сигмовидной и прямой, но может выпасть и через анальное отверстие. 
           Протяженность вовлечения кишечника и брыжейки в инвагинат, естественно, сказывается на тяжести клинической картины. Клиническая картина инвагинации при раке характеризуется определенной выраженностью симптомов. Быстро расстраивается перистальтика кишечника, появляются слизисто-кровянистые выделения, наступает частичная, а затем и полная непроходимость. При осмотре живота нередко видны усиленно перистальтирующие петли кишок, а пальпаторно определяется колбасовидной формы образование различных размеров плотноэластической консистенции. Жалобы, данные анамнеза и осмотра больного в большинстве случаев дают возможность распознать инвагинацию кишечника.

           Применение дополнительных исследований — рентгеноскопия органов брюшной полости, контрастное исследование толстой кишки (ирригоскопия) и ректороманоскопия — помогает в диагностике этого осложнения. 
           Инвагинация относится к тяжелым осложнениям рака толстой кишки, характеризуется определенной клинической картиной и требует специальной хирургической тактики. 
           К редким формам непроходимости при раке толстой кишки относятся две другие разновидности — заворот и спаечная непроходимость кишечника.

           Заворот кишечника наблюдается при раке подвижных отделов толстой кишки — слепой с участком восходящей, поперечно-ободочной и сигмовидной кишок. В механизме развития заворота играют большую роль расстройства моторной функции кишечника, нарушение кишечной проходимости, воздействие тяжести самой опухоли и ряд фактов общего и местного характера. Клиническая картина заворота, осложняющего рак толстой кишки, мало отличается от других форм заворота, вызванных иными причинами. Выяснение предшествующих симптомов заболевания может помочь в диагностике. Во всяком случае, у больных среднего и пожилого возраста, страдающих заворотом кишечника, следует помнить о такой возможности. Наличие рака толстой кишки диктует необходимость выделения этой группы, так как хирургическая тактика должна быть отличной от других форм заворота кишечника. 
           Раку толстой кишки обычно сопутствует воспалительный процесс в опухолевом очаге и окружающих тканях, что нередко приводит к образованию спаек и тяжей и чаще всего с сальником, тонкими кишками, другими отделами толстой кишки, женскими половыми органами и другими органами брюшной полости. Спайки могут привести к развитию спаечной непроходимости. Клиническая картина спаечной кишечной непроходимости при раке не имеет специфических черт. Однако развитие воспалительного процесса с последующим образованием спаек большей частью наблюдается при выраженных формах рака. Поэтому следует придавать большое значение предшествующей клинической картине и длительности заболевания, что во многих случаях поможет выяснить или хотя бы заподозрить истинный характер заболевания. Спаечная кишечная непроходимость при раке в большинстве случаев наблюдается с вовлечением 
петель тонкой кишки, но возможна непроходимость и на уровне различных отделов толстой кишки. Диагностика спаечной непроходимости при раке всегда затруднительна. Если уровень и характер непроходимости не удалось распознать до операции, то во время чревосечения хирургу необходимо выяснить причину заболевания и ограничиться минимальным объемом оперативного вмешательства. 
           Заслуживает упоминания динамическая непроходимость кишечника, которая наблюдается при распространении раковой инфильтрации брыжейки тонкой кишки и канцероматозе брюшины и органов брюшной полости. Общее тяжелое состояние, кахексия, наличие асцита и опухолевых конгломератов в брюшной полости с прогрессирующим нарастанием клинической картины и последующим развитием непроходимости кишечника обычно не встречают затруднений в распознавании характера заболевания. В механизме этого вида непроходимости лежат динамические (моторные) нарушения вследствие сдавления нервного аппарата и сосудистых расстройств. Динамическая непроходимость кишечника требует консервативных мероприятий. Операция в этих случаях не только не приносит облегчения, но усугубляет состояние пациента.

Перфорация кишечной стенки.

           К тяжелым формам клинического течения относятся раковые опухоли, осложнившиеся перфорацией кишечной стенки. Перфорация опухоли может произойти в направлении брюшной стенки или забрюшинного пространства, а также и в свободную брюшинную полость. Пенетрация опухоли в направлении забрюшинного пространства и брюшной стенки обычно приводит к развитию обширной флегмоны, а иногда раковая язва может проникнуть через всю толщу брюшной стенки и привести к образованию наружного кишечного свища. 
           Перфорация кишечной стенки при раке толстой кишки в свободную брюшную полость наблюдается значительно реже. Перфорация может произойти в участке распадающейся и изъязвленной опухоли, а также в вышележащих отрезках толстой кишки в связи с переполнением кишечника содержимым. 
В механизме перфорации кишечной стенки при раке толстой кишки в брюшную полость лежат три основных фактора: глубина проникновения опухолевых элементов в кишечную стенку, степень распада и изъязвления опухоли, степень нарушения кишечной проходимости, характер сосудисто-нервных расстройств и глубина морфологических изменений в кишечной стенке. 
           При некоторых разновидностях рака толстой кишки довольно быстро наступает изъязвление опухоли. Раковая язва может проникнуть на всю глубину кишечной стенки, которая 
значительно истончается и теряет свою эластичность. В этих случаях развитие кишечной непроходимости иногда приводит к прямому прорыву раковой язвы в свободную брюшную полость с возникновением бурно протекающего перитонита. В редких случаях происходит непрямая перфорация опухоли в брюшную полость посредством прорыва гнойника, расположенного вокруг опухоли. 
           Развитие кишечной непроходимости при раке толстой кишки сопровождается значительным застоем кишечного содержимого. Длительная задержка плотных каловых масс может привести к образованию пролежней в кишечных стенках, непосредственно расположенных выше опухоли. Дальнейшее нарастание непроходимости может привести к разрыву кишечной стенки в участке пролежня с опорожнением содержимого в брюшную полость и развитием калового перитонита. Длительная задержка каловых масс и газов в толстой кишке выше опухоли приводит также к растяжению и переполнению кишечника; создаются условия как бы замкнутой полости:  кишечное содержимое не может продвинуться в нижележащие участки кишечника из-за закупорки просвета кишечника опухолью, а с другой стороны, продвижению кишечных масс, заполнивших толстую кишку до слепой кишки, в тонкую препятствует илеоцекальный запирательный аппарат. 
           Переполнение кишечника приводит к значительным сосудисто-нервным расстройствам и глубоким морфологическим изменениям в кишечной стенке. На слизистой кишечника образуются язвы и участки некроза. Чрезмерное переполнение кишечника и морфологические деструктивные изменения в кишечной стенке могут повести к так называемой «диастатической перфорации». Диастатическая перфорация (перфорация от переполнения) при любой локализации рака толстой кишки обычно происходит в слепой кишке и редко в других отделах кишечника. Клиническая картина диастатической перфорации отличается особой тяжестью течения. Нарастание клинической картины кишечной непроходимости с внезапным развитием бурно текущего перитонита есть показатель перфорации от перерастяжения кишечника. Впрочем, независимо от причины перфорации кишечной стенки (прямая перфорация опухоли, прорыв околоопухолевого гнойника, разрыв кишки в участке пролежня, диастатическая перфорация), осложняющей рак толстой кишки, характерным является развитие перитонита с крайне тяжелым течением и обычно неблагоприятным исходом. Диагностика перфорации толстой кишки при раке всегда затруднительна. Отправными пунктами к распознаванию являются анамнестические данные о предшествующих симптомах кишечного дискомфорта, болевого синдрома, кишечных расстройств, нарушения кишечной проходимости, общих расстройств типа анемии, кишечных кровотечений и длительности заболевания. 
           Перфорация толстой кишки при раке является относительно частым осложнением.  
В ряде случаев используется тактика первичной резекции при раке толстой кишки, осложненного непроходимостью кишечника и перфорацией кишечной стенки. Однако всякая резекция кишечника при перфорации рака толстой кишки должна заканчиваться выведением отрезков кишки в виде одноствольного или двухствольного ротивоестественного заднего прохода. При выполнении первичной резекции по поводу рака толстой кишки, осложненного непроходимостью и перфорацией кишечной стенки, следует отказаться от первичного восстановления кишечной Непрерывности независимо от локализации опухоли. Восстановление кишечной непрерывности должно производиться вторым этапом операции через 2ן месяца, когда полностью будут ликвидированы последствия перитонита и наступит относительная нормализация общего состояния больного. 
           В тех случаях, когда раковую опухоль толстой кишки, осложненную перфорацией, оказывается невозможно удалить, следует наложить противоестественный задний проход на вышележащий отрезок кишки, а перфорационное отверстие ушить и брюшную полость широко дренировать.

Перифокальные гнойно-воспалительные осложнения.

           Раковые опухоли толстой кишки большей частью оказываются в той или иной степени инфицированными, что должно приниматься во внимание клиницистами. В клиническом отношении весьма важное значение имеет развитие воспалительного процесса в опухолевом очаге, окружающих тканях, лимфатической и венозной системах.  
           Развитие воспалительных осложнений создает определенный фон в клинической картине и значительно затрудняет диагностику и выбор соответствующих методов оперативного вмешательства. В ряде случаев в клинической картине рака толстой кишки развитие воспалительного процесса в виде абсцесса или флегмоны выступает на первый план, и именно эти осложнения оказываются решающими в распознавании основного заболевания. Формирование абсцессов в опухолевом очаге, окружающих тканях, лимфатических узлах или обширной флегмоны в окружающих тканях, в брюшной стенке, ограниченных абсцессов брюшной полости осложняет рак толстой кишки по данным различных авторов в 2㪧% случаев. 
           Наиболее часто воспалительные осложнения наблюдаются при раке правой половины и реже — левой половины. Раки слепой, восходящей и сигмовидной кишок чаще опухолей других локализаций осложняются воспалительным процессом. 
           В механизме развития инфекции большую роль играет, с одной стороны, вирулентность микрофлоры толстой кишки, а с другой — распространенность ракового процесса в глубину кишечной стенки и нарушение проницаемости патологически измененных тканей. Кроме того, наблюдается проникновение микрофлоры по лимфатическим и венозным путям и периневральным пространствам. Распространение инфекции в опухолевом очаге встречается в виде воспалительной инфильтрации и образования мелких абсцессов в центре и периферических участках опухоли, что может привести к некрозу участков опухоли с последующим отторжением и образованием изъязвления. Хронический воспалительный процесс по периферии опухоли нередко приводит к соединительнотканным неспецифическим разрастаниям и ложному увеличению размеров опухоли за счет соединительной ткани. В тех случаях, когда воспалительный процесс выходит за пределы опухолевого очага на забрюшинную клетчатку, брюшную стенку и окружающие органы, могут развиться воспалительные инфильтраты с образованием мелких и более обширных абсцессов и флегмон со всеми проявлениями острого и хронического течения.       Распространение воспалительной инфильтрации может идти по кишечной стенке. Так, например, при раке слепой кишки воспалительный процесс по внутристеночным лимфатическим путям иногда переходит на червеобразный отросток и терминальный отдел тонкой кишки. В значительном числе случаев распространение инфекции идет по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы. 
           Очень часто во время операции по поводу рака толстой кишки хирург обнаруживает увеличение регионарных лимфатических узлов, которые принимаются за раковые метастазы. При гистологическом исследовании этих увеличенных лимфатических узлов — метастазы не выявляются, а изменения в фолликулах носят характер воспалительной гиперплазии. Наблюдается распространение инфекции и по венам, что проявляется развитием тромбофлебита. К редким путям распространения инфекции относится проникновение ее по периневральным пространствам в нервные ганглии забрюшинного пространства. 
Наличие воспалительного процесса в опухолевом очаге обычно недооценивается клиницистами и морфологами, хотя в большинстве случаев раковые опухоли толстой кишки оказываются инфицированными. Распространение воспалительной инфильтрации из опухоли на смежные участки стенки кишечника и окружающие ткани нередко клинически протекает под видом острого воспалительного процесса неспецифического характера. Так, рак слепой и восходящей кишки может протекать под видом острого аппендицита. Рак печеночного угла — острого холецистита, панкреатита или пиелита. Между тем, вся клиническая картина острого приступа в этих случаях объясняется наличием воспалительного процесса в опухолевом очаге и окружающих тканях. 
           Клинические проявления рака слепой и восходящей кишок, осложненного воспалительным процессом, довольно часто могут протекать под видом острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. 
           Воспалительный процесс при раке толстой кишки в большинстве протекает хронически с периодическими обострениями и мало чем проявляется клинически. Если воспалительный процесс ограничен пределами опухолевого очага и кишечной стенки, а также при распространении инфекции в лимфатические узлы и вены клиническая картина мало чем отличается от неослож-ненпых форм рака толстой кишки и обычно эти осложнения остаются не распознанными. Обострение воспалительного процесса в опухолевом очаге и кишечной стенке, развитие тромбофлебита или гнойного лимфаденита клинически могут проявляться острым приступом болей в животе, напряжением мышц брюшной стенки, повышением температуры и лейкоцитоза, расстройством перистальтики и вздутием кишечника. Острый воспалительный процесс при раке толстой кишки нередко симулирует острый аппендицит, острый холецистит, панкреатит, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, острый воспалительный процесс со стороны почек и мочевыводящих путей, а также непроходимость кишечника. 
           Распространение воспалительного процесса за пределы опухолевого очага — в забрюшинную клетчатку, на брыжейку, окружающие ткани и органы — всегда характеризует клиническую картину рака толстой кишки определенным симптомокомплек-сом острого воспаления. При обострении воспалительного процесса с образованием ограниченных или обширных абсцессов и флегмон клиническая картина рака толстой кишки как бы смазывается, и на первый план выступает воспалительный процесс в брюшной стенке, забрюшинном пространстве или в брюшной полости. В этих случаях рак толстой кишки может клинически протекать под видом флегмоны брюшной стенки, гнойного псоита, паранефрита, воспалительного процесса в женских половых органах, ограниченного перитонита (аппендикулярный и поддиафрагмальный абсцессы, пельвиоперитонит, абсцесс в малом тазу и т.п.), а также разлитого перитонита.. 
           Развитие гнойного процесса в забрюшинном пространстве, брюшной стенке, окружающих тканях и в брюшной полости во многом определяется локализацией, направлением роста и распространенностью раковой опухоли, путями распространения инфекции, вирулентностью микрофлоры и индивидуальной сопротивляемостью больного. 
           Большинство раковых опухолей толстой кишки, как мы подчеркивали выше, являются инфицированными. Однако воспалительный процесс в большей части случаев ограничивается опухолевым очагом, который мало чем проявляется и обычно не учитывается клиницистами и морфологами. 
Проникновение инфекции в лимфатическую систему обычно приводит к воспалительной гиперплазии лимфоидной ткани лимфатических узлов и лишь редко заканчивается развитием гнойного лимфаденита и лимфангита. Распространение инфекции по венам иногда приводит к развитию тромбофлебита. Микрофлора может проникнуть через измененную стенку кишки в забрюшинную клетчатку и вызвать воспалительный процесс, который характеризуется развитием мелкоочагового гнойного целлюлита, абсцесса или флегмоны. Распространение воспалительного процесса в сторону брюшины большей частью приводит к слипчивому перитониту и спаянию органов, прилежащих к опухоли. Реже воспалительный процесс может повести к образованию абсцесса в брюшной полости (межкишечные гнойники, абсцессы в поддиафрагмальном пространстве, в подвздошных областях или в полости малого таза). В редких случаях развивается разлитой перитонит, почти всегда связанный с перфорацией стенки кишки в свободную брюшную полость.

Прорастание в соседние органы.

           Распространение рака толстой кишки за пределы кишечной стенки может идти в направлении забрюшинной клетчатки и брюшной стенки, а также в сторону органов брюшной полости.  
           Непосредственный переход ракового процесса за пределы кишечной стенки легко осуществляется в сторону забрюшинной клетчатки, забрюшинных органов и брюшной стенки, когда опухоль располагается на участках толстой кишки, лишенных брюшины. При раке слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок проникновение элементов опухоли по задней стенке на глубину мышечного слоя нужно рассматривать как прямой переход на забрюшинную клетчатку. В дальнейшем раковая опухоль может прорастать органы забрюшинного пространства — мочеточник, кровеносные сосуды, нервные стволы, околопочечную клетчатку, почку, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу и проникать в брюшную стенку. 
           В клиническом отношении непосредственный переход рака толстой кишки на забрюшинную клетчатку, забрюшинные органы и брюшную стенку на первых порах мало чем проявляется. Наряду с обычными клиническими симптомами к этому времени удается пальпаторно обнаружить опухоль, которая становится мало подвижной и умеренно болезненной. Иногда сопутствуют симптомы хронического воспалительного процесса — субфебрильная температура, умеренное повышение лейкоцитоза при наличии ускоренной реакции оседания эритроцитов. Распространение ракового процесса в какой-то мере помогают выяснить специальные исследования — рентгеноскопия толстой кишки на фоне ретроперитонеума и пневмоперитонеума. 
           При прорастании опухоли в околопочечную клетчатку, мочеточник. и почку присоединяются дизурические расстройства, а в моче могут появиться умеренная гематурия и альбуминурия. 
В этих случаях одновременное рентгенологическое изучение толстой кишки, почек и мочеточников помогает уточнить степень распространенности рака. 
           Переход рака толстой кишки на забрюшинную часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочную железу характеризуется клинически нарастанием болевого синдрома, появлением поносов, тошнот, рвот и ухудшением общего состояния больного. Диагностика такого перехода всегда бывает затруднительной, и нередко в распознавании этого поражения помогают рентгенологические исследования двенадцатиперстной кишки и толстой кишки. Выявление у одного и того же больного дефекта наполнения и деформации в печеночной кривизне толстой кишки и в двенадцатиперстной кишке может указывать на переход рака на последнюю. В сомнительных случаях диагностическую задачу разрешает пробное чревосечение. Пожалуй, единственный вариант перехода рака толстой кишки на двенадцатиперстную не встречает затруднений в диагностическом отношении — это наличие толстокишечно-дуоденального внутреннего свища. Отрыжка зловонными газами, каловая рвота, профузные поносы, сильные боли в животе при общем тяжелом состоянии больного указывают на наличие толстокишечнодуоденального или толстокишечно-желудочного свища. Дополнительное рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки позволяет определить локализацию патологического соустья. 
           В диагностическом отношении весьма желательно определить степень перехода рака толстой кишки на забрюшинные ткани и органы до оперативного вмешательства. Такой переход раковой опухоли еще не указывает на неоперабельность больного, а лишь диктует необходимость применения расширенных радикальных операций. Противопоказанием к радикальному оперативному вмешательству являются отдаленные метастазы и диссеминация рака. 
           При прямом переходе рака толстой кишки на крупные кровеносные сосуды, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу радикальные оперативные вмешательства большей частью оказываются невыполнимыми. У значительной части больных с непосредственным переходом рака толстой кишки на забрюшинную клетчатку, забрюшинные органы и брюшную стенку, но при отсутствии отдаленных метастазов возможно проведение расширенных оперативных вмешательств. 
           Рост злокачественного новообразования, располагающегося в участках толстой кишки, покрытых со всех сторон брюшиной, более длительное время ограничивается пределами кишечной стенки. Однако прямой переход опухоли на соседние органы брюшной полости оказывается вполне возможным.

           Склонностью к распространению на соседние органы обладают раковые опухоли с наибольшей степенью злокачественности. Непосредственному переходу ракового процесса за пределы стенки кишки на соседние органы и брюшную стенку во многом способствует наличие спаек и сращение между ними. Так, переход на переднюю брюшную стенку при раке слепой кишки был отмечен после предшествовавших аппендэктомий. Переход рака на петли тонкой и толстой кишки нередко наблюдается при значительном спаечном процессе в брюшной полости. Для непосредственного перехода раковой опухоли на соседние органы имеет значение их топографическая взаимосвязанность. Переход рака слепой кишки на правый придаток матки и мочевой пузырь может наблюдаться при низком расположении слепой кишки и соприкосновении этих органов. Легко представить непосредственный переход рака печеночной кривизны на припаянный желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку и печень: рака поперечно-ободочной кишки — на желудок; рака селезеночной кривизны— на селезенку и левую почку. Рак сигмовидной кишки может распространяться на брюшную стенку, органы малого таза и петли кишечника. 
           Раковая опухоль толстой кишки может глубоко проникать в соседний орган, что иногда приводит к образованию внутренних свищей. 
           Внутренние свищи при прорастании рака толстой кишки чаще открываются в тонкую кишку, мочевой пузырь и желудок, но могут образоваться патологические соустья и с двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и между различными отделами толстой кишки.  
           Прямой переход на соседние органы и брюшную стенку наблюдается обычно при далеко зашедших формах рака этой локализации. 
           Надо помнить, что даже при таком распространении ракового процесса отдаленные метастазы могут отсутствовать и оказывается возможным выполнение расширенных оперативных вмешательств. 
           В клиническом отношении переход рака толстой кишки на соседние органы протекает с дополнительными симптомами в зависимости от нарушения функции вовлеченного органа. В клиническом проявлении рака толстой кишки, распространившегося на тонкую или другую петлю толстой кишки, патогномоничных симптомов обычно не отмечается. Все же у таких больных бывает значительно выражен болевой синдром, появляются кишечные расстройства, вплоть до развития кишечной непроходимости. Как правило, пальпаторно удается обнаружить значительных размеров опухоль в брюшной полости. При контрастном рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта иногда удается определить не только распространенность раковой опухоли в толстой кишке, но и выяснить вовлечение соседнего органа. 
           Клиническая картина патологического соустья между толстой и тонкой кишками может быть разнообразной. В одних случаях она характеризуется сильными болями в животе, профузными поносами, отрыжкой и срыгиванием тухлым содержимым, тошнотой и рвотой с фекальным запахом. В других случаях клиническая картина бывает менее выраженной. Бурная клиническая картина наблюдается при образовании соустья толстой кишки с двенадцатиперстной и верхним отделом тощей кишок. В этих случаях клиника напоминает высокую кишечную непроходимость при очень тяжелом общем состоянии больного. Если же имеется внутренний свищ с нижним отрезком подвздошной кишки или между отделами толстой кишки, клиническая картина может мало отличаться от обычных, неосложненных форм рака толстой кишки. Рентгенологические исследования могут помочь выяснить характер заболевания, степень распространенности процесса и определить наличие патологического соустья. 
Распространение рака толстой кишки на желудок сопровождается нарушением функции последнего. У больных появляется чувство тяжести в подложечной области, тошнота, отрыжка, 
периодическая рвота. 
           Явления желудочного дискомфорта расцениваются больными, а часто и врачами, как заболевание желудка. При рентгенологическом обследовании таких больных можно обнаружить нарушение перистальтики по большой кривизне желудка или даже дефект наполнения с малыми изменениями в слизистой. Во избежание ошибки необходимо проводить рентгенологическое обследование всего желудочно-кишечного тракта, с особым обращением внимания на изменения в желудке и поперечно-ободочной кишке. 
           При раке слепой и сигмовидной кишок возможен непосредственный переход на матку и ее придатки. Такой переход клинически может протекать с симптомами нарушения функции женских половых органов. Боли в животе бывают всегда значительными с локализацией в области тазовых органов. Иногда расстраивается менструальный цикл, появляются выделения из влагалища кровянистого или слизисто-гнойного характера. Исследование женских половых органов и рентгенологическое исследование толстой кишки большей частью дает возможность определить исходный пункт и характер опухоли и ее распространенность. 
При переходе рака слепой или сигмовидной кишок на мочевой пузырь могут наблюдаться сопутствующие дизурические расстройства, а при образовании толстокишечно-мочепузырного свища может быть пневматурия и даже фекалурия. Цистоскопия и контрастная цистография в сочетании с рентгенологическим обследованием толстой кишки дают возможность распознать это тяжелое осложнение.

Кровотечения.

Кровотечение при  раке ободочной и прямой кишки встречается, как правило, в виде хронической геморрагии вследствие деструктивных изменений с вовлечением кровеносных сосудов, васкуляризующих опухоль. Чем дистальнее расположена опухоль, тем чаще возникает кровотечение. Нередко оно служит первым проявлением злокачественного заболевания толстой кишки Для рака правой половины толстой кишки характерно выделение кала черного цвета (мелена) с переваренной темной кровью. У больных с опухолью левой половины толстой кишки, в особенности из дистальных ее отделов, и прямой кишки кровотечение проявляется в виде сгустков или прожилок алой крови на поверхности кала. Обычно кровотечение возникает при раке толстой кишки III-IV стадий. Чаще наблюдается незначительное, хотя и продолжительное кровотечение. Являясь относительно постоянным признаком, кровотечение при раке толстой кишки в отличие от рака желудка редко бывает профузным. Нередко кровотечение из прямой кишки, обусловленное злокачественным процессом. расценивается как геморроидальное.

             В настоящий момент имеется  два метода лечения: хирургический  и паллиативный. Хирургическое лечение.  Как и в отношении других  кровоточащих опухолей, наилучшим методом при кровотечении из ободочной или прямой кишки, в том числе и при наличии нерезектабельных отдаленных метастазов, представляется резекция кишки. Выбор метода хирургического лечения при осложнённом КРР в значительной степени обусловлен состоянием пациента, его возрастом, состоянием питания, а также локализацией опухоли. В случае опухоли правой половины ободочной кишки методом выбора считается правосторонняя гемиколэктомия.

            Тактика при опухолях левой половины ободочной кишки неоднозначна. Возможным вариантом является первичная резекция с анастомозом, обструктивная резекция по Гартману, субтотальная и тотальная колэктомия. Послеоперационная летальность и частота осложнений у больных с колоректальным раком, оперированных на высоте кровотечения, достоверно выше, чем у больных оперированных в плановом порядке, что зависит от степени хирургического риска: при первичных резекциях с анастомозом по поводу осложненного рака прямой и левой половины ободочной кишки летальность варьирует от 4,3 до 89%. Наиболее значимыми факторами риска для раннего послеоперационного периода считают ХПН, гипоальбуминемию, сопутствующие заболевания сердца, перфорацию кишки. По мнению ряда авторов, больным с низким риском показана первичная резекция кишки с анастомозом, в случае средней степени риска первичная резекция с терминальной колостомией, пациентам с высокой степенью риска этапное хирургическое лечение. Гемостаз в последнем случае целесообразнее осуществить эндоскопическими средствами.

Большинство пациентов, оперированных экстренно на высоте кровотечения, находятся в III-IV стадиях заболевания. В связи с этим, показатели выживаемости в отдаленные сроки у пациентов с КРР, оперированных на высоте кровотечения, достоверно ниже, чем у оперированных в плановом порядке: так, по данным C.S. McArdle и соавт., 5-летняя выживаемость у этих пациентов составило 60,4% против 74,6% у оперированных в отсутствие осложнений.

 К методам,  альтернативным хирургическому вмешательству, относятся в основном эндоскопические:

1. Лазерная фотокоагуляция;

2. Аргон–плазменная коагуляция;

3. Криодеструкция;

           Лазерная фотокоагуляция кровоточащего, нерезектабельного рака пря-мой кишки, при невысокой частоте осложнений (13%) не только обеспечивает немедленный гемостаз, но и предупреждает рецидивы кровотечений в 93% наблюдений, при 12–месячной выживаемости в 44,4%, 24–месячной - 20,4%.

Имеются единичные  сообщения о многомесячной эффективности  аргон–плазменной коагуляции кровоточащих опухолей прямой кишки не только в отношении гемостаза, но и в отношении роста опухоли – достижение длительной стабилизации. Криохирургия рака прямой кишки – метод паллиации, высокоэффек-

тивный у 62% пациентов с осложненными опухолями и наиболее эффективный именно в отношении кровотечений. Однако в случае циркулярного опухолевого поражения прямой кишки эффект криохирургического вмешательства в плане поддержания проходимости непродолжителен. Эффективной альтернативой эндоскопическим методам лечения пациентов с кровоточащими нерезектабельными опухолями прямой кишки представляется селективная ангиография с эмболизацией соответсвующих артерий.

Кровотечение из опухолей ЖКТ являются грозным осложнением опухолевого процесса, требующим экстренной специализированной помощи. Главной задачей медицинской помощи при кровотечении является его остановка. Современные достижения в разработке хирургической, эндоскопической, интервенционно–рентгенологической и радиологической техники и тактики, представляют широкие возможности в комбинации новых диагностических и лечебных подходов в лечении такой нечастой, но драматичной патологии, как кровотечение из злокачественных опухолей.

Глава 4. Борьба с осложнениями.

           До настоящего времени хирургическая тактика при возникновении осложнений со стороны опухолей толстой кишки продолжает оставать-

ся предметом оживленных дискуссий. Отсутствуют единые взгляды хирургов и онкологов на вопросы хирургической тактики при различных

формах осложнений колоректального рака, нет общепринятых подходов к выбору методов хирургического пособия и завершения операции,

что требует дальнейшего  научного поиска и изучения возможности реализации новых направлений решения проблемы. Ведущим направлением лечения колоректального рака на протяжении длительного промежутка времени остается хирургический метод. Принципы планового хирургического лечения заболевания не изменились много лет и со-

стоят в удалении опухоли  с проксимальным и дистальным запасом неизмененной кишки (для элиминации подслизистого лимфатического рас-

пространения клеток); удалении региональных брыжеечных лимфоузлов; визуальном интраоперационном стадировании болезни; стремлении

минимизировать постхирургические функциональные нарушения пищеварения.

           По современным данным, резектабельность рака ободочной

кишки составляет 70–80%, послеоперационная летальность достигает 5%. Общая пятилетняя выживаемость варьирует от 50 до 70% в разных центрах. Результаты хирургических операций при раке ободочной кишки в первую

очередь зависят от вовлеченности  в опухолевый процесс лимфоузлов и стадийности по C.E.Dukes (1932).

            При Dukes A и отсутствии поражения регионарных лимфоузлов 5 лет выживают 90%, но когда опухоль прорастает мышцу (Dukes B), выживают этот срок 80%. При Dukes C этот показатель снижается до 60%. Если во время операции были удалены пораженные раковой опухолью лимфоузлы, пятилетняя выживаемость различается в зависимости от степени инвазии

опухолью стенки кишки  – 74% (Dukes A), 48% (Dukes B) – 30% (Dukes C). Результаты хирургического лечения рака прямой кишки также зависят от вовлеченности лимфоузлов и классификации по Dukes. Считается, что выживают 5 лет 50% больных. Местные рецидивы возникают у 10% (обычно в первые 2 года). В результате поздней диагностики заболевания значительное число пациентов поступает в клинику с осложненными формами колоректального рака.

              К «осложненному раку» относят опухоли толстой кишки, осложненные обтурационной толстокишечной непроходимостью, параканкрозными гнойно-воспалительными осложнениями (толстокишечными и параректальными свищами, паракольными абсцессами), перфорацией и кровотечением, а также инвазию опухоли в соседние органы и анатомические образования (мочевой пузырь, сегменты тонкой и толстой кишки, влагалище и т.д.). При этом в большинстве случаев они госпитализи-

руются и подвергаются хирургическому лечению в общехирургических стационарах.

             Наиболее частыми осложнениями рака толстой кишки являются обтурационная кишечная непроходимость (20–85,5%), перфорация кишки

на фоне распада опухоли (0,39–18%), кровотечение (0,78–14,7%), прорастание  опухоли в соседние органы и ткани (1,5–44,2%), перифокальные гнойно-воспалительные процессы (5–29,9%).

             Обтурационная кишечная непроходимость является одним из частых осложнений рака толстой кишки. Она развивается у 26,4–69% больных колоректальным раком. На ее возникновение и прогрессирование влияет ряд

факторов и, прежде всего, локализация, анатомические формы  и стадии опухолевого процесса. Наиболее характерно это осложнение для опухолей левых отделов толстой кишки (67–72%), что связано с особенностями местного роста (эндофитный, циркулярный), спецификой интрамурального лимфооттока, а также большей плотностью опухоли этой локализации и меньшим диаметром кишки.

            В большинстве случаев пациенты с обтурационным илеусом – лица пожилого и старческого возраста со значительным «букетом» со путствующих заболеваний (нередко, в стадии декомпенсации). Около половины всех наблюдений представляют случаи заболевания в запущенной стадии. При этом паллиативные и симптоматические операции выполняются почти в 44% случаев, а послеоперационная летальность достигает 46,5%.

Главной клинической особенностью опухолевой толстокишечной непроходимости является стертость клинической симптоматики на ранних этапах развития болезни и достаточно высокая вероятность успеха консервативных мероприятий по разрешению илеуса (по данным различных авторов показатель эффективности консервативной терапии варьирует от 14 до 60%. Анатомическим субстратом обозначенной особенности в большинстве случаев является отсутствие полного перекрытия кишки

растущей опухолью. Присутствие  канала в опухоли предоставляет  пациенту шанс на успех консервативной терапии. Это и обусловливает, порой, неоднозначный подход к лечению пациентов с обтурационным илеусом опухолевого генеза. Значение этого аспекта чрезвычайно велико, поскольку эффективность консервативного разрешения непроходимости кишечника

дает в руки хирурга  возможность выполнить радикальное  отсроченное вмешательство при  стабилизации состояния больного. До настоящего

времени хирурги не определились, а сколько можно консервативно лечить больного с опухолевым толстокишечным илеусом?

           В этом плане весьма показательным является опыт профессора Г.В. Пахомовой, убедительно показавшей, что консервативные мероприятия, проводимые в течение 12–22 часов, и связанная с ними задержка операции не ухудшают состояния больных. Еще более патогенетически обоснованным является способ оценки продолжительности консервативных мероприятий, основанный на оценке уровня интраабдоминальной гипертензии.

            Хирургическая тактика при обтурирующих опухолях толстой кишки уже давно является предметом оживленных дискуссий. Еще в 1913 г., на XIII съезде хирургов было принято положение о выполнении многоэтапных оперативных вмешательств при лечении осложненных форм заболевания, с наложением на первом этапе разгрузочной колостомы. Такая тактика получила широкое распространение, что было обусловлено высоким уровнем летальности после первично-радикальных вмешательств. Дальнейшее развитие медицины, достижения анестезиологии и оперативной техники позволили пересмотреть эти положения. Сейчас большинство хирургов при осложнениях колоректального рака предпочитает выполнять вмешательства с первичным удалением опухоли, что обеспечивает значительное снижение интоксикации в послеоперационном периоде и препятствует дальнейшему

росту и диссеминации злокачественного процесса.

            Ряд хирургов считает целесообразным выполнять многоэтапные оперативные вмешательства: на первом этапе – накладывать декомпрессионных цеко- или колостомы, в последующем – удалять опухоль и восстанавливать непрерывность кишки. Такой тактики придерживаются у пациентов с повышенным операционным риском, обусловленным тяжелым состоянием, выраженной интоксикацией, наличием декомпенсированных сопутствующих заболеваний, в пожилом и старческом возрасте. Одним

из вариантов наложения  колостомы является операция с использованием лапароскопической техники. На первом этапе выполняют лапароскопическое наложение колостомы. После купирования признаков явлений кишечной непроходимости и стабилизации состояния, выполняется обследование и в среднем через 14–18 суток, производится радикальное хирургическое вмешательство (с ликвидацией или под прикрытием стомы). При этом у пациентов, перенесших малоинвазивное хирургическое вмешательство, значительно легче протекает послеоперационный период.

            Другие хирурги предпочитают резекцию кишки с опухолью и формированием проксимальной колостомы (по типу операции Гарт-

мана). Вместе с тем, высокая частота параколостомических осложнений (грыжа, эвентрация,абсцесс, флегмона) и стенозов. Также после операции типа Гартмана пациенты нуждаются в повторном оперативном вмешательстве с целью восстановления непрерывности пищеварительного тракта, которое в 40–72% наблюдений становится невозможным.

           Третьи хирурги используют дифференцированную хирургическую тактику, учитывающую особенности патогенеза и выраженность кишечной непроходимости, что позволяет улучшить непосредственные результаты лечения. При компенсированной и субкомпенсированной обтурационной непроходимости кишечника возможно выполнение радикальных вмешательств с первичным наложением толстокишечного анастомоза. При декомпенсированной стадии непроходимости кишечника показано выполнение вмешательств с первичным удалением опухоли, завершающихся наложением колостомы.

            Если обтурационная непроходимость кишечника осложнилась перфорацией и перитонитом возможно выполнение обструктивных резекций или разгрузочных колостом. При правосторонней локализации опухоли наиболее часто выполняется правосторонняя гемиколонэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза или формированием разгрузочной

илестомы. В отдельных случаях формируется обходной анастомоз.

Несмотря на все достижения последнего времени и в настоящее время послеоперационным риском, обусловленным тяжелым состоянием, выраженной интоксикацией, наличием декомпенсированных сопутствующих заболеваний, в пожилом и старческом возрасте.

            Одним из вариантов наложения колостомы является операция с использованием лапароскопической техники. На первом этапе выполняют лапароскопическое наложение колостомы. После купирования признаков явлений кишечной непроходимости и стабилизации состояния, выполняет-

ся обследование и в среднем через 14–18 суток, производится радикальное хирургическое вмешательство (с ликвидацией или под прикрытием стомы). При этом у пациентов, перенесших малоинвазивное хирургическое вмешательство, значительно легче протекает послеоперационный период.

            Другие хирурги предпочитают резекцию кишки с опухолью и формированием проксимальной колостомы (по типу операции Гартмана). Вместе с тем, высокая частота параколостомических осложнений (грыжа, эвентрация, абсцесс, флегмона) и стенозов. Также после операции типа Гартмана пациенты нуждаются в повторном оперативном вмешательстве с

целью восстановления непрерывности  пищеварительного тракта, которое в 40–72% наблюдений становится невозможным.

            Третьи хирурги используют дифференцированную хирургическую тактику, учитывающую особенности патогенеза и выраженность кишечной непроходимости, что позволяет улучшить непосредственные результаты лечения. При компенсированной и субкомпенсированной обтурационной непроходимости кишечника возможно выполнение радикальных вмешательств с первичным наложением толстокишечного анастомоза. При декомпенсированной стадии непроходимости кишечника показано выполнение вмешательств с первичным удалением опухоли, завершающихся наложением колостомы.

            Если обтурационная непроходимость кишечника осложнилась перфорацией и перитонитом возможно выполнение обструктивных резекций или разгрузочных колостом. При правосторонней локализации опухоли

наиболее часто выполняется  правосторонняя гемиколонэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза или формированием разгрузочной

илестомы. В отдельных случаях формируется обходной анастомоз.

            Несмотря на все достижения последнего времени и в настоящее время послеоперационная летальность при колоректальном раке, осложненном обтурационной непроходимостью кишечника, достигает 31,3–52%, и даже при предшествующем консервативном разрешении непроходимости этот показатель снижается только в 2 раза. После паллиативных операций летальность в 2 раза выше, чем после радикальных.

            Основной задачей хирургического вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости на первом этапе является опорожнение кишечника от содержимого и устранение его непроходимости. Эта задача может быть решена двумя путями: наложение свища

(колостомы) для отведения кишечного содержимого наружу или обходного анастомоза для отведения его внутрь (обходной анастомоз). Каждое из этих вмешательств может быть окончательным (обычно при раке IV стадии) или

временным, производимым для  подготовки больного к последующим этапам. Эти оперативные вмешательства носят паллиативный характер и направлены, прежде всего, на устранение непосредственной угрозы жизни больному, возникшей в результате непроходимости толстой кишки .

           В ряде случаев реканализацию опухоли выполняют с использованием различных методик: баллонной дилятации с постановкой специаль-

ных пластиковых внутрипросветных дренажей, криодеструкции опухоли, электрокоауляции или лазерной абляции. Все эти способы не лишены недостатков: проведение эндоскопической реаканализации ограниче-

но длиной ректоскопа и  возможно только при опухолях прямой кишки; применение этих способов осуществимо только в плановой хирургии

(без признаков илеуса); в большинстве случаев они используются с паллиативной целью для уменьшения симптомов заболевания при запу-

щенности онкологического процесса.

           В настоящее время имеются сообщения о начале клинического применения другого подхода к декомпрессии толстой кишки при обту рационном илеусе без лапаротомии – методе чрезкишечной реканализации обтурирующей просвет опухоли с помощью специальных эндоскопических и хирургических устройств (в том числе, и при локализации обтурирующей опухоли в более проксимальных отделах толстой кишки). Такой малоинвазивный подход позволяет выиграть время и подготовить пациента для радикального хирургического лечения с последующим использованием восстановления непрерывности пищеварительного тракта при помощи наложения анастомоза.

           Еще одно осложнение колоректального рака – кровотечение обусловленое распадом опухоли с арозией сосуда. Выделение при этом крови

с калом может носить разный характер – быть алой (малоизмененной, если опухоль расположена в нижних отделах толстой кишки, а кровотечение в данный момент продолжается) или темной (в виде дегтеобразного стула, «малинового желе», если опухоль расположена в начальных отделах кишки). В отношении кровоточащих опухолей, наилучшим методом остановки кровотечения из опухоли ободочной или прямой кишки (в том числе и при наличии нерезектабельных отдаленных метастазов) является резекция кишки. Выбор метода хирургического лечения при осложненном колорек-

тальном раке в значительной степени обусловлен состоянием пациента, его возрастом, состоянием питания, а также локализацией опухоли.

Послеоперационная летальность  и частота осложнений у пациентов с колоректальным раком, оперированных на высоте кровотечения, достоверно выше, чем у пациентов, оперированных в плановом порядке, что зависит от степени хирургического риска: при первичных резекциях с анастомозом по поводу осложненного рака прямой и левой половины ободочной киш-

ки летальность варьирует от 4,3 до 89%.

            Одним из методов остановки кровотечения из опухоли является: лазерная фотокоагуляция, аргонплазменная коагуляция, криодеструкция, лазерная фотокоагуляция кровоточащего, нерезектабельного рака прямой кишки, при невысокой частоте осложнений (13%) не только обеспечи-

вает немедленный гемостаз, но и предупреждает рецидивы кровотечений в 93% наблюдений, при 12–месячной выживаемости в 44,4%, 24–месячной – 20,4%.

           Перфорация (прободение) опухоли, так же является грозным осложнением вышеописанной патологии. При этом кишечное содержимое

(кал) вытекает из кишки  в брюшную полость и вызывает перитонит. В ряде случаев опухоли толстой кишки осложняются воспалительным процессом. Это происходит путем выхода инфицированного содержимого толстой кишки в окружающие ткани (как правило, через микроперфорации). При этом формируется либо воспалительный инфильтрат, либо абсцесс (гнойный

параколит). Лечение таких больных производится по принципам лечения ограниченного или распространенного перитонита и абдоминального

сепсиса.

           Внедрение лапароскопической хирургии в данную область позволяет оптимизировать тактику ведения больных с острой толстокишечной непроходимостью. Сроки выполнения II этапа хирургического вмешательства с применением «лапароскопической техники сокращаются до 7 суток после I этапа. Удельный вес радикальных вмешательств, при использовании лапароскопической техники после II этапа выше, и составляет 67,6% против 55,7% традиционных.

             Применение эндовидеохирургии в данной области является перспективным направлением, позволяющим улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов со стомой.

Выводы

             Неуклонный рост числа пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу разнообразных острых осложнений колоректального рака, и сохраняющиеся на высоком уровне показатели летальности и инвалидности позволяют говорить о том, что эта проблема еще очень далека от своего окончательного решения и требует к себе самого пристального внимания со стороны ученых и практических врачей самого различного профиля.

             Исходя из анализа литературных источников, посвященных проблеме колоректального рака, очевидно, что при хирургическом лечении отдаленные результаты остаются малоутешительными (особенно это касается такой лока-

лизации, как рак прямой кишки). По сравнению с комбинированными методами лечения колоректального рака (в первую очередь, с применением предоперационной лучевой терапии и/или адъювантной цитостатической терапией), при чисто хирургическом вмешательстве (несмотря на высокую степень радикальности вмешательств), отмечается увеличение количества

местных и региональных рецидивов  со снижение показателей общей и  безрецидивной выживаемости.

            Развитие ряда серьезных осложнений злокачественного поражения толстой и прямой кишки практически исключает возможность прове-

дения неоадъювантного лечения. Более того, при выполнении одномоментного хирургического вмешательства по поводу осложненного колоректального рака значительно ухудшаются непосредственные результаты лечения, что выражается в увеличении вероятности выполнения

обструктивных вариантов оперативного удаления опухолей толстой кишки, возрастании уровня послеоперационной летальности и числа осложнений, отмечающихся в 25–54,5% случаях.

             В результате этого многоэтапность вмешательства или неудовлетворительный исход первичного оперативного вмешательства, не только существенно снижает качество жизни пролеченных больных, но и не позволяет осуществить адъювантный этап комбинированного лечения. Исходя из вышеизложенных положений, особую значимость приобретает разработка методов декомпрессии и дооперационной подготовки отделов кишечника, проксимальнее опухоли.

           В настоящее время наиболее перспективными методами восстановления толстокишечного пассажа, нормализации кишечного биоценоза и восстановления, обусловленных илеусом нарушений гомеостаза, являются малоинвазивные эндохирургические методики. В перовую очередь, наиболее перспективными направлениями выглядят восстановление просвета окклюзированной опухолью кишки путем эндоскопической реканализации, стентирования опухолевого стеноза толстой кишки, наложение колостомы

лапароскопическим доступом. Вместе с тем, несмотря на широкое распространение эндоскопических технологий в хирургической практике,

конкретный алгоритм их применения при лечении осложненного колоректального рака до настоящего времени не разработан, не изучены

возможности использования  эндохирургических технологий в сочетании с другими вариантами интенсивного интестинального лечения.

            Ввиду всего вышеизложенного, перспективы улучшения результатов лечения осложненного колоректального рака настоятельно требуют определения условий, разработки четких показаний и создания оптимального алгоритма использования эндохирургических методик восстановления толстокишечного пассажа в сочетании с комплексным патогенетическим подходом, восстановлением нарушенного гомеостаза и последующей радикальной операцией, а также объективной оценки непосредственных и

отдаленных результатов их совместного применения.