Экстракорпоральная гемокоррекция при перитоните

 

Доступным способом можно считать лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который характеризует реакцию системы крови и может быть использован в качестве косвенного признака состояния иммунокомпетентной системы и ее реактивности.

Удовлетворительная функция: ЛИИ от 0,5 до 2,0 усл. ЕД.

Компенсированная недостаточность: ЛИИ от 2,1 до 7,0 усл. ЕД.

Декомпенсированная недостаточность: ЛИИ от 7,1 до 12,0 усл. ЕЛ.

Несостоятельность иммунокомпетентной системы устанавливается при значениях ЛИИ более 12,1 усл. ЕД или менее 0.5 усл. ЕД, наличии бактериемии или септикопиемии.

 

Условно можно выделить 5 классов эндотоксинов:

• вещества нормального метаболизма в нефизиологических концентрациях (мочевина, лактат, глюкоза, креатинин, билирубин и др.);
• продукты нарушенного метаболизма (альдегиды, кетоны, кислоты);
• иммунологически чужеродные вещества (глико- и липопротеиды, фосфолипиды);
• ферменты;
• медиаторы воспаления, в том числе цитокины, биогенные амины, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, молекулы адгезии, продукты деградации белков и другие.

 

Классификация токсинов по размерам.

I группа – низкомолекулярные  токсины, размер до 500 Дальтон.

II группа – среднемолекулярные  токсины, размер от 500 до 5000 Дальтон.

III группа – крупномолекулярные токсины, с размером молекул свыше десяти тысяч Дальтон.

IV группа – сверхмолекулярные  токсины, с размером молекул в  миллионы Дальтон.

К I группе относятся – вода, ионы калия, натрия, магния, креатинин, мочевина и др.; II-ю группу составляют большинство биологически активных веществ, таких как гормоны, серотонин, витамин В12, продукты деградации фибриногена и др.; III группа представлена белками, липопротеидами и др.; к IV группе относятся макроглобулины: иммунные комплексы, криоглобулин и др.

Универсальными маркерами эндогенной интоксикации считают среднемолекулярные олигопептиды (СМ) — вещества массой от 500 до 5000 дальтон. По своей природе СМ относятся к белковым токсинам с высоким содержанием дикарбоновых и низким — ароматических кислот. Особенностью токсического действия средних молекул является то, что они обладают прямым мембранотоксическим действием и инициируют проявление пептидов, по структуре близких к биорегуляторам. Среди них выделяют «гепатоцеребральные», «уремические», «ишемические», «ожоговые» СМ. В 80% случаев СМ — это белки и продукты их нарушенного метаболизма, в том числе продукты гидролиза фибриногена, глобулинов, катаболизма гликопротеидов, олигосахара, нуклеотиды, а также гормоны и их фрагменты (АКТГ, ангиотензин, эндорфины, энкефалины). В состав СМ входит ряд биологически активных веществ, таких как паратгормон, нейротоксины Х, ингибиторы фагоцитоза, гемопоэза, хрупкости мембран эритроцитов; утилизации глюкозы и транспорта аминокислот; факторы разобщения дыхания и фосфорилирования. Этим определяется токсичность средних молекул в результате нарушения эритропоэза, снижения розеткообразования и ингибирования дыхания митохондрий; нарушения синтеза ДНК в гепатоцитах и лимфоцитах; нарушения синтеза и утилизации глюкозы, активности ферментов, выведения креатинина. Нейро- и психотоксические эффекты СМ связаны с образованием ложных нейромедиаторов (в контроле концентрация СМ составляет 0,15–0,24 условных единиц).

 

Методы лечения

Хирургические

• Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита;
• Интра- и послеоперационная санация брюшной полости
• Декомпрессия тонкой кишки

Общие

• Массивная антибиотикотерапия направленного действия
• Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза
• Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ.

К эфферентным методам терапии (ЭМТ) относят операции направленного изменения клеточного, белкового, электролитного, газового состава крови путем ее обработки вне организма человека. Эффективность (непосредственная и опосредованная) эфферентных методов терапии складывается из суммы специфических, неспецифических и дополнительных воздействий таких вмешательств.

Среди специфических эффектов выделяют следующие основные виды воздействия:

• детоксикация,
• реологическая коррекция и иммунокоррекция,
• повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам.

 

Неспецифические эффекты обусловлены своеобразным стрессом в момент создания третьего круга кровообращения и кровопускания, а также, контактом крови с поверхностями магистралей и функциональных модулей (мембрана, сорбент, пластиковые контейнеры и др.) и проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением клеток крови, активацией нейрогуморальной, эндокринной и иммунной систем.

Дополнительные эффекты связаны с применением медикаментозной терапии, которая может быть обязательной или специальной. Так, например, гемодилюция и стабилизация крови, являясь условием для выполнения ЭМТ, сами по себе оказывают положительный эффект и усиливают специфический эффект метода.

 

В соответствии с особенностями моделирования физиологических процессов, технологическими особенностями, селективностью выведения субстанций, возможностями специфического эффекта определяется основная направленность используемых методов эфферентной терапии (таб. 1).

 

Вид операции	Детоксикация	Реокоррекция	Иммунокоррекция
Гемодиализ	+++	+	-
Гемосорбция	++	+	+
Плазмаферез	+++	+++	+++
Плазмасорбция	++	+	+
Ультрафильтрация	+	-	-
Гемофильтрация	++	+	+
Гемоксигенация	+	+	-
Фотомодификация крови	+	+	+

 

Классификация методов экстракорпоральной гемокоррекции. Основные эффекты операций экстракорпоральной гемокоррекции.

 

В основе современных методов ЭКГ лежат шесть различных технологий, основанных на том, что жидкие среды организма являются одновременно суспензиями, эмульсиями и полиионными растворами.

Лечебное воздействие методов ЭКГ реализуется их направленным воздействием на количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного и газового состава крови (плазмы, лимфы, ликвора) в экстракорпоральном перфузионном контуре кровообращения (либо, непосредственно в сосудистом русле).

Воздействуя на те или иные звенья патологического процесса, происходящего в организме пациента, методы ЭКГ могут радикально изменить ход течения заболевания. Поскольку это воздействие стремится к направленной селективности, необходимо уметь избирательно выделять ведущие компоненты патогенетической цепи конкретного заболевания из жидких сред организма.

 

Технологические принципы операций ЭКГ:

• центрифужная (сепарационная) технология. Под воздействием центробежной силы создаваемой центрифугой, форменные элементы крови разделяются в соответствии со своей массой. На периферии делительной камеры располагаются эритроциты, затем мононуклеары (лимфоциты, моноциты), полинуклеары (нейтрофилы), тромбоциты и в центре делительной камеры – чистая плазма. Эта технология позволяет выделить из циркулирующей крови плазму, вышеперечисленные форменные элементы и периферическую стволовую клетку и лежит в основе различных способов плазма- и цитафереза;
• сорбционная технология. В ее основе лежит процесс поглощения веществ из биологических жидкостей путем образования связей с активными центрами на поверхности сорбента. Специфические и не специфические механизмы (адсорбция, абсорбция, хемосорбция, ионообмен и комплексообразование) обуславливают относительно селективное удаление различных субстанций из циркулирующей крови (плазмы, лимфы, ликвора). В качестве сорбентов в настоящее время используются активированные угли различного происхождения, ионообменные смолы, а также  селективные (иммунные, аффинные и рецепторные) сорбенты;
• мембранная технология. Ведущую роль в реализации этой технологии играют процессы диффузии, фильтрации, конвекции и осмоса. Изменение характеристик мембраны и ее площади, размера и количества пор позволяет осуществлять процесс переноса белков, электролитов и газов;
• преципитационные методы. Эта группа методов дополняет некоторые виды операций ЭКГ, повышая их селективность. За счет изменения температуры, рН или введения определенных активаторов создается возможность осаждать некоторые компоненты плазмы крови (белки, факторы свертывания, циркулирующие иммунные комплексы, некоторые кислоты);
• электромагнитная технология. При использовании этой технологии с помощью различных видов излучения, применяющегося как экстракорпорально, так и внутрисосудисто, изменяются свойства мембран форменных элементов крови и трансформируются белковые структуры. Все это способствует выделению биологически активных веществ и активации неспецифических иммунных реакций, хотя трудно предполагать степень выраженности и направленность этих реакций.
• электрохимическая технология. Данный вид ЭКГ основан на окислении различных веществ окислителем, вводящимся в сосудистое русло пациента, и призван имитировать фагоцитарную функцию макрофагов и метаболическую функцию цитохрома Р450 гепатоцитов. Однако такое окисление не является управляемым и прогнозируемым.

 

 

Технологические принципы основных операций экстракорпоральной гемокоррекции

(по К.Я Гуревичу с  изменениями).

Технологический принцип обработки крови (лимфы, ликвора).	Виды операций экстракорпоральной гемокоррекции.
Центрифужный	Плазмаферез (дискретный, прерывисто-поточный, непрерывно-поточный) Цитаферез (эритроцитаферез, лейкоцитаферез, тромбоцитаферез)
Сорбционный	Гемосорбция Плазмосорбция (не селективная, селективная) Лимфосорбция Ликворосорбция
Мембранный	Гемодиализ Гемофильтрация Гемодиафильтрация Перитонеальный диализ Плазмофильтрация Гемооксигенация
Преципитационный	Криоплазмаферез Гепариновая преципитация плазмы
Электромагнитный	Облучение крови (ультрафиолетовое, лазерное, магнитное, рентгеновское)
Электрохимический	Внутрисосудистое ведение гипохлорита натрия

 

В зависимости от длительности и особенностей проведения все операции ЭКГ можно разделить на прерывистые и продолжительные. Прерывистые операции обычно длятся от нескольких минут до 6 ч., продолжительные – от 6 ч. до нескольких суток. Продолжительные операции обычно проводятся пациентам, находящимся в критическом состоянии, находящимся в отделении реанимации или интенсивной  терапии. Достоинством таких операций является медленная постепенная непрерывная коррекция метаболических расстройств, недостатками – длительная искусственная гемофилия и риск инфекционных осложнений.

С практической точки зрения все методы ЭКГ можно рассматривать как основные, которые приводят к решению конкретной клинической задачи и дополнительные, используемые для повышения селективности или эффективности основной операции. К основным операциям ЭКГ относят – гемодиализ, гемодафильтрацию, гемофильтрацию, гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез и цитаферез; к дополнительным - плазмосорбцию, гемооксигенацию, электромагнитные, электрохимические и преципитационные методы. Это разделение в значительной мере условно, т. к. ряд основных операций может использоваться в сочетании для потенцирования лечебных эффектов, в то же время некоторые дополнительные операции часто используются для решения самостоятельных клинический задач.

Основные корригирующие эффекты операций ЭКГ можно условно разделить на детоксикационный, реокорригирующий и иммунокорригирующий. В той или иной мере все эти эффекты наблюдаются при всех операций ЭКГ, но некоторые из них будут определять специфическую направленность различных видов операций.

Детальное изучение результатов применения различных методов сочетания озонотерапии с методами эфферентной терапии в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза, и динамики изменения степени токсичности плазмы в зависимости от методов лечения больных с перитонитами позволило нам разработать следующие алгоритмы лечения. Выбор метода и оптимальное сочетание вида экстракорпоральной детоксикации с озонотерапией был следующим:

- при перитонитах с эндотоксикозом легкой степени комплексное лечение включает сочетание озонотерапии с АУФОК. В этой фазе течения перитонита при наличии массивного деструктивного процесса механизмов регуляции и самозащиты организма, носящий обратимый характер - сочетание озонотерапии с методами квантовой терапии (АУФОК) является оптимальным вариантом, так как оно угнетает активацию ПОЛ крови, оказывает достоверное детоксикационное действие в отношении агрессивных продуктов ПОЛ (ДК и МДА).

- при перитонитах с  эндотоксикозом средней степени тяжести комплексное лечение включает сочетание озонотерапии с гемосорбцией и плазмаферезом. Применение этих методов детоксикации основывается на неконтролируемом процессе образования метаболических эндотоксинов, приводящих к нарушениям функции органов, участвующих в элиминации их из организма (легкие, почки, кишечник, печень). Активное выведение их организма на фоне проводимых других лечебных мероприятий ускоряет процесс детоксикации организма и снижение токсичности плазмы крови больных, резко снижает осложнения.

- при перитонитах с  эндотоксикозом тяжелой степени  тяжести разработка программы  лечения - самая сложная задача. Общеизвестно: в этой фазе развития перитонита  отмечаются глубокие изменения  во всех звеньях метаболизма  на тканевом уровне жизненно важных органов, срыв механизмов саморегуляции и самозащиты организма, отмечается глубокая гипоксия на тканевом уровне, развивается синдром полиорганной недостаточности. Комплексное лечение, включающее сочетание различных методов ЭГК, позволяет воздействовать одновременно с лечебным эффектом на все эти звенья патогенеза эндотоксикоза тяжелой степени.

 

ПЛАЗМАФЕРЕЗ.

Плазмаферез (от греч. “apheresis” - удаление). Метод удаления из организма крупномолекулярных токсинов (веществ, связанных с белками). Разновидностью плазмафереза является плазмообмен, при этом замещается более 90% объема циркулирующей плазмы (ОЦП).