Экстрасистолия у детей

Экстрасистолия  у детей

(лекция)

Кожарская Л.Г.

БелМАПО, Минск

Экстрасистолия  – преждевременное возбуждение  и сокращение миокарда под воздействием эктопических пейсмекеров на фоне синусового ритма. Среди эктопических нарушений ритма – это самое частое. Экстрасистолия выявляется у детей разного возраста. Единичные желудочковые и предсердные экстрасистолии встречаются в 15-32% случаев в периоде внутриутробного развития, особенно в последнем триместре. После рождения наиболее часто экстрасистолия диагностируется в период ускоренного роста кардиальных структур при сохраняющемся младенческом типе регуляции сердечной деятельности (в возрасте от 3 до 5 лет). Следующий критический период – период полового созревания: 10-13 лет – у девочек, 12-15 лет – у мальчиков.

В происхождении экстрасистолии могут играть роль наследственно-обусловленные особенности проводникового миокарда, малые аномалии, пороки сердца, кардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофия, аритмогенная дисплазия ПЖ, тиреотоксикоз, очаговая инфекция, нарушения вегетативной регуляции. Вегетативные нарушения являются одной из самых частых причин экстрасистолии, особенно у детей старшего возраста.

Механизмы возникновения экстрасистолий могут быть различными. Играет роль наличие эктопических пейсмекеров, расположенных вне синусового узла, имеющих высокую электрическую активность. В ряде случаев в основе экстрасистолий лежит механизм ри-ентри-кругового движения импульса. Он может быть связан с наличием дополнительных пучков проводящей системы сердца или продольной диссоциацией АВ-соединения (макро-ри-ентри) или с циркуляцией импульса на микроучастке проводимого миокарда (микро-ри-ентри), что встречается чаще всего. В возникновении экстрасистолии может играть роль изменение мембранных потенциалов покоя и асинхронизм реполяризации клеток.

Клиническое значение экстрасистолии определяется характером основного  заболевания, степенью органического поражения миокарда, функциональным состоянием миокарда, электрофизиологической характеристикой, основными составляющими которой является частота, степень преждевременности, локализация и гемодинамическая эффективность. Гемодинамическая эффективность экстрасистолии оценивается по данным допплерографии. Снижение выброса в магистральные сосуды в экстрасистолическом цикле на 80% и более по сравнению с данными показателями на синусовом ритме свидетельствует о неэффективном сокращении.

При отсутствии органической патологии сердца экстрасистолии (их называют в этом случае функциональными), чаще всего, не представляют опасности для жизни – это незначимые экстрасистолы. Органические экстрасистолы (на фоне поражения миокарда), особенно при нарушении сократительной функции сердца, могут стать причиной фатальных аритмий.

Предикторами  внезапной смерти при экстрасистолии могут быть:

1. Остановка сердца в анамнезе.
2. Выраженная гипертрофия ЛЖ.
3. Фракция выброса менее 40%.
4. Наличие поздних потенциалов.
5. Увеличение дисперсии интервала QT.
6. Снижение вариабельности сердечного ритма.

При этом важно  наличие совокупности этих параметров, а не одного из них в отдельности.

Диагностика

В большинстве случаев экстрасистолия у детей протекает без клинических симптомов. Лишь около 15% детей старшего возраста с частой экстрасистолией описывают «перебои в сердце». Основные клинические симптомы связаны с проявлением вегетативной дисфункции (ВД) или органической патологией сердца. Для диагностики экстрасистолии достаточно стандартной ЭКГ и холтеровского мониторинга. Стандартная ЭКГ должна регистрироваться в клино- и ортоположении, по показаниям – при физической нагрузке.

Экстрасистолия на ЭКГ проявляется преждевременным сокращением с последующей компенсаторной паузой. Пауза считается полной, если сумма экстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна сумме 2-х синусовых циклов (интервалов RR). Если компенсаторная пауза отсутствует, экстрасистолию называют интерполированной.

Различают экстрасистолы  суправентрикулярные (предсердные  и атриовентрикулярные) и желудочковые.

Предсердные экстрасистолы диагностируются на основе следующих признаков: зубец Р в экстрасистолическом сокращении располагается на своем месте – перед желудочковым комплексом, но отличается от синусового зубца Р морфологией и/или полярностью. Продолжительность интервала PQ может быть разной. Форма желудочкового комплекса не изменена или он резко деформирован (абберантный), если нарушена внутрижелудочковая проводимость. Компенсаторная пауза обычно неполная, но может быть полной при абберантном желудочковом комплексе. Экстрасистолии могут возникать из ЛП или ПП, они будут отличаться полярностью и формой зубца Р в разных отведениях.

При экстрасистолии из АВ соединения экстрасистолы могут быть без зубца Р с малоизмененным желудочковым комплексом либо отрицательный зубец Р располагается между комплексом QRS и зубцом Т. Если зубец Р размещается в экстрасистолическом сокращении на сегменте ST, но полярность его не изменена – экстрасистола возникает из ствола пучка Гиса.

ЭКГ-критериями желудочковой экстрасистолии служат следующие признаки:

• наличие преждевременных, по отношению к основному ритму, электрических сокращений с деформированным широким комплексом QRS (> 60 мс у детей до 1 года; > 90 мс у детей от 1 года до 3 лет; >100 мс у детей 3-10 лет; > 120 мс у детей старше 10 лет), резко отличающихся по морфологии от основного синусового ритма;
• отсутствие зубцов Р (могут быть инвертированы при наличии ретроградной активации предсердий) или регистрация синусовых зубцов Р при АВ-диссоциации;
• дискордантность сегментов ST и зубца Т экстрасистолическому комплексу QRS;
• присутствие сливных комплексов;
• наличие полной компенсаторной паузы после желудочковой ЭС.

Желудочковые  комплексы могут быть почти не расширены или расширены незначительно при экстрасистолии из основания высоко расположенного задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса либо с участием макро-ри-ентри по ножкам пучка Гиса.

Топическая неинвазивная диагностика желудочковой экстрасистолии по данным ЭКГ проводится на основании ряда алгоритмов. Правожелудочковые экстрасистолы характеризуются морфологией желудочкового комплекса по типу блокады левой ножки пучка Гиса, левожелудочковые – по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Данное правило имеет исключение, обусловленное тем, что ЭКГ отражает в большей степени субэпикардиальные электрофизиологические процессы, а экстрасистолы, исходящие из зон, расположенных эндокардиально, могут изменять свою морфологию, преодолевая значительное расстояние от эндокарда к эпикарду.

Для наиболее часто встречающихся  экстрасистолий из выводного отдела ПЖ характерны: ЭОС +60+90 с RI+RII+RIII (передняя стенка); отклонение оси сердца вправо с морфологией QRS по типу QS (rSI)+RII+RIII (перегородка); морфология QRS в V1 в виде QS или rS; амплитуда RII-III, как правило, менее 20 мм; ширина желудочкового комплекса 100-120 мс; переходная зона в V3 и наличие зубца S в V5-6 (перегородка).

Критерии топической ЭКГ-диагностики экстрасистолии из выводного отдела ЛЖ (левый синус Вальсальвы): незначительное отклонение оси сердца вправо (+97+100); морфология QRS по типу QS1 (rS1); +RII+RIII; морфология QRS в V1-2 типа RS или rS; амплитуда RII-RIII, как правило, более 20-25 мм; расширение QRS >120 мс; переходная зона в V3; соотношение амплитуды зубцов R V3/V2>2; наличие зубца S в V5-6 (перегородка). Критерии топической ЭКГ-диагностики экстрасистолии из выводного отдела ЛЖ (правый синус Вальсальвы): ось сердца +60+90; морфология QRS: +RI+RII+RIII; rS морфология QRS в V1-2; расширение QRS (120-160 мс); переходная зона в V3-4.

Желудочковая  экстрасистолия из области верхушки ПЖ характеризуется морфологией желудочкового комплекса по типу блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС в экстрасистолическом комплексе влево/вверх (угол α= - 53).

Левожелудочковая (фасцикулярная) экстрасистолия (из передней ветви левой ножки пучка Гиса) характеризуется резким отклонением ЭОС вправо (>110) с морфологией желудочкового комплекса по типу блокады правой ножки пучка Гиса qP в V1; R/S в отведении V5-6 > 1; ширина QRS 120-140 мс. Политопные желудочковые экстрасистолы могут возникать из ЛЖ, ПЖ, из базальных и верхушечных отделов, из ножек и веточек ножек. При этом регистрируются желудочковые комплексы разной формы, т.е. эти экстрасистолы полиморфны.

После желудочковых экстрасистолий может появиться отрицательный зубец Т и смещение сегмента ST вниз от изолинии в одном или двух сокращениях, возникающих после компенсаторной паузы – это так называемый постэкстрасистолический синдром.

Экстрасистолы могут возникать с определенным ритмом. Это называется аллоритмия (на каждом втором ударе – бигимения, на каждом третьем – тригеминия и т.д.). Экстрасистолы могут возникать друг за другом, без паузы и синусовых сокращений, тогда их называют групповыми. Групповых экстрасистол может быть не больше 3-х, если больше – это пароксизм. Если экстрасистолы регистрируются с частотой более 5 в минуту, их называют частыми.

По времени  возникновения экстрасистолии делят на сверхранние (появляются на восходящем колене зубца Т предыдущего комплекса), ранние (возникают на нисходящем колене зубца Т или сразу после него) и поздние (появляются спустя 0,1 сек. после зубца Т).

Классификация желудочковой экстрасистолии по Лауну предусматривает выделение 5 классов:

1. Класс 1. Редкие одиночные монотопные экстрасистолы, менее 30/час.
2. Класс 2. Частые одиночные монотопные >30/час.
3. Класс 3. Политопные экстрасистолы.
4. Класс 4. Групповые, парные, короткие «пробежки» желудочковой тахикардии (6 и более ЭС подряд).
5. Класс 5. Ранние желудочковые экстрасистолы типа R на Т.

Возрастание градаций экстрасистолий с органическим поражением сердца и снижением сократительной функции сопряжено с увеличением риска внезапной сердечной смерти.

По Biggery различают желудочковые экстрасистолы трех градаций:

• доброкачественные желудочковые экстрасистолы, возникающие у лиц без органического поражения сердца;
• потенциально злокачественные желудочковые экстрасистолы, возникающие с частотой >10/мин. на фоне органического поражения сердца со снижением сократительной функции;
• злокачественные – при снижении ФВ менее 40%.

К угрожающим желудочковым экстрасистолам относят экстрасистолы частые, политопные, полиморфные, парные, ранние, они могут быть предшественниками пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции и трепетания желудочков. Настораживающими должны являться также такие признаки, как связь желудочковой экстрасистолии с кардиальной патологией в анамнезе, учащение ЖЭ при физической нагрузке, пробежки желудочковой тахикардии.

При выявлении экстрасистол всегда необходимо решать вопрос о том, какого они происхождения – органического или функционального.

ЭКГ-признаки органического происхождения суправентрикулярных экстрасистол:

1. Возникают на фоне тахикардии.
2. Частые, политопные, полиморфные.
3. Органические желудочковые экстрасистолы:
4. Возникают чаще из ЛЖ (или бивентрикулярные).
5. Полиморфные.
6. Сверхранние и ранние.
7. Парные.
8. Групповые.

Для разграничения  функциональных и органических экстрасистол используются ЭКГ-тесты – пробы с атропином, обзиданом, проба с физической нагрузкой, ортостазом. Устранение экстрасистол в положении стоя, при физической нагрузке, после введения атропина свидетельствует о функциональном, вагусном ее происхождении. Исчезновение экстрасистол при использовании обзидановой пробы – свидетельство ее функционального, симпатикотонического происхождения.

Холтеровский мониторинг экстрасистолий позволяет:

1. Определить циркадность ритма экстрасистолий (дневной, ночной, смешанный).
2. Выявить возможность возникновения жизнеугрожающих аритмий.
3. Провести дифференциальный диагноз с другими нарушениями ритма и проводимости (парасистолия, WPW, транзиторный).
4. Выявить сопутствующие нарушения ритма и проводимости.
5. Выявить электрофизиологические особенности экстрасистолий.
6. Оценить функциональные пробы.
7. Оценить эффективность лечения экстрасистолий.
8. Повысить эффективность лечения за счет установления пика экстрасистолий и назначения препаратов с учетом этого феномена.