Эпидемиология туберкулеза в мире и Украине. Современные подходы к организации противотуберкулезных мероприятий. Медицинские и социа

Таким образом, в ходе проведенного эпидемиологического полевого опыта  получено достаточно данных, свидетельствующих  о биологической, эпидемиологической и организационной нецелесообразности 3-х кратной ревакцинации против туберкулеза. Основными причинами, способствующими развитию заболевания, является массивность инфекции, поздняя  диагностика первичного инфицирования  микобактериями туберкулеза и отсутствие своевременной полноценной химиопрофилактики. Качественно проведенная иммунизация вакциной БЦЖ при рождении ребенка способствует длительному (до 10 и более лет) сохранению противотуберкулезного иммунитета, что подтверждается наличием поствакцинальной кожной реакции или инфрааллергии к туберкулину. Ревакцинации способствуют усилению кожной реакции с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину.

По результатам исследований были внесены изменения в календари  прививок и инструкции по применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, принципиально  изменившие подход к вакцинации против туберкулеза. Сделан акцент на достижении большего охвата новорожденных первичной  вакцинацией и уменьшении числа  противопоказаний. Кроме того, с  учетом роста внутрибольничной инфекции в родильных домах и необходимостью ранней выписки новорожденных, разрешено  проводить вакцинацию ребенка на 3-и сутки после рождения. Чтобы  избежать контаминации инструментария, запрещены все парентеральные манипуляции  и прививки в день иммунизации  против туберкулеза.

Следующей проблемой современной  вакцинопрофилактики туберкулеза является возможность возникновения поствакцинальных реакций и осложнений в результате введения БЦЖ. Вакцина БЦЖ содержит живые аттенуированные бактерии и в результате ее использования могут развиться побочные реакции и осложнения..

Причинами поствакцинальных реакций являются: биологические свойства штамма БЦЖ, количество жизнеспособных микробных клеток в прививочной дозе, нарушения техники внутрикожного введения вакцины, неправильный отбор детей, подлежащих вакцинации, возраст ребенка, сопутствующие заболевания, измененная реактивность детей и др. Нами проанализированы все факторы риска поствакцинальных осложнений, при этом мы также учитывали характеристику использованного для прививки препарата.

Для изучения влияния качества вакцины  БЦЖ на развитие побочных реакций  совместно с ГИСК им. Л.А. Тарасевича проведен контроль 146 серий вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, использованных в 1995 году. В результате применения данных серий вакцин зарегистрировано 286 случаев побочных реакций. Из 146 серий 20 - вакцина БЦЖ-М и 126 - вакцина БЦЖ. Вакцина БЦЖ туберкулезная выпускается в ампулах по 1,0 мг (20 доз по 0,05 мг) или 0,5 мг ( 10 доз по 0,05 мг) препарата. В прививочной дозе вакцины БЦЖ содержится 500 000 - 1 500 000 жизнеспособных клеток. Для щадящей иммунизации используется вакцина БЦЖ-М - препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий, в основном за счет преобладания убитых клеток. Выпускается в ампулах по 0,5 мг (20 доз по 0,025 мг). В прививочной дозе вакцины БЦЖ-М содержится 500 000 - 750 000 жизнеспособных клеток, т.е. нижний лимит живых бактерий такой же, как и прививочной дозе вакцины БЦЖ. В соответствии с нормативной документацией на вакцину БЦЖ в 1 мг препарата должно находиться не менее 10 млн. и не более 30 млн. жизнеспособных клеток, а в 1 мг препарата БЦЖ-М не менее 20 млн. и не более 30 млн. жизнеспособных клеток; содержание бактерий по показателю оптической плотности должно быть в пределах 0,32-0,38 (БЦЖ) и 0,16-0,18 (БЦЖ-М), при этом показатель дисперсности препарата - не ниже 1,5. Частота поствакцинальных лимфаденитов при использовании отечественной вакцины не должна превышать 0,06%, этот показатель также регламентирован ФСП42 на вакцину.

Выявлено, что побочные реакции, зарегистрированные после применения серий вакцины  БЦЖ, встречались в 2 раза чаще, чем  в результате использования серий  вакцины БЦЖ-М. Отсюда можно предположить, что риск возникновения у детей  поствакцинальных осложнений возрастет при использовании вакцины БЦЖ.

Поэтому для повышения качества противотуберкулезной иммунизации  учреждения родовспоможения необходимо обеспечить в достаточном количестве вакциной БЦЖ-М для вакцинации новорожденных. Важно регулярно проводить переаттестацию врачей-неонатологов и среднего медицинского персонала по теории иммунизации и технике проведения прививки против туберкулеза. Ревакцинацию вакциной БЦЖ следует проводить строго в декретированном возрасте согласно календарю прививок.

В заключение можно констатировать, что специфическая профилактика туберкулеза является основным методом  защиты новорожденного от развития генерализованных и распространенных форм заболевания, она приводит к уменьшению числа смертей детей от данной инфекции Первичная вакцинация показана в раннем детском возрасте в условиях родовспомогательного учреждения. Это связано как с введением вакцины и развитием иммунного ответа до того, как ребенок может быть инфицирован возбудителем туберкулеза, так и с возможностью избежать поствакцинальных осложнений, связанных с наличием общесоматической патологии.

Более щадящим методом вакцинации новорожденных является введение вакцины  БЦЖ-М. В основном все поствакцинальные реакции развиваются в виде воспалительных изменений в месте введения вакцины или в регионарных лимфатических узлах. Уменьшение частоты поствакцинальных реакций в значительной степени связано с повышением техники внутрикожного введения вакцины и контролем за проведением вакцинопрофилактики.

Дотс-стратегия

 
В основе успеха ДОТС-стратегии лежит следующий главный принцип: за достижение положительных результатов лечения отвечает не пациент, а система здравоохранения. Большинство больных, почувствовав себя лучше после нескольких недель лечения, прекращает принимать лекарственные средства. Однако точно установлено, что для полного уничтожения микобактерий туберкулеза в организме больного необходимо 6-8 месяцев, «недобитые» микобактерии быстро восстанавливаются в численности и дают генерацию лекарственно устойчивых форм. В условиях скученности идет быстрое заражение этими штаммами окружающих: в быту, больнице или тюрьме. 
Поэтому очень важно, как считают эксперты ВОЗ, чтобы хотя бы на протяжении 2 первых месяцев врачебный контроль был ежедневный и, если врач видит, что ему удалось сформировать у пациента приверженность к противотуберкулезной терапии, то контроль можно послабить, сделав его периодическим. 
Существует еще 5 важных принципов, когда несоблюдение хотя бы одного из них превращает ДОТС-стратегию если не в пустую трату денег, то приводит к тому уровню неэффективности, о которой и бьют тревогу эксперты. 
Первый принцип заключается в диагностике туберкулеза методом микроскопии мокроты и в поиске, прежде всего, тяжелых форм заболевания, поскольку именно они являются основным источником распространения инфекции. Не достигнув высоких результатов лечения этой категории больных, не стоит переключаться на выявление легких форм, в силу поглощения скудных средств, предназначенных для основных распространителей инфекции – тяжелобольных.  
Второй – кратковременное лечение, в течение 6-8 месяцев, всех больных стандартными схемами. Как правило, это назначаемая раз в сутки комбинация из 4-5 препаратов: рифампицин, этамбутол, изониазид и пиразинамид, дополняемая при необходимости стрептомицином. Эту группу препаратов считают первым рядом. Дозировка рассчитывается обычно по рифампицину из расчета 10 мг/кг массы тела. К препаратам второго (резервного) ряда относят: офлоксацин, фторхинолоны, каприомицин, этионамид, циклосерин, ПАСК. 
Третий – централизованная закупка и снабжение лечебных учреждений диагностическими приборами, прежде всего микроскопами и затратными материалами для микроскопии мокроты, а также качественными противотуберкулезными препаратами. 
Четвертый принцип заключается в контроле за лечением и строгой отчетности относительно проводимой терапии. 
Суть пятого принципа, состоит в политических обязательствах правительства неуклонно финансировать ДОТС-стратегию. 
сегодня современная система контроля за распространением туберкулеза полностью внедрена только в одной области Украины – Донецкой. В рамках проекта ВОЗ, финансируемого Американским агентством международного развития с 2001 года, область, характеризующаяся одним из самых высоких уровней распространения ВИЧ-инфекции и туберкулеза, была охвачена современной системой контроля на 100%. Второй проект финансируется Европейским Союзом и внедряется в г. Киеве Королевским обществом по борьбе с туберкулезом (Нидерланды). 
Успешное лечение туберкулеза в Донецкой области (85% случаев) соответствует мировым стандартам. Для усиления приверженности больных к лечению были выделены дополнительные средства на обеспечение каждого участника проекта продуктовым пайком (20 грн.). На мой вопрос, почему именно Донецкая область была выбрана местом для первоначального внедрения проекта ДОТС-терапии, господин Мискинис сказал, что, кроме высокой заболеваемости в этом регионе, региональное бюро ВОЗ получило согласие правительственных органов к проведению этого проекта. Сейчас проект заработал и в киевском регионе. Чтобы ДОТС-стратегия стала общенациональным достоянием, необходим общегосударственный подход, поскольку без правительственной поддержки предложения ВОЗ об оказании технической и материальной помощи Украине в преодолении эпидемии туберкулеза окажутся на тезисном уровне. 
В то же время, статистика заболеваемости туберкулезом, предоставленная Институтом фтизиатрии и пульмонологии АМН Украины, свидетельствует об отсутствии эффективности ДОТС-стратегии в условиях Украины, во всяком случае при ее чисто монопольном использовании без применения опыта накопленного отечественными фтизиатрами. Заболеваемость туберкулезом с 2002 по 2003 год возросла в целом по Украине на 2,6%, в то время как в пилотном донецком регионе – на 10,6%, хотя смертность была сопоставимой (соответственно 6,0% и 5,7%). Количество людей, прошедших флюорографию в целом по Украине, возросло на 3%, а в Донецкой области снизилось на 14,7%. Показатель прохождения бактериоскопического исследования – +3,9% и -5,7% соответственно. К сожалению для полного анализа полученного противоречия не удалось получить статистических данных с использованием микроскопических методов диагностики. Объективный «разбор полетов» между сторонниками различных терапевтических стратегий должен произойти как можно скорее. Этого требуеют состояние прогрессивно ухудшающейся ситуации при наличии явно ограниченных ресурсов. 
Юрий Фещенко обратил внимание также на необходимость финансирования отечественных разработок методов диагностики, например, по капле крови в разработке профессора Евгения Суслова (проба Манту in vitro). Точность диагностики составляет 90%, при классической пробе Манту in vivo – 55%. Также следует внедрять признанный всем миром самый высокочувствительный метод ПЦР (полимеразной цепной реакции) – для диагностики достаточно взять пробу слюны, чтобы выявить единичные копии ДНК микобактерий (то есть быстро поставить диагноз туберкулеза) и определить весь спектр их лекарственной чувствительности. 
Кроме ВОЗ, в решении проблемы туберкулеза в Украине задействованы и другие авторитетные международные организации. Хотя для Представительства ООН в Украине (UNDP) и Глобального фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией основным направлением работы является ВИЧ/СПИД, учитывая, что практически у 60% ВИЧ- инфицированных людей выявляется туберкулез, вопросы антиретровирусной терапии идут в неразрывном единстве с противотуберкулезной. Всемирный банк финансировал в 2004 году проект «Контроль за туберкулезом и ВИЧ/СПИДом в Украине», в рамках которого МЗ Украины получило кредит в 60 млн. долларов США. 

Медицинские и  социальные проблемы туберкулеза в  Украине

 Проблемы туберкулеза в Украине

На сегодняшний  день вопрос борьбы с туберкулезом является одним из приоритетов государственной  политики в сфере здравоохранения  и социального развития. Это подтверждается Указами Президента Украины от 30 ноября 2005 года “О совершенствовании государственного управления в сфере противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДа и туберкулеза в Украине” и от 14 февраля 2006 года “О решении Совета национальной безопасности и обороны от 18 января 2006 года “О мероприятиях по повышению эффективности борьбы с опасными инфекционными болезнями”. 
 
Законом Украины “Об утверждении Общегосударственной программы противодействия заболеванию на туберкулез в 2007-2011 году”, принятым Верховной Радой 8 февраля 2007 года, впервые программа борьбы с туберкулезом принята как закон. Привлечение внимания к этой проблеме Президента Украины, парламента и правительства страны, свидетельствует о том, что туберкулез, как глобальная проблема, касается и всего общества, и каждого гражданина, в частности. Приоритетными мероприятиями в направлении преодоления эпидемии туберкулеза в Украине государство видит улучшение социального благополучия населения и существенное увеличение финансирования противотуберкулезных мероприятий.  
 
Современное состояние контроля за туберкулезом имеет существенные недостатки: 
Во-первых: быстрые темпы роста количества больных на ВИЧ-АСОЦИИРОВАНЫЙ туберкулез и стойких к противотуберкулезным лекарствам (мультирезистентные) форм туберкулеза. 
Во-вторых: неудовлетворительное материально-техническое обеспечение противотуберкулезных заведений. 
В-третьих: недостаточное обеспечение кадрами лабораторий из диагностики туберкулеза и заведений фтизиатрической службы.

С 1956 года динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза  в Украине имела тенденцию  к снижению и минимальным показателям  испытала в 1990 году, соответственно, 31,8 и 8,1 на 100 тыс. населения. 
 
За последние 11 лет показатель заболеваемости на туберкулез увеличился в 1,7 раза, а смертности — в 1,5 раза и в 2005 году составлял, соответственно, 84,1 и 25,3 на 100 тыс. населения. За последние два года, в 2007 и 2008, заболеваемость на туберкулез стабилизировалась с тенденцией к снижению, но остается все же высокой – 77 случаев на 100 тыс. населения – в сравнении со странами Европейского союза. 
 
Ситуация из туберкулеза в стране не ограничивается лишь медицинской проблемой. На рост уровня заболеваемости и смертности от этой болезни влияют исчислении социально-экономические и медицинские факторы: снижение уровня жизни населения и наличие значительного количества лиц, которые находятся в местах лишения свободы, недостаточное финансирование противотуберкулезных мероприятий, дефицит квалифицированных медицинских кадров и волонтеров, роста химиорезистентного туберкулеза, в структуре контингента больных. 
 
Ухудшению эпидемической ситуации заболеваниями туберкулезом значительно способствует эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине. Свыше 30 % ВИЧ-инфицированных болеет туберкулезом и около 50 % из них умирает от него. Наличие ВИЧ-инфекции является мощным фактором, который содействует развитию активной формы туберкулеза у носителей латентной инфекции и повышает вероятность развития рецидивирующего туберкулеза.

Профілактика й виявлення туберкульозу в сучасних умовах не втратили свою вагомість в роботі кожного фтизіатра. Продовжує існувати значний відсоток відводів від щеплення, який, до речі, ми самі штучно створюємо, ставимо не зовсім обґрунтовані протипоказання до щеплення, продовжуємо ігнорувати бригадний метод профілактичних заходів, який, в основному, існує тільки на папері.

Питання соціальної профілактики практично не вирішуються. Це характерно практично для всіх областей України.

Складна ситуація з проведенням профілактичних флюорографічних обстежень населення. Наші спостереження показують, що з року в рік оглядаються одні й ті ж особи, серед яких туберкульоз не виявляється. А групи ризику залишаються осторонь. І якраз в них спостерігається найбільша захворюваність туберкульозом, але туберкульоз серед них виявляється не активно, а за звертанням.

Основні проблеми фтизіатричної служби

Настав час виділити основні проблеми сьогодення:

1.Неадекватне  та неповноцінне харчування якраз тієї частини населення, що відносяться до груп ризику по туберкульозу. Безперечно, як свідчать наукові дослідження захворюваність туберкульозом знаходиться у прямому зв’язку з добробутом населення, заробітною платою та пенсійним забезпеченням його, а також негативний психологічний клімат серед певної частини населення, зростання стресових ситуацій.

2.Низькі обсяги суцільної скринінгового обстеження населення.

3.Погана забезпеченість антимікобактеріальними препаратами для лікування хворих, профілактичної та протирецидивної антимікобактеріальної терапії і, відповідно, нераціональне та неефективне лікування хворих на туберкульоз і його рецидиви, зростаюче погіршення ефективності лікування хворих на туберкульоз.

4.Проблема  позалегеневого туберкульозу. Незважаючи на необхідність створення Українського науково-практичного центру позалегеневого туберкульозу, його немає і до цих пір.

5.Проблема  мікробіологічної діагностики туберкульозу. І сьогодні немає сумніву, що в областях потрібно зміцнювати бактеріологічні лабораторії та створювати обласні референс-лабораторії на базі існуючих.

6.Пізнє виявлення хворих на туберкульоз із поширеними, деструктивними процесами, масивним бактеріовиділенням.

7.Вкрай незадовільне проведення протиепідемічних засобів у вогнищах туберкульозу, відселення хворих на туберкульоз – бактеріовиділювачів із густонаселених квартир, гуртожитків, що прямо пропорційно захворюваності контактів.

8.Зростання  захворюваності на туберкульоз медичних працівників. Сьогодні в нашій державі немає законодавчих актів захисту медичних працівників.